Фоликуларна киста на яйчника

Фоликулярната киста на яйчника (cysta ovarii follicularis) е вид функционално образувание в яйчниковата тъкан. Кистата се образува от folliculus ovaricus - фоликул, който не е имал време да се разкъса или спука.

Фоликуларната киста се счита за доброкачествено новообразувание с размер от 2,5 до 8-10 сантиметра, състоящо се от еднокамерна кухина, съдържаща богата на естроген течност. Най-често този вид киста се развива при млади жени в репродуктивна възраст, но се диагностицира и в пубертета и менопаузата. Честотата на диагностицираните фоликуларни кисти сред всички други кистозни новообразувания на яйчниците е 80%.

Фоликуларните кисти са способни, при определени условия, да се разрешат сами и не могат да станат злокачествени, т.е. да се трансформират в злокачествени образувания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини за фоликуларна киста на яйчника

Първото описание на патологичното състояние на яйчниците датира от 1827 г., когато кистата е определена като нелечимо „хидроцеле“ при жени над 40 години, които нямат деца. Оттогава започва по-внимателно проучване на патогенетичните свойства на кистозните образувания, но лекарите все още не са разработили нито една версия.

В началото на миналия век причините за фоликуларни кисти и други функционални кистозни неоплазми бяха разделени на две категории:

1. Нарушаване на хормоналната система.
2. Възпалителен процес с инфекциозен характер в придатъците.

През 1972 г. в научното обращение се появява терминът апоптоза (самопрограмиране на клетъчната смърт) и много учени се втурват да изучават връзката между апоптозата, стероидогенезата и функцията на яйчниците. Така се появява друга версия за етиологията на фоликуларните кисти, базирана на хормонално-генетичния фактор.

В момента, при разработването на терапевтична и превантивна стратегия, лекарите се опитват да вземат предвид и трите теории, обобщавайки най-изследваните причини за фоликуларни кисти:

• Хормонален дисбаланс, свързан с естествените възрастови периоди – пубертет, менопауза.
• Патологични нарушения на невроендокринната регулация, които провокират хиперестрогенизъм.
• Възпалителни заболявания на придатъците.
• Възпаление на фалопиевите тръби, придружено от оофорит (възпаление на яйчниците) - салпингоофорит.
• Дисфункция на яйчниците, свързана с аборт.
• ППБ са полово предавани болести.
• Дългосрочно лечение на безплодие, хиперстимулация на овулацията.
• Психоемоционален стрес.

[ 8 ], [ 9 ]

Как се образува фоликулярна киста?

Нормалният месечен цикъл, необременен от хормонално лечение или други провокиращи фактори, включва производството на фоликули. Най-активният от тях е основата за зреенето на яйцеклетката, която се освобождава в резултат на разкъсването на фоликула. Ооцитът (яйцеклетката) навлиза в матката през фалопиевите тръби и на мястото на разкъсания фоликул се образува временна ендокринна жлеза - жълтото тяло (лутеалното тяло). Лутеалното образувание произвежда прогестерон до началото на менструацията или до образуването на плацентата в случай на зачеване. Ако доминантният фоликул не се разкъса, ооцитът остава вътре, фоликуларната течност не изтича и се образува киста.

Фоликулярна киста на яйчника и бременност

Фоликуларната киста при бременна жена е очевидно гинекологично явление или диагностична грешка. Всъщност кистозните образувания не са рядкост по време на бременност, но като правило не представляват сериозна заплаха. Това се дължи на факта, че бременната жена, или по-скоро нейното тяло, се нуждае от много повече прогестерон, отколкото преди, тъй като той участва във формирането на плацентарното „място на бебето“, а също така поддържа самата бременност. Поради интензивното производство на прогестерон, жълтото тяло функционира не 10-14 дни, а около 3 месеца, т.е. през целия първи триместър. Именно жълтото тяло може да се трансформира в киста, която впоследствие се разрешава сама.

По този начин, въз основа на логиката и физиологичната последователност на образуването на жълтото тяло на мястото на спукан фоликул, фоликулярната киста на яйчника и бременността не могат да „съществуват едновременно“ по принцип. Освен това, бременната жена има повишено производство на пролактин, което спира развитието на нови фоликули, за да предотврати образуването на нова бременност на фона на вече завършено зачеване.

Киста по време на бременност, определена като фоликуларна, е по-скоро диагностична грешка, която трябва да бъде коригирана и да се изключи наличието на потенциално опасни истински тумори.

[ 10 ], [ 11 ]

Симптоми на фоликуларна киста на яйчниците

Симптомите на фоликуларната киста зависят от нейната хормонална активност, както и от възможни съпътстващи патологии на тазовите органи - ендометриоза, салпингит, фиброми, аднексит и други.

Хормонално активна фоликуларна киста, която интензивно произвежда естроген, може да се прояви под формата на обилно кървене по време на менструация, ранен пубертет при момичетата и болка в долната част на корема.

Неактивните кисти се развиват асимптоматично и могат да се разрешат сами, без да оставят следи, така че жената дори не подозира за тяхното наличие.

Освен това, клиничната картина на фоликуларните образувания зависи от размера на кистите. Малките фоликуларни кисти не се проявяват клинично и се диагностицират на случаен принцип по време на медицински преглед. Големите кисти са по-изразени и имат изразени симптоми.

Симптомите на фоликулярна киста на яйчника включват:

• Периодично усещане за подуване в долната част на корема.
• Тежест в областта на слабините, на мястото на кистата (вдясно или вляво).
• Болка встрани, долната част на корема по време на дълги разходки, бягане, интензивна физическа активност, често по време на полов акт.
• Болезнени усещания през втората половина на месечния цикъл (15-16 дни).
• Понижаване на телесната температура през втората половина на месечния цикъл (до 36,0).
• Маточно кървене между менструациите.

Фоликуларната киста не е толкова безопасна, колкото може да изглежда на пръв поглед; тя е изпълнена с различни усложнения, като например усукване на педикула или разкъсване на кистата.

Симптоми на фоликуларна киста с усукване на дръжката:

• Силна, остра болка в долната част на корема, от дясната или лявата страна на мястото на кистата.
• Слабост, замаяност.
• Гадене, дори до степен на повръщане.
• Обилна студена пот, спадане на кръвното налягане.
• Тахикардия.
• Цианоза, синкаво оцветяване на кожата.

Разкъсана киста, признаци:

• Телесната температура остава непроменена.
• Гадене и повръщане.
• Състояние на припадък.
• Пронизваща болка в областта, където се намира кистата.

Разкъсването на капсулата на кистата може да бъде придружено от вътрешно кървене:

• Остра болка, която отшумява и причинява състояние на шок.
• Тахикардия.
• Спад на кръвното налягане и пулса.
• Слабост, сънливост.
• Бледа кожа, цианоза.
• Припадък.

Острите състояния изискват спешна медицинска помощ, тъй като усукването на дръжката и разкъсването на капсулата могат да доведат до перитонит.

Фоликулярна киста на десния яйчник

Въпросът за функционалната латерална асиметрия на яйчниците остава предмет на дебат; няма надеждни данни, които да потвърдят, че десният яйчник е по-податлив на патологични или доброкачествени неоплазми.

Фоликуларната киста на десния яйчник, според статистиката, се развива толкова често, колкото и кистата на левия яйчник. Има някои данни, според които десният яйчник като цяло е по-активен и по-често образува доминантни фоликули. Това може да се дължи на по-интензивното му кръвоснабдяване поради директната връзка на артерията и главната аорта. Левият яйчник получава храна от байпасната бъбречна артерия. Съществува и мнение, че анатомично десният яйчник е малко по-голям от левия по размер, но тази информация не е клинично или статистически потвърдена.

Наистина, апоплексията отдясно се среща два до три пъти по-често и това се дължи на естествена причина - интензивно кръвоснабдяване и близост до аортата, но иначе фоликуларната киста се образува със същата честота и по същите патогенетични принципи, както образуванията в левия яйчник.

Трябва да се отбележи, че особеността на фоликуларната киста на десния яйчник е, че симптомите са подобни на клиничната картина на апендицит. Болката в дясната страна, типичната картина на "остър корем", може да обърка диагнозата, но като правило диференциацията на нозологиите се случва бързо.

Кистата не е нарушение на общата овулаторна функция, освен ако капсулата ѝ не се разкъса или дръжката се усука. Информацията, че жените често „забременяват“ с десния яйчник, че процентът на кистозни тумори в него е по-висок, не е нищо повече от мит.

Фоликуларна киста на левия яйчник

Фоликуларната киста на левия яйчник се различава малко от десностранната киста. Тя се образува в резултат на неразрешена потенциална овулация и растеж на активен неруптуриран фоликул. Симптоматично, левостранната формация се проявява на мястото на локализация на кистата под формата на преходна болка в долната част на корема, междуменструално кървене. По-сериозно усложнение може да бъде разкъсване на капсулата или усукване на педикула, когато болката става остра, пронизваща, развива се типична клинична картина на "остър корем", което изисква незабавна спешна медицинска помощ, хирургическа интервенция.

Фоликулярна киста на левия яйчник, ненадвишаваща 5 сантиметра, може да се развие асимптоматично и също така да се разреши незабелязано. Такива кисти се диагностицират по време на профилактични прегледи или по време на преглед за други патологии, които не са свързани с кистозни образувания. Често кистите не изискват специфична терапия; лечението се ограничава до систематично наблюдение и контрол на размера на кистата в продължение на 2-3 месеца.

[ 12 ]

Руптура на фоликулярна киста на яйчника

Руптурата на кистата е съпроводена с два вида сериозни усложнения:

1. Изхвърляне на съдържанието на кистата в коремната кухина.
2. Кръвоизлив директно в яйчника и неговото разкъсване е апоплексия.

Руптурата на фоликулярна киста се случва спонтанно, най-често в средата на месечния цикъл по време на овулация. Кистозният фоликул се увеличава по размер паралелно с друг, нормален активен фоликул, който изпълнява функцията на образуване на ооцити.

Причината за разкъсването може да са възпалителни процеси в коремната кухина, в самия яйчник, хормонални нарушения, промени в нивото на съсирване на кръвта. Освен това, провокиращ фактор, водещ до разкъсване, може да бъде прекомерната физическа активност, спортът и половият акт.

Признаци на спукана фоликуларна киста:

• Остра, пронизваща болка отстрани, в долната част на корема, в областта, където се намира кистата.
• Напрегнат стомах.
• Студена пот.
• Болката бързо става дифузна и се разпространява.
• Гадене, повръщане.
• Спад на кръвното налягане и пулса.
• Възможна е припадък.

За да диагностицират усложненията на фоликуларните кисти, лекарите използват стандартни, доказани методи:

• Ултразвук на коремната кухина и тазовите органи.
• Пункция за установяване на евентуално кървене и вземане на кръв за анализ.
• Лапароскопия.
• Руптурата на фоликулярна киста се лекува спешно и само хирургично.

Първото нещо, което правят в болнична обстановка, е да спрат кървенето, след което да отстранят кистата в рамките на здравите тъкани. Като правило, самият яйчник не се оперира, резекция или отстраняване е възможно само в крайни случаи.

Опасностите от руптура на кистата:

• Анемия поради загуба на кръв.
• Рядко - сраствания и безплодие. Съвременният метод на лапароскопия практически изключва срастванията.
• Гноен перитонит.

Трябва да се отбележи, че навременната медицинска помощ и операцията са буквално жизненоважни, тъй като хеморагичната форма на апоплексия на яйчниците може да бъде фатална (загуба на кръв над 50%).

Диагностика на фоликуларна киста на яйчника

Малките фоликуларни кисти често се откриват случайно по време на рутинни или спонтанни гинекологични прегледи. Малките кисти, под 5 сантиметра, се развиват асимптоматично, което усложнява и понякога прави невъзможна навременната диагностика. По-често жените с фоликуларни неоплазми се подлагат на спешен преглед поради вече образували се усложнения - усукване на стъблото на кистата, разкъсване на капсулата.

Стандартните мерки, които се използват за диагностициране на фоликуларна киста, са следните:

• Събиране на анамнеза.
• Гинекологичен преглед, палпация (с две ръце).
• Ултразвуково изследване.
• Доплерография.
• Диагностична спешна лапароскопия.
• ОАК – пълна кръвна картина.
• Анализ на урината.
• Кръвен тест за хормони (прогестерон, естроген, FSH, LH).
• Кръвен тест за туморни маркери.

[ 13 ]

Фоликулярна киста на яйчника на ултразвук

Един от най-показателните и информативни методи за определяне на размера, състоянието на кистата и околните тазови органи е ултразвукът. Киста на жълтото тяло, параовариална киста, фоликуларна киста на яйчника - ултразвукът може да открие почти всички кистозни образувания.

Ултразвуковата ехография се предписва след 5-7 години от месечния цикъл, като правило, за да се оцени функцията на яйчниците, фоликуларните му свойства. Ултразвукът се извършва няколко пъти, за да се види картината в динамика - поне три пъти месечно.

Обикновено яйчниците по отношение на размер, структура и зреещи фоликули трябва да имат следните параметри (средно):

• Ширина - до 25 мм.
• Дебелина – 12-15 мм.
• Дължина – 28-30 мм.
• Фоликули – от 1-30 мм.

Фоликуларната киста на ултразвук изглежда като еднокамерно образувание с размер над 25-30 милиметра, определя се като функционална. Размерът на неруптуриран кистичен фоликул може да достигне гигантски размери - до десет сантиметра в диаметър, те имат различни цветове и структури, стените са гладки, доста тънки. Колкото по-голям е размерът на кистата, толкова по-тънка е стената на капсулата. Ултразвукът показва ясен, характерен за кистите, ефект на усилване на дорзалното отражение на ултразвука зад кистозното образувание.

Трябва да се отбележи, че ултразвуковият диагностичен метод не е единственият, тъй като той определя размера, структурата, но не предоставя информация за етиологичните фактори. Следователно, ултразвукът трябва да се предписва многократно, за да се следи динамиката на развитието на кистата.

[ 14 ], [ 15 ]

Фоликулярна киста на яйчника, двукамерна

Като правило, фоликуларната киста в 95% от случаите се диагностицира като еднокамерна кухина; двукамерните образувания от фоликули са голяма рядкост, чиито действителни причини не са напълно проучени.

Ретенционни или функционални кисти, вид неоплазма, считана за най-"безобидна" и доброкачествена. Такава киста има една камера (кухина), изпълнена със секреторна течност. Стените на капсулата на кистата са изключително тънки, въпреки че се състоят от многослоен епител, това се дължи на естественото предназначение на фоликула и неговата потенциална задача - разкъсване и освобождаване на яйцеклетката.

Ако неруптуриран фоликул нарасне до анормални размери, стената на капсулата бързо става по-тънка и се държи на място само от външната съединителна тъкан. Предполага се, че евентуалната близост до кисти от друг тип, бързият растеж и сливането на съседни капсулни стени на две кисти могат да образуват такова рядко явление като двукамерна фоликуларна киста.

Освен това, факторът, провокиращ анормалната структура на ретенционната киста, може да бъде възпалителен процес в придатъците, матката или хиперстимулация като метод за лечение на безплодие. Синдромните явления на хиперстимулация се наблюдават най-често при жени, страдащи от персистиращо безплодие, които се стремят да заченат. Такива пациенти, като правило, са астенични по телосложение и вече имат анамнеза за поликистозни яйчници.

Също така, резултатът от изследването и диагнозата - двукамерна фоликуларна киста може да е грешка на специалиста по ултразвук; най-вероятно има различен, по-точен и правилен отговор - комбинация от ретенционни, функционални и истински кисти, които на ултразвук могат да изглеждат като еднокамерно образувание.

Фоликулярна киста на яйчника 3 см

Малката ретенционна киста, а малката фоликуларна киста на яйчника (3 см) принадлежи към този тип, има способността да се разреши сама. Ако на жената бъде диагностицирана фоликуларна формация до 5-6 сантиметра, като правило лекарят избира изчаквателна тактика, т.е. кистата не се лекува, а се наблюдава чрез преглед и редовен ултразвук. В рамките на 2-3 месечни цикъла малката фоликуларна киста (3 см) може да се разреши сама, без използването на хормонални средства и други видове терапия.

Липсата на клинични симптоми и оплаквания от страна на пациента прави възможно простото наблюдение на състоянието на кистата като единствен правилен метод на лечение.

Ако кистата персистира, т.е. остава повече от 3 месеца и не е склонна към саморазрешаване, започва лечение; рецидивиращите фоликуларни кисти, както малки, така и големи, също подлежат на терапия.

Жена, диагностицирана с малка функционална киста (3 см), трябва само да спазва тези правила:

• Ограничете физическата активност; не вдигайте тежки предмети (повече от 4-5 килограма).
• Не бива да прегрявате гърба, тазовата област или да вземате горещи вани.
• Активността на половия акт (честота или интензивност) трябва да бъде намалена.

В противен случай, както показва гинекологичната практика, малката фоликуларна киста се разрешава сама, без никакво лечение. Единственият начин да се предпазите от евентуални усложнения, които дори малка трисантиметрова киста може да причини, е редовен гинекологичен преглед и спазване на препоръките на лекаря.

[ 16 ]

Лечение на фоликуларна киста на яйчника

Изборът на тактика на лечение на функционални кисти зависи от параметрите на неоплазмата, динамиката на растеж (уголемяване, персистиране, рецидив) и възрастта на пациента.

Като правило, лечението на фоликуларните кисти на яйчниците не е трудно. Такива кисти се диагностицират предимно при млади жени в детеродна възраст, което определя както стратегията на лечение, така и възможната му прогноза.

Най-често срещаната тактика е изчакващо лечение в рамките на 3-месечни цикли, при условие че кистата е с малък размер – до 5 сантиметра, развива се асимптоматично и не причинява функционални нарушения.

Също така, като терапия за ретенционна киста, лекарят може да предпише хормонални лекарства, най-често перорални контрацептиви, които потискат активността на яйчниците за 2-3 месеца (по-рядко - шест месеца) и съответно образуването на нови фоликуларни кисти. Освен това, пероралните лекарства могат да намалят скоростта на растеж на кистозното образувание и да намалят размера му, до пълна резорбция. По този начин се нормализира менструалният цикъл като цяло, свежда се до минимум рискът от злокачествено заболяване на яйчниците, което е възможно поради съпътстващи патологии (възпаление) и неоплазми. Този вариант на лечение често се използва, ако жената е под 40-45 години.

Пациентите в климактеричния период, при условие че фоликуларната киста не надвишава 5 сантиметра и анализът за CA125 (туморни маркери) е нормален, също подлежат на наблюдение, т.е. кистата не се подлага нито на медикаментозно, нито на хирургично лечение. Единственото необходимо нещо е динамично наблюдение с помощта на ултразвук. Възможно е да се предпише стимулираща терапия с помощта на перорални контрацептиви за ускоряване на обратното развитие на процеса, физиотерапевтични процедури - електрофореза, ултрафонофореза, витаминотерапия.

Хирургичното лечение на фоликуларни кисти на яйчниците се извършва само при специфични показания, като например:

• Персистираща форма на киста.
• Бърз растеж на кистата, прогресия на процеса.
• Диаметърът на кистата е повече от 7-8 сантиметра.
• Големи (гигантски) кисти – 15 сантиметра, които се отстраняват, за да се предотврати усукване на дръжката или разкъсване на капсулата.
• Спешни случаи, усложнения – руптура на капсулата на кистата, апоплексия на яйчника, клинична картина на „остър корем“.

Използваният хирургичен метод е съвременен метод, наричан „златен стандарт“ в хирургията - лапароскопия, когато кистата се енуклеира, стените ѝ се зашиват и е възможна резекция на яйчника. Овариектомията (пълно отстраняване на яйчника) при жени в детеродна възраст е показана само в крайни случаи, когато животът на пациентката е застрашен, показана е и при жени над 45-годишна възраст за намаляване на потенциалния риск от рак на яйчниците.

Как да се лекува фоликуларна киста на яйчника?

Въпросът как да се лекува фоликуларна киста на яйчника трябва да бъде отговорен от лекуващия гинеколог, тъй като всеки организъм е индивидуален и съответно състоянието на кистата и нейните характеристики могат да имат специфични свойства.

Стандартните възможности за лечение на фоликуларни кисти обаче могат да включват:

• Динамично наблюдение на развитието на кистата, нейния растеж или персистиране. Показани са ултразвуково и гинекологично изследване, т.е. изчакваща тактика в продължение на 3 месеца или докато кистата се разреши сама.
• Нормализиране на хормоналния баланс с помощта на перорални контрацептиви и други лекарства, адекватни на състоянието и възрастта на пациента.
• Предписване на хомеопатични и витаминни препарати, които укрепват имунната система и общото здравословно състояние на жената.
• Нормализиране на телесното тегло при наднормено тегло.
• Лечение на съпътстващи възпалителни заболявания и разстройства, това е особено важно по отношение на ендокринната система и органите на храносмилателния тракт.
• Предписване на физиотерапевтични процедури, евентуално билкови препарати. Тези методи не влияят върху размера и структурата на кистата, но имат общоукрепващ ефект и създават възможност за саморезорбция на кистозното образувание.

Хирургичното лечение е показано в случаите, когато кистата значително се увеличава в диаметър, нарушава функционирането на близките органи и съществува риск от разкъсване на капсулата на кистата, усукване на педикула, тъканна некроза, апоплексия на самия яйчник. Оперират се кисти, надвишаващи 5-6 сантиметра в диаметър, както и възпалени образувания, склонни към нагнояване. Операцията се извършва с щадящ метод - лапароскопия, в изключителни, сложни ситуации е показана лапаротомия.

Как да се лекува фоликулярна киста на яйчника трябва да се реши от лекар след провеждане на комплекс от диагностични мерки. Ако на жената е поставена диагноза киста, дори малка, препоръките на лекуващия гинеколог трябва да станат причина за стриктното им спазване. Самолечението, лечението с така наречените народни методи е неприемливо, тъй като може да доведе до сериозни усложнения и персистиращо безплодие.

Дуфастон за фоликуларна киста на яйчника

Най-често причините за образуване на фоликулярна функционална киста са промени в хормоналната система и възпалителни процеси в придатъците, матката, както поотделно, така и в комбинация помежду си. Първичната фоликулярна киста, образувана като единичен случай в резултат на хормонален дисбаланс, може да се разреши сама. Хиперестрогенизмът на фона на недостатъчно производство на прогестерон обаче създава условия за интензивен растеж на кистата или нейното рецидивиране. Освен това, при такъв дисбаланс съществува риск от усукване на стъблото на кистата, разкъсване на капсулата ѝ, нарушаване на нормалния менструален цикъл, хиперплазия, пролиферация на маточната лигавица, ендометриоза. Дългосрочното, надвишаващо 2-3 месеца, преобладаване на естрогени е причина за предписване на специфични лекарства, които балансират хормоналния баланс - гестагени.

Дуфастон е лекарство, което е ефективен аналог на прогестерона, т.е. приемайки го, жената активира производството на липсващия хормон, подпомага работата на жълтото (лутеалното) тяло. Дуфастон за фоликуларни кисти на яйчниците се счита за едно от най-ефективните средства, което, без да потиска процеса на овулация, е способно да прехвърли първата фаза на цикъла към секреторната, втората. Това действие води до нормализиране на синтеза на LH (лутеинизиращи хормони), колапс на мембраната на кистата, до намаляване на нейния размер. Именно тези свойства на Дуфастон допринасят за резорбцията на фоликуларната киста (други функционални образувания).

Лекарството Duphaston е перорален агент, който има благоприятен ефект върху състоянието на маточните стени, без да причинява странични ефекти, типични за синтетичните аналози на прогестините.

Основното показание за предписване на Duphaston е нарушение, промяна в хормоналния баланс, както и всяка дисфункция в менструалния цикъл. Лекарството може да се приема дори от бременни жени, но както всяко подобно лекарство, Duphaston за фоликуларна киста на яйчниците изисква медицинско наблюдение. Дидрогестеронът е основната активна съставка на лекарството, разработена сравнително наскоро, така че Duphaston принадлежи към лекарствата от ново поколение, не е директно производно на основния андроген - тестостерон и няма такива странични ефекти и усложнения като предишните андрогенни лекарства.

Методът на употреба на Duphaston, дозировката и режимът на приложение са прерогатив на лекаря, противопоказания за предписването на това лекарство са следните състояния и патологии:

• Подозрение за онкологичен процес с различна локализация, злокачествени новообразувания.
• Рядко - индивидуална непоносимост към основната активна съставка - дидрогестерон.
• Патологично състояние на черния дроб, хепатит, цироза.
• Лошо кръвосъсирване, хемофилия.

Трябва да се отбележи, че Дюфастон не може да се счита за панацея при лечението на фоликуларни и други видове кисти. Ако след 2-3 месеца лечение с лекарството кистата продължава да се увеличава, не се наблюдава положителна динамика, е възможен друг вариант за лечение, включително хирургическа намеса.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]