Флегмон на околоминдалното пространство и пода на устата: причини, симптоми, диагноза, лечение

Флегмонът на перимигдалитното пространство в езиковата сливица обикновено се развива в рамките на 6-8 дни, а на фона на антибиотична терапия узряването на абсцеса може да се забави до 2 седмици, след което той се отваря самостоятелно и всички признаци на перимигдалит на езиковата сливица изчезват в рамките на 4-5 дни.

Диагностиката в типични случаи с остро начало, явни признаци на катарално възпаление и развитие на едностранен инфилтрат с последващо образуване на абсцес не представлява особени затруднения. При бавен ход, умерен болков синдром и неясни остри възпалителни признаци, окончателната диагноза не винаги е възможна от първия ден на заболяването. В този случай периамгдалитът на езиковата сливица трябва да се диференцира от саркома и гумата на езиковата сливица, интерстициален глосит, както и от флегмон на сублингвално-тиреоепиглотичното пространство.

Лечението в повечето случаи е нехирургично (сулфонамиди, антибиотици), които, ако бъдат предписани рано, могат да осигурят обратното развитие на възпалителния процес без нагнояване. Това се улеснява от физиотерапевтични процедури (UHF, лазерна терапия), както и ултравиолетово облъчване на кръвта, полимикробна ваксинация и други имуномодулиращи методи. В някои случаи, при засилване на задушаването, може да се посочи трахеотомия.

Абсцес (флегмон) се отваря, когато спонтанното му изпразване се забави и клиничните признаци се засилят. След отваряне на абсцеса антибактериалното лечение продължава още 3 дни.

Флегмонът на дъното на устата (ангина на Лудвиг) е гнилостно-некротичен флегмонозен процес, етиологичните фактори на който са анаеробни стрептококи,

Фузоспирохетални асоциативни бактерии (B. fusiformis, Spirochaeta buccalis), както и стафилококи, E. coli и др. Редица автори не изключват определена роля в развитието на това заболяване и анаеробната клостридиална микробиота. Източник на ангина на Лудвиг в преобладаващото мнозинство от случаите са долните кариозни зъби, гангренозен пулпит, пародонтит; по-рядко инфекцията може да попадне в тъканта на пода на устната кухина от криптите на палатинните сливици или да възникне като усложнение при отстраняване на патологично променен зъб.

Патологична анатомия. Патологичната картина се характеризира с обширна некроза на клетъчната тъкан, изразен оток на околните тъкани и уголемяване на регионалните лимфни възли, често некроза на мускулите, разположени тук (mm. hyoglossus, mylohyoideus, venter anterior m. digastrici), наличие на газови мехурчета и остра гнилостна миризма. Запазените тъкани на мястото на разреза са сухи, плътни и слабо кървят. Вместо гной се открива само малко натрупване на ихорозен флуид с цвят на месни помии. Както отбелязва А. И. Евдокимов (1950), липсата на склонност към гнойно разтапяне на засегнатите тъкани е съществена характеристика на Лудвиговата ангина, като нозологична форма, отличаваща я от баналните флегмони на дъното на устната кухина, които се характеризират с обилно гнойно образувание и които неправилно се класифицират като Лудвигова ангина.

Симптоми и клинично протичане. Началото на заболяването се проявява с втрисане, неразположение, главоболие, болка в дъното на устата при преглъщане, загуба на апетит, безсъние поради нарастваща, пронизваща болка в мястото на възпалението. Телесната температура се повишава бавно и едва до 3-тия ден достига 39°C и повече. Протичането на заболяването обикновено е тежко и само в някои случаи е с умерена тежест.

Типична ранна проява на Лудвигова ангина е оток в областта на подчелюстната слюнчена жлеза, характеризиращ се с дървена плътност. Оттук възпалителният процес в тежките случаи бързо се разпространява в цялата област на пода на устата и, слизайки към шията, се концентрира в подкожната тъкан. На шията отокът се разпространява до ключиците, нагоре първо обхваща долната половина на лицето, след което се разпространява по цялото лице и клепачите. Кожата над лезията е непроменена през първите 2-3 дни, след което става бледа, след което се зачервява и се появяват отделни синкаво-лилави и бронзови петна, типични за анаеробна инфекция.

Отокът на тъканите на пода на устата причинява стесняване на входа на фаринкса, гласът става дрезгав, говорът е неясен, преглъщането е болезнено и затруднено. Тъканите в подезичната област подуват и се повдигат (симптом на втори език), лигавицата над тях е покрита с фибринозна плака. Езикът е уголемен, сух, покрит с тъмнокафява плака, леко подвижен, разположен между зъбите. Устата е полуотворена, от нея се усеща гнилостна миризма. Лицето е бледо с цианотичен или землист оттенък, изразява страх, зениците са разширени. Дишането е прекъснато, учестено, пациентът усеща липса на въздух. Положението на пациента е принудително, полуседнало.

Общото състояние на пациента прогресивно се влошава с всеки изминал ден, появяват се зашеметяващи тръпки и обилно изпотяване, замъглено съзнание, делириум. Едновременно с това съдържанието на хемоглобин спада, с изразена левкопения се отбелязва рязко изместване на левкоцитната формула наляво. С нарастваща обща слабост, намалена сърдечна дейност и картина на общ сепсис, смъртта често може да настъпи до края на първата, по-рядко втората седмица.

Усложнения: пневмония и белодробен абсцес, асфиксия, медиастинит и др.

Прогноза. В периода преди антибиотичното лечение смъртността достига 40-60%, прогнозата е сериозна. В момента прогнозата може да се счита за благоприятна.

Лечение. Правят се ранни широки и дълбоки интраорални разрези на лезиите, отварят се подчелюстни пространства при инфилтрация на цялото пространство на пода на устната кухина и други хирургични интервенции на предната повърхност на шията. Раните се дренират внимателно с тънки гумени ленти. По време на превръзките се промиват с антисептични разтвори и подходящи антибиотици. Използват се антигангренозни серуми (Antiperfringens, Antiocdematiens, Antivibrionseptic), широкоспектърни антибиотици, особено активни срещу анаероби, сулфонамиди. Предписват се интравенозно преливане на UV-облъчена кръв, приложение на уротропин, калциев хлорид; при тежка левкопения - левкоцитна маса. Използват се и лекарства, които повишават имунитета, мултивитамини, повишени дози аскорбинова киселина. От голямо значение е грижата за устната кухина. Диетата е предимно растителна - мляко, много течности. Трябва да се спазва почивка на легло, докато некротичната тъкан се отхвърли напълно и телесната температура се нормализира.