Отстраняване на кисти на яйчниците

Повечето прости кисти при жени в репродуктивна възраст са безвредни и се разрешават спонтанно. В тези случаи наблюдението и ултразвуковото насочване са по-важни от операцията. Има обаче ситуации, в които операцията е за предпочитане: персистиращи кисти, тежки симптоми (болка, натиск), риск от усукване, голям размер, признаци на ендометриом и съмнение за злокачествено заболяване въз основа на комбинация от ултразвукови признаци и маркери. Съвременните тактики започват не със скалпел, а с точна оценка на риска, за да се избегнат ненужни операции и да се пропуснат опасни. [1]

Предоперативната стратификация на риска се основава на стандартизирани модели. В първичната медицинска помощ и от специалисти по ултразвук се използват IOTA (Simple Rules), ADNEX моделът и O-RADS системата; във връзка с нивото на CA-125, те са ефективни при разграничаване на доброкачествени кисти от гранични и злокачествени лезии. Ако рискът е висок, жената се насочва към център с гинекологични онколози. [2]

В постменопаузата прагът за операция е по-нисък: често се наблюдават прости, асимптоматични, малки кисти, но всяка „сложна“ архитектура (септи, папиларни израстъци, солидни области) е за предпочитане за отстраняване с интраоперативна оценка на материала. За бременни жени и юноши се прилагат отделни, предпазливи алгоритми: при прости кисти често се избира наблюдение; при симптоми или съмнителни признаци се предпочита щадяща лапароскопия през втория триместър или тактики за запазване на органите при юноши. [3]

Целта на операцията при репродуктивни пациенти е запазването на яйчниковата тъкан. Следователно стандартът е лапароскопска цистектомия (енуклеация на капсулата на кистата), а не отстраняване на целия яйчник. Изключенията включват предполагаем рак, рецидивиращи тежки ендометриоми при жени, които не планират бременност, и значително паренхимно разрушаване. [4]

Таблица 1. „Наблюдение или действие?“ (насоки преди вземане на решение)

Ситуация	Какво обикновено правят?
Репродуктивна възраст, проста киста ≤5-6 см, без симптоми	Проследяване с ултразвук след 6-12 седмици
Постменопауза, проста киста ≤5 см, нормален CA-125, O-RADS 2	Мониторинг на RCOG
Всяка възраст, „сложна“ киста, O-RADS ≥4 или висок риск от ADNEX	Насочване към онкогинекологичен център, хирургия
Бременност, проста киста ≤5 см	Наблюдение; ако се появят симптоми, лапароскопия през втория триместър

Подготовка за операция: изследвания, визуализация, консултация

Предоперативният етап винаги започва с висококачествен ултразвук, използващ IOTA протоколи: специалистът описва ехоструктурата, стените, септите, папилите и кръвния поток, измерва размерите и генерира рискова категория (O-RADS) или ADNEX изчисление. Това не е „красива формалност“: рисковата категория определя мястото на операцията (обща гинекология или гинекологична онкология), обхвата на процедурата и готовността за евентуална разширена процедура. [5]

Лабораторните изследвания, които може да са подходящи, включват пълна кръвна картина, коагулационен профил, биохимичен профил, тест за бременност (ако е фертилно) и CA-125 при жени със съмнение за киста или в менопауза. При съмнение за ендометриоза, маркерите са второстепенни; диагнозата се поставя клинично и инструментално. Предоперативният анестезиологичен преглед и стратификацията на риска за кървене/тромбоза са задължителни. [6]

В случаи на сложна морфология и неясни ултразвукови находки е показано магнитно-резонансно изследване на таза, за да се определи съставът на кистата, наличието на мастни/кръвни компоненти и връзката ѝ със съседни структури. Подозрението за злокачествено заболяване е сигнал за подготовка на „онко-път“: операция там, където има възможност за интраоперативна консултация с патолог и разширен стадий, ако ракът се потвърди. [7]

Екипът обсъжда репродуктивни планове с пациентката: ако е желана бременност, се полагат усилия за запазване на яйчниковата тъкан и избягване на повторни агресивни резекции в случаи на ендометриом; ако фертилността е пълна, обхватът на възможностите е по-широк. Планът е документиран в информираното съгласие, а безопасността е гарантирана от Контролния списък за безопасна хирургия на СЗО (който намалява усложненията и смъртността). [8]

Таблица 2. Минимален предоперативен контролен списък

Блок	Какво да включите
Визуализация	Ултразвук съгласно IOTA/O-RADS; при съмнение, магнитно-резонансна томография
Лаборатория	Пълна кръвна картина, биохимия, коагулограма, тест за бременност; CA-125, както е показано
Рискове и съгласие	Обсъждане на фертилитета, евентуален обем (цистектомия/оофоректомия), съгласие
Безопасност	Контролен списък на СЗО; тромбопрофилактика, базирана на риска; план за управление на болката по ERAS

Кой метод да изберете: лапароскопия, лапаротомия, обхват на интервенцията

Златният стандарт за отстраняване на доброкачествени кисти е лапароскопията: по-малко болка, по-бързо възстановяване и по-нисък риск от сраствания и инфекции. За големи, сложни лезии, такива със сраствания или високо онкологично съмнение, решението се взема чрез консултация: често все пак се започва с лапароскопия, с готовност за промяна на подхода от съображения за безопасност. Планът винаги включва „План Б“. [9]

При репродуктивни пациенти предпочитаната процедура е цистектомия, която включва енуклеация на яйчниковата капсула, като същевременно се запазва яйчниковата кора. При зрял тератом или ендометриома цистектомията е за предпочитане пред дренажа, тъй като пункцията и коагулацията носят висок риск от рецидив. По време на менопаузата подозрителните кисти по-често се лекуват с едностранна (или двустранна, ако е показано) аднексектомия, за да се намали рискът от повторни интервенции. [10]

Ако рискът от злокачествено заболяване е висок според IOTA/ADNEX/O-RADS, операцията се извършва като „онкологична“ процедура: без разкъсване на капсулата, с внимателно извличане в сак, с възможност за интраоперативна морфологична оценка и разширяване на обема (стадиране според показанията). Такива случаи трябва да се оперират в специализиран център. [11]

Пациентките с ендометриоза се разглеждат отделно по отношение на облекчаването на болката/риска от рецидив спрямо запазването на яйчниковия резерв. Настоящите насоки на ESHRE дават приоритет на цистектомията пред дренажа/коагулацията, но подчертават, че повторните и обширни резекции намаляват яйчниковия резерв, така че подходът трябва да бъде персонализиран, като се вземат предвид плановете за бременност. [12]

Таблица 3. Сравнение на подходите (накратко)

Подход	Плюсове	Недостатъци	Където е уместно
Лапароскопска цистектомия	По-бързо възстановяване, по-малко сраствания, запазване на тъканите	Изисква опит; риск от разкъсване на капсулата	Доброкачествени кисти, ендометриоми
Лапароскопия с готовност за конверсия	Гъвкавост на тактиките	По-дълго време ни е нужен екип	Големи/сложни формации
Лапаротомия	Пространство, контрол в онкориск	Повече болка/забавяния, сраствания	Висок риск от рак, масивни кисти
Дренаж/коагулация	Минимално травматично	Висок риск от рецидив	Ограничени случаи, като например „мост“

Как работи операцията: стъпка по стъпка

След анестезия, чрез мини-пункции се поставят камера и инструменти. Първо, тазовите органи се оценяват, за да се изключи торзия и сраствания. За да се предотврати разпространението на съдържанието в перитонеума, кистата се мобилизира внимателно и, ако е възможно, се поставя в ендобаг. По време на цистектомия, капсулата на кистата се инцизира, енуклеира, точките на кървене се коагулират и кората на яйчника се съхранява внимателно. Това е пряко свързано с бъдещата плодовитост. [13]

При зрели тератоми е важно да не се разлива мазнината/мазнините: това намалява риска от химически перитонит. При ендометриоми, след енуклеация на капсулата, точковата коагулация на фоликуларното легло е ограничена, за да се избегне „изгаряне“ на здрави фоликули. При подозрителни кисти материалът се изпраща за спешно изследване; ако патологът потвърди риска, обемът се разширява съгласно онкологичните принципи. [14]

Накрая кухината се промива, хемостазата се потвърждава и лекарствата се отстраняват през мини-разрез в торбичката. Раните се зашиват козметично. В рамките на няколко часа пациентът може да пие и да яде леки храни – това е част от протокола ERAS, за който е доказано, че ускорява възстановяването и намалява риска от усложнения. [15]

Лапаротомията включва подобни стъпки, но достъпът е през разрез в долната част на корема. Тази опция се избира при много големи тумори, „онко-бдителност“ и технически трудности. Дори по време на лапаротомия се прилагат принципите на ERAS: ранно хранене, облекчаване на болката без излишни опиоиди и ранна мобилизация. Това намалява престоя в болницата с няколко дни. [16]

Безопасност, управление на болката и ERAS

Стандартът за контролен списък за безопасност на СЗО включва потвърждение на самоличността и хирургичния обхват, готовност за анестезия и обсъждане на риска в екипа. Неговото прилагане намалява честотата на следоперативните усложнения и смъртност; това важи и за „малките“ лапароскопии. Управлението на болката е многопластово: локална инфилтрация на порта, нестероидни противовъзпалителни лекарства, парацетамол и, при необходимост, ниски дози опиоиди. [17]

Протоколите ERAS в гинекологията включват кратко предоперативно гладуване, въглехидратно натоварване в деня преди операцията и сутринта, профилактика на тромбоза според скалата за риск, профилактика на гадене според протокола, ранен прием на течности и храна и ставане от сън в деня на операцията. Това не е „мода“, а подход, основан на доказателства: по-малко усложнения, по-бързо завръщане у дома. [18]

Антибиотична профилактика се предписва съгласно местните протоколи (обикновено еднократна доза преди разреза). При ендометриоми и сраствания е важно да се сведе до минимум термичното излагане на яйчника – това намалява риска от намален яйчников резерв. Екипът обсъжда всички тези подробности предварително. [19]

В деня на изписването, на пациента се издава „хирургичен паспорт“: какво е отстранено, какъв достъп е използван, как да се грижат за раните, кога да се възобнови спортната/интимната активност и какви симптоми изискват спешно внимание (треска, нарастваща болка, кървене, силно гадене, признаци на тромбоза). Това подобрява безопасността след изписването. (Сума от ERAS подходите.)

Специални ситуации: бременност, юношество, перименопауза, ендометриом

По време на бременност, прости кисти до 5 см обикновено се оставят настрана – повечето регресират. Ако кистата е голяма, причинява болка или има съмнение относно диагнозата, лапароскопията се разглежда през втория триместър (оптимален баланс между безопасността на плода и майката). Всяко съмнение за злокачествено заболяване е индикация за насочване към център със съвместен екип от акушер-гинекологи и онколози-гинекологи. [20]

При юноши стратегията е максимално органосъхраняваща. Дори при големи доброкачествени кисти се прави опит за извършване на цистектомия и запазване на яйчника, като се взема предвид бъдещият фертилитет. Предотвратяването на рецидивиращо торзио е важно: фиксацията на яйчниците се показва индивидуално и решението се взема след оценка на риска. (Практически препоръки за детска и юношеска гинекология.)

По време на перименопаузата се взема предвид рискът от онкологична патология и се планира хормонална терапия. Ако кистата е „проста“, малка и маркерите са нормални, е възможно наблюдение. При „сложна“ архитектура и/или повишен CA-125, по-често се избира отстраняване на аднексите отстрани на кистата, понякога двустранно, за да се избегнат повторни интервенции. [21]

При ендометриоми, ESHRE препоръчва цистектомия, а не дренаж/коагулация, особено в случаи на болка или при подготовка за бременност. Важно е хирургът да щади кората, а пациентката да обсъди с лекаря си как операцията ще повлияе на яйчниковия резерв и кога да планира зачеване. [22]

Какво да очаквате след операцията: време, ограничения, наблюдение

След лапароскопия повечето хора се връщат към лека работа в рамките на 3-7 дни и към спорт в рамките на 2-4 седмици (в зависимост от това как се чувстват). След лапаротомия възстановяването отнема повече време: 3-6 седмици, за да се достигне нормалният им ритъм. Сексуалната активност обикновено се възобновява след 2-3 седмици, когато болката изчезне и прободните рани са заздравели. Шофирането е възможно, когато можете лесно да извършите аварийно спиране. (ERAS подход.) [23]

След 1-2 седмици се планира контролен преглед за преглед на раните и обсъждане на хистологията. Ако е отстранен ендометриом, лекарят ще обсъди предотвратяване на рецидив (хормонална терапия, планиране на бременност). Ако се открие граничен или злокачествен тумор, пациентката се насочва към гинекологичен онкологичен център за определяне на стадия и по-нататъшна оценка. [24]

Менструалният цикъл може временно да се промени: леки закъснения са често срещани през първия месец. Ако яйчникът е непокътнат, овулацията обикновено се възстановява бързо. Ако се планира ин витро оплождане, времето се координира със специалист по фертилитет: понякога е разумно да се изчакат 2-3 месеца, за да заздравее тъканта на яйчника. (Съвременна практика.)

Предупредителните признаци след изписване включват температура >38,0°C, нарастваща болка, обилно кърваво течение от рани, упорито повръщане, силно подуване на корема и подуване/болка в долната част на крака. В тези случаи незабавно се консултирайте с лекар. (Стандарти за информация за пациентите.)

Таблица 4. Критерии за възстановяване

Дейност	Обикновено след лапароскопия	Обикновено след лапаротомия
Домакински задължения, дистанционна работа	2-3 дни	1-2 седмици
Шофиране на кола	3-7 дни	2-3 седмици
Спорт (умерен)	2-4 седмици	4-6 седмици
Интимен живот	2-3 седмици	3-4 седмици

Рискове и усложнения: колко често и как да се предотврати

Най-често срещаните проблеми включват болка, гадене, посиняване около местата на убождане и временни менструални нарушения. Редки, но значителни усложнения включват кървене, инфекция, увреждане на органи (черва, пикочен мехур, кръвоносни съдове) и тромбоза/емболия. Рисковете се свеждат до минимум чрез правилен подбор на пациентите, опит на хирурга, използване на ендобаг, спазване на онкологичните принципи при съмнение за рак и прилагане на ERAS. [25]

Отделен проблем е намаляването на яйчниковия резерв по време на отстраняване на ендометриома. Това е реален риск при обширна коагулация на ложето на кистата и повторни операции. Съвременните техники – нежна енуклеация и минимална коагулация – намаляват загубата на фоликуларна тъкан. Тези въпроси се обсъждат предварително с пациента; понякога е разумно да се използва стратегия за „медицински мост“ и да се планира бременност/ин витро оплождане по време на „прозореца на възможностите“. [26]

Разкъсването на капсулата на подозрителна киста по време на операция е нежелателно. Рискът се намалява чрез внимателно дисектиране и екстракция в торбичка; ако съдържанието се разлее, кухината се промива. Ако онкологичният риск е висок, първоначално се избира гинекологичен онкологичен център и се подготвя екип за евентуален разширен стадий. [27]

И накрая, рецидив. При функционалните кисти рецидивът е по същество нова, естествено възникваща киста. При ендометриомите рискът от рецидив зависи от размера, възрастта, пълнотата на отстраняване на капсулата и последващата хормонална профилактика. Принципът тук е „хирургия плюс стратегия за контрол на заболяването“, а не „хирургия вместо лечение“. [28]

Таблица 5. Как да се намалят рисковете (напомняне)

Риск	Какво прави екипът?
Инфекции/кървене	Профилактичен антибиотик, щадяща техника, щателна хемостаза
Тромбоза	Оценка на риска, компресия, антикоагулация съгласно протокола
Загуба на яйчников резерв	Щадяща цистектомия, минимална коагулация, отказ от „дренаж + коагулация“
Разкъсване на капсулата	Ендобак, избягвайте грубо сцепление, изплакнете при разливане
Дългосрочно възстановяване	ERAS: Ранно пиене/хранене, облекчаване на болката без излишни опиоиди, ранно ставане

Често задавани въпроси (ЧЗВ)

Трябва ли всички кисти да бъдат премахнати?
Не. Много прости кисти при жени в репродуктивна възраст се разрешават спонтанно. Хирургичното лечение се извършва, ако са симптоматични, персистиращи, големи, имат сложна структура или се считат за онкологично подозрителни въз основа на IOTA/O-RADS/ADNEX. [29]

Кое е по-добро за фертилитета - изсмукване на съдържанието или енуклеация на капсулата?
Енуклеация. Дренажът/коагулацията имат висок процент на рецидив, особено при ендометриоми; ESHRE препоръчва цистектомия с нежна коагулация на леглото на кистата. [30]

Може ли киста да бъде отстранена по време на бременност?
Ако е проста и малка, наблюдението често е достатъчно. Ако има болка, усукване или съмнение относно диагнозата, лапароскопията през втория триместър е по-безопасна. [31]

Как можете да разберете дали дадена киста е „подозрителна“? Това се прави
чрез ултразвук, използващ IOTA/O-RADS и, ако е необходимо, ADNEX изчисление, както и клинични находки и маркери. Ако рискът е висок, се извършва операция в гинекологичен онкологичен център. [32]

Какво помага за ускоряване на възстановяването?
Протоколът ERAS: краткосрочно гладуване, ранен прием на течности и храна след операция, мултимодално управление на болката, ранна активност и използване на контролния списък на СЗО. [33]