Фамилна аденоматозна полипоза

Фамилната аденоматозна полипоза е наследствено заболяване, което се основава на развитието на множество полипи в дебелото черво, водещи до карцином на дебелото черво на 40-годишна възраст. Заболяването обикновено протича безсимптомно, но може да се наблюдава хем-позитивно изпражнение. Диагнозата се поставя чрез колоноскопия и генетично изследване. Лечението на фамилната аденоматозна полипоза е колектомия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява фамилна аденоматозна полипоза?

Фамилната аденоматозна полипоза (ФАП) е автозомно доминантно заболяване, при което повече от 100 аденоматозни полипа покриват дебелото черво и ректума. Заболяването се среща при 1 на 8 000 до 14 000 души. Полипите се срещат при 50% от пациентите на 15-годишна възраст и при 95% на 35-годишна възраст. Злокачествено заболяване се развива при почти всички нелекувани пациенти до 40-годишна възраст.

Пациентите могат да имат и различни екстраинтестинални прояви (наричани преди синдром на Гарднър), включително доброкачествени и злокачествени лезии. Доброкачествените лезии включват дезмоидни тумори, остеоми на черепа или долната челюст, както и мастни кисти и аденоми на други места в стомашно-чревния тракт. Пациентите имат повишен риск от злокачествено заболяване на дванадесетопръстника (от 5% до 11%), панкреаса (2%), щитовидната жлеза (2%), мозъка (медулобластом <1%) и черния дроб (хепатобластом при 0,7% от децата под 5-годишна възраст).

Дифузната фамилна полипоза е наследствено заболяване, проявяващо се с класическата триада: наличие на множество полипи (около няколкостотин) от епитела на лигавицата; фамилен характер на лезията; локализация на лезията в целия стомашно-чревен тракт. Заболяването завършва със задължителното развитие на рак в резултат на злокачествено заболяване на полипите.

Симптоми на дифузна (фамилна) полипоза

Много пациенти с фамилна аденоматозна полипоза нямат симптоми, но понякога се наблюдава ректално кървене, обикновено скрито.

Класификация на фамилна аденоматозна полипоза

Съществуват много класификации на полипозата. В чужбина е популярна класификацията на В. С. Морсън (1974), в която се разграничават 4 вида: неопластична (аденоматозна), хамартоматозна (включително ювенилна полипоза и полипоза на Пейц-Йегерс), възпалителна, некласифицирана (множествени малки полипи). Класификацията на заболяванията, съпроводени с образуване на псевдополипи, като неспецифичен улцерозен колит и болестта на Крон, като дифузна полипоза, буди възражения, тъй като образуванията не са свързани с истинските полипи.

В отечествената литература широко разпространена е класификацията на В. Д. Федоров, А. М. Никитин (1985), която отчита не само морфологичните промени, но и етапите на развитие на заболяването. Според тази класификация се разграничават 3 форми на полипоза: пролиферативна дифузна, ювенилна дифузна и хамартоматозна.

Пролиферативната дифузна полипоза (разпространение на пролиферативни процеси в полипите) е форма, която от своя страна се разделя на 3 стадия, което ни позволява да проследим динамиката на заболяването до развитието на рак. Именно при тази група пациенти честотата на злокачественост на полипите е най-висока. В стадий I (хиперпластична или милиарна полипоза) лигавицата е осеяна с малки (под 0,3 см) полипи, при които хистологично, на фона на непроменена лигавица, се откриват единични крипти с хиперхромен епител и образуващи се групи от големи жлези. С пролиферацията на епитела, в процеса се включва все по-голяма група крипти и се образуват полипи. В стадий II (аденоматозна полипоза) се образуват типични тубуларни аденоми с размер до 1 см, а в стадий III (аденопапиломатозна полипоза) се образуват типични тубуловилозни и вилозни аденоми. Индексът на злокачественост на полипите в стадий I е 17%, а в стадий III - 82%. Злокачественото образувание понякога се развива в един, а по-често в няколко полипа едновременно.

При ювенилна дифузна полипоза злокачественото заболяване се наблюдава много по-рядко (не повече от 20%), а при синдрома на Peutz-Jeghers - в изолирани случаи.

Морфологът среща особени трудности при поставянето на диагноза, или по-скоро при назоваването на варианта на дифузна полипоза, тъй като един пациент може да има комбинация от всички разновидности - от хиперпластична до ювенилна. Препоръчително е диагнозата да се постави въз основа на „преобладаващите“ полипи. В този случай ракът понякога се диагностицира при пациенти с хамартоматозен или ювенилен вариант на полипоза. В тези случаи злокачественото заболяване се проявява в тубулен или тубуловилозен аденом, които са изолирани сред ювенилни и хамартоматозни полипи, или се проявява злокачествено заболяване на аденоматозни области в смесени полипи.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диагноза на фамилна аденоматозна полипоза

Диагнозата се поставя, когато по време на колоноскопия се открият повече от 100 полипа. Диагнозата изисква генетично изследване за идентифициране на специфична мутация, която трябва да присъства при роднини от първа степен. Ако генетичното изследване не е налично, роднините трябва да се подлагат на годишен сигмоидоскопски скрининг, започвайки от 12-годишна възраст, като честотата на скрининга се намалява на всеки десет години. Ако полипите не бъдат открити до 50-годишна възраст, честотата на скрининга се определя както при пациенти със среден риск от злокачествено заболяване.

Децата на родители с фамилна аденоматозна полипоза трябва да бъдат изследвани за хепатобластом от раждането до 5-годишна възраст с годишни нива на серумния фетопротеин и евентуално ултразвуково изследване на черния дроб.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на дифузна (фамилна) полипоза

Колектомията е показана, когато диагнозата е поставена. Тоталната проктоколектомия с илеостомия или проктектомия с образуване на илеоанален джоб елиминира риска от рак. Ако се извърши субтотална колектомия (отстраняване на по-голямата част от дебелото черво, оставяйки ректума) с илеоректална анастомоза, останалата част от ректума трябва да се изследва на всеки 3 до 6 месеца; новите полипи трябва да се отстранят или електрокаутеризират. Аспиринът или COX-2 инхибиторите могат да помогнат за намаляване на честотата на нови полипи. Ако новите полипи се появяват твърде бързо или в голям брой, е необходимо отстраняване на ректума с постоянна илеостомия.

След колектомия, пациентите се нуждаят от горна гастроинтестинална ендоскопия на всеки 6 месеца в продължение на 4 години, в зависимост от броя на полипите (независимо от вида) в стомаха и дванадесетопръстника. Препоръчва се също годишен физикален преглед на щитовидната жлеза и ултразвуково изследване, както е показано.