Екзема

Екземата е алергично заболяване, съпроводено с възпалително-дистрофична реакция на кожата, развиващо се на фона на промени в реактивността на организма, склонно към хроничен рецидивиращ ход, характеризиращо се с полиморфизъм на елементите, сред които преобладават мехурите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини и патогенеза на екземата

Причината за развитието на екзема не е достатъчно проучена. Важна роля в развитието на заболяването играят както екзогенни (химични вещества, лекарствени, хранителни и бактериални антигени), така и ендогенни (антигени - детерминанти на микроорганизми от огнища на хронична инфекция, междинни метаболитни продукти) фактори. В патогенезата на заболяването водеща роля играе имунното възпаление на кожата, развиващо се на фона на появата на клетъчен и хуморален имунитет, неспецифична резистентност с наследствен генезис. Наследственият характер на заболяването се доказва от честото откриване на антигени на хистосъвместимост HLA-B22 и HLA-Cwl.

Заболявания на нервната, ендокринната системи, стомашно-чревния тракт и др. също играят основна роля за възникването му.

Според съвременните концепции, развитието е свързано с генетична предразположеност, което се потвърждава от положителна асоциация на антигени от системата за хистосъвместимост.

Характерна особеност на заболяването са нарушенията в имунната и централната нервна система при пациентите. В основата на имунните нарушения е повишеното производство на простагландини. Последните, от една страна, активират производството на хистамин и серотонин, а от друга, потискат реакциите на клетъчния имунитет, предимно активността на Т-супресорите. Това допринася за развитието на възпалителна алергична реакция, съпроводена с повишаване на пропускливостта на съдовете на дермата и междуклетъчен оток, спонгиоза в епидермиса.

Промените в активността на нервната система водят до задълбочаване на имунните нарушения, както и до промяна в трофиката на кожата. Пациентите изпитват повишена чувствителност на кожата към действието на различни екзо- и ендогенни фактори, което се реализира по типа на висцерокутанни, кожно-кожни патологични рефлекси.

Намаленият имунитет, съчетан с трофични нарушения, води до намаляване на защитната функция на кожата към различни антигени и микроорганизми. Тонусната сенсибилизация, развиваща се в началото на заболяването, се заменя с поливалентна сенсибилизация, характерна за екземата, с напредването ѝ.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми на екзема

В хода на истинската екзема е прието да се разграничават три фази: остра, подостра и хронична.

Острият екзематозен процес се характеризира с еволюционен полиморфизъм на обривите, когато едновременно се откриват различни морфологични елементи. На еритематозен, леко едематозен фон се наблюдават обриви от малки нодуларни елементи и везикули, точкови ерозии - екзематозни ямки, подобни на роса, серозен ексудат (мокрене), дребен трикоподобен лющене, малки корички и избледняваща хиперемия.

Острият стадий на заболяването се характеризира с появата на еритема, оток с различни размери и форми с ясни граници по кожата. Основният морфологичен елемент са микровезикулите, които са склонни да се групират, но не и да се сливат. Мехурите бързо се отварят с образуването на точкови ерозии, отделящи прозрачна опалесцираща течност („серозни ямки“ на Девержи), която изсъхва с образуването на серозни корички. Впоследствие броят на новообразуваните мехурчета намалява. След отшумяване на процеса, финоламеларното лющене остава за известно време. Понякога, поради присъединяване на вторична инфекция, съдържанието на мехурите се гнойни, образуват се пустули и гнойни корички. Характерна особеност е истинският полиморфизъм на елементите: микровезикули, микроерозии, микрокорички.

При подострата форма на заболяването смяната на стадиите може да се случи по същия начин, както при острата форма, но процесът протича с по-слабо изразено сълзене, хиперемия и субективни усещания.

Хроничната форма се характеризира с наличието на нарастващ инфилтрат и лихенификация в засегнатите области. Процесът протича вълнообразно, като ремисиите се редуват с рецидиви. Интензивността на сърбежа варира, но сърбежът е почти постоянно налице. Мокнене се наблюдава при обостряне на хроничната форма на заболяването. Въпреки продължителното протичане, след възстановяване кожата придобива нормален вид. Хроничната екзема, подобно на острата екзема, се проявява по всякакви участъци от кожата, но по-често се локализира по лицето и горните крайници. Заболяването се среща във всяка възраст, малко по-често при жените.

Истинският екзематозен процес се среща във всяка възраст и се характеризира с хронично протичане с чести обостряния. Обривът е локализиран върху симетрични участъци от кожата, засягайки лицето, горните и долните крайници.

Една от най-често срещаните форми е хроничната лихенифицирана екзема, която се характеризира с инфилтрация и лихенификация на кожата. Честата локализация по шията и крайниците наподобява ограничен невродермит.

Дисхидрозният екзематозен процес е локализиран по дланите и стъпалата и е представен от саговидни плътни везикули, ерозивни участъци и фрагменти от везикулни обвивки по периферията на лезията. Често се усложнява от вторична гнойна инфекция (импетигинизация), която от своя страна може да доведе до развитие на лимфангит и лимфаденит.

Монетовидният тип на заболяването, наред с инфилтрация и лихенификация, се характеризира с рязко ограничаване на лезиите. Процесът е локализиран предимно по горните крайници и е представен от лезии с кръгла форма. Пустулизацията е сравнително рядка. Обострянията се наблюдават по-често през студения сезон.

Пруригинозната форма наподобява пруриго по своите клинични прояви, но се отличава с по-късно начало и склонност към екзосероза в изолирани области. Дермографизмът при повечето пациенти е червен.

Варикозният тип е една от проявите на варикозния симптомокомплекс, локализиран в повечето случаи по пищялите и е много подобен на паратравматична екзема. Клиничните характеристики включват значителна склероза на кожата около разширените вени.

По-рядък вид хронична форма на заболяването е зимната екзема. Въпреки че се смята, че началото на заболяването е свързано с намаляване на нивото на повърхностните липиди на кожата, патогенезата остава неясна. При повечето пациенти се наблюдава намаляване на съдържанието на аминокиселини в кожата; при пациенти с тежко протичане на заболяването намаляването на нивата на липидите води до загуба на течната част на кожата със 75% или повече и по този начин до намаляване на еластичността и сухота на кожата. Сухият климат, студът, хормоналните нарушения допринасят за появата на тази патология.

Зимният тип екзематозен процес често съпътства заболявания като микседем, ентеропатичен акродерматит и се появява при прием на циметидин, нерационално използване на локални кортикостероиди. Заболяването е най-често срещано на възраст 50-60 години.

Пациентите, страдащи от зимния тип патология, имат суха и леко лющеща се кожа. Кожно-патологичният процес често е локализиран по екстензорната повърхност на крайниците. Върховете на пръстите са сухи, имат малки пукнатини и наподобяват пергаментова хартия. По краката патологичният процес е по-дълбок, пукнатините често кървят. Границата на лезията е неравна, еритематозна и леко повдигната. По-късно пациентите субективно се притесняват от сърбеж или болка, дължащи се на пукнатини.

Курсът е непредсказуем. Ремисия може да настъпи след няколко месеца, с началото на лятото. Рецидивите се появяват предимно през зимата. Понякога, независимо от сезона, процесът продължава дълго време. В тежки случаи сърбежът, разчесването и дразненето при контакт водят до появата на дифузен везикуло-плоскоклетъчен обрив и развитието на истинска или нумуларна форма на екзема. Връзката между зимната форма на патологията и тези две разновидности обаче остава неясна.

При напуканата форма на заболяването, неясно ограниченият червен фон на кожата е покрит с полупрозрачни тънки и едновременно широки белезникаво-сиви люспи с многоъгълни очертания. Тази уникална картина създава впечатление за напукана кожа. Локализира се почти изключително по пищялите. Субективно се отбелязват сърбеж, парене и усещане за стягане на кожата.

Роговият тип се локализира по дланите и по-рядко по стъпалата. Клиничната картина е доминирана от хиперкератоза с дълбоки болезнени пукнатини. Границите на лезиите са неясни. Болката е по-тревожна от сърбежа. Плаченето е изключително рядко (по време на обостряне).

Контактната форма на патологията (екзематозен дерматит, професионална екзема) възниква под въздействието на екзогенен алерген в сенсибилизиран организъм и обикновено е ограничена и локализирана. Най-често се локализира по гърба на ръцете, кожата на лицето, шията, а при мъжете - по гениталиите. Полиморфизмът е по-слабо изразен. Бързо се лекува чрез елиминиране на контакта със сенсибилизиращия агент. Много често контактният тип се причинява от професионални алергени.

Микробният (посттравматичен, паратравматичен, варикозен, микотичен) екзематозен процес се характеризира с асиметрично разположение на огнищата, предимно по кожата на долните и горните крайници. Характерен признак е наличието на пустуларни обриви, гнойни и хеморагични корички на инфилтриран фон, заедно с области на мокрене.

Лезиите са оградени от бордюр от ексфолиран епидермис; по периферията им могат да се видят пустулозни елементи и импетигинозни корички. Плаковата (монетовидна) форма се характеризира със симетричен генерализиран характер на лезията под формата на леко инфилтрирани петна с леко мокрене и остри граници.

Себорейната екзема се характеризира с начало на процеса по скалпа с последващо преминаване към врата, ушните миди, гърдите, гърба и горните крайници. Заболяването обикновено протича на фона на мазна или суха себорея, и в двата случая - по скалпа. След това може да се появи мокрене с последващо натрупване на голям брой корички по повърхността на кожата. Кожата зад ушните миди е хиперемирана, оточна, покрита с пукнатини. Пациентите се оплакват от сърбеж, болезненост, парене. Възможен е временен косопад.

Лезиите могат да бъдат локализирани и по кожата на торса, лицето и крайниците. Появяват се точковидни фоликуларни възли с жълтеникаво-розов цвят, покрити с мазни сиво-жълти люспи. Сливайки се, те образуват плаки с назъбени очертания. Много дерматолози наричат това заболяване „себорея“.

Микробният екзематозен процес е клинично подобен на себореен; той също има лезии с остри граници, често покрити с плътни, зеленикаво-жълти, а понякога и кървави корички и люспи; под тях обикновено се открива по-голямо или по-малко количество гной. След отстраняване на коричките повърхността е лъскава, синкаво-червена, на места мокреща и кървяща. Този вид заболяване се характеризира с тенденция лезиите да растат периферно и наличие на корона от лющещ се епидермис по периферията. Около тях се откриват така наречените разсади (малки фоликуларни пустули или фликтени). Сърбежът се засилва по време на обостряне на заболяването. Заболяването се локализира най-често по пищялите, млечните жлези при жените, понякога по ръцете. В повечето случаи се среща на мястото на хроничен пиококов процес и се отличава с асиметрия.

Микробната екзема трябва да се разграничава от импетигинозната екзема, която възниква, когато екзематозният процес се усложнява от вторична гнойна инфекция.

Дрождевата екзема е хронична форма на кандидоза (кандидомикоза, монидиаза), причинена от Candida albicans, tropicalis, crusei. Повишена влажност и многократни мацерации на кожата от механичен и химичен характер, отслабване на имунобиологичната резистентност на организма, нарушаване на въглехидратния метаболизъм, витаминен дефицит, стомашно-чревни заболявания, продължителен контакт с продукти, съдържащи дрожди, и други фактори допринасят за образуването на дрождеви лезии на кожата.

Кандидозата на кожата с последващ дрождев екзематозен процес се наблюдава главно в естествените гънки (в областта на слабините, около ануса, гениталиите), около устата, по пръстите. Върху хиперемираната кожа се появяват плоски, отпуснати везикули и пустули, които бързо се пукат и ерозират. Ерозиите са тъмночервени с лъскава течност, оток, полициклични очертания, остри граници и подкопан венец от мацериран епидермис. Големи участъци с гирляндовидни очертания се образуват чрез сливане на ерозии. Наоколо се появяват нови обриви. При някои пациенти елементите изглеждат като твърди, леко влажни еритематозни огнища. Кандидозата може да засегне отделно междупръстниковите гънки на ръцете (обикновено третия интервал), главичката на пениса и кожата на препуциалния сак, дланите и стъпалата, половите гънки и ноктите, устните и др.

По клиничното си протичане микотичният тип патология е подобен на дисхидротичния и микробния. Среща се при хора, страдащи от микоза на краката дълго време. Типична е появата на множество мехури, главно по страничните повърхности на пръстите, дланите и стъпалата. Мехурите могат да се сливат и да образуват многокамерни кухини и големи мехури. След отваряне на мехурите се появяват мокри повърхности, които, когато изсъхнат, образуват корички. Заболяването е съпроводено с подуване на крайниците, сърбеж с различна степен на тежест, като често се присъединява и гнойна инфекция.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Класификация на екземата

Няма единна, общоприета, унифицирана класификация на екземата. Рационалното разделение е на истинска, контактна и микробна (микотична) форма.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференциална диагноза

Екземата трябва да се диференцира от дифузен невродермит, дисхидроза и алергичен дерматит.

Дисхидрозата обикновено се появява през пролетта и лятото на фона на вегетативно-съдова дистония и се характеризира с локализация на мехури по дланите. Мехурите са с размерите на глава на карфица и имат плътна обвивка, прозрачно съдържание. След няколко дни мехурите или изсъхват, или се отварят с образуването на ерозии, след което регресират.

Алергичният дерматит възниква при многократен контакт с различни битови и професионални химични агенти (козметика, лекарства, прахове за пране, лакове, бои, хромови, кобалтови, никелови соли, растения и др.) поради сенсибилизация към тях.

Клиничната картина на процеса наподобява остра екзема, но на фона на хиперемия и оток се появяват по-големи мехурчета вместо микровезикули. Протичането е по-благоприятно, проявите изчезват след елиминиране на контакта с алергена.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечение на екзема

Общото лечение се състои в предписване на успокоителни (бром, валериана, камфор, новокаин и др.), антидепресанти в ниски дози (депресант, лудиомил и др.), десенсибилизиращи лекарства (калциев хлорид или калциев глюконат, натриев тиосулфат и др.), антихистамини (тавегил, лоратал, аналергин, фенистил и др.), витамини (B1, PP, рутин и др.), диуретици (хипотиазид, урегит, фонурит, фуроземид и др.). При неефективност на терапията се предписват перорално кортикостероиди. Дозата зависи от тежестта на заболяването, обикновено 20-40 mg на ден.

Локалното лечение зависи от периода на заболяването. При сълзене се предписват лосиони (резорцинол 1%, цинк 0,25-0,5%, Sol. Argenti nitrici 0,25%, фурацилин, риванол), при подостра форма - пасти (нафталан, ихтиол 2-5%) и при хронична екзема - борно-катранена паста, мехлем с ASD 5-10% (В фракция), хормонални мехлеми и др.

От антипруритичните средства, Фенистил гел има добър ефект, когато се прилага външно 3 пъти дневно.

Данните от литературата показват, че елидел има висок терапевтичен ефект, намалявайки продължителността на лечението. Ефективността на терапията се повишава чрез комбиниране на елидел с локални глюкокортикостероиди.

[ 21 ], [ 22 ]

Основни принципи на лечението

• Необходимо е да се предпише диета с намалена консумация на готварска сол, въглехидрати, с изключение на азотни екстракти, хранителни алергени, включително цитрусови плодове, с включване в диетата на зеленчуци, плодове, ферментирали млечни продукти и извара.
• За целите на хипосенсибилизацията се препоръчва прием на калциеви соли, натриев тиосулфат, антихистамини (дифенхидрамин, дипразин, супрастин, тавегил и др.).
• Употреба на успокоителни (бромиди, тинктури от валериана, дъвка, тазепам, седуксен и др.).
• Употребата на витамини А, С, РР и група В като стимуланти.
• Изборът на лекарствена форма за външна употреба зависи от тежестта на възпалителната реакция, дълбочината на инфилтрацията и други прояви на заболяването. В острия стадий, при наличие на микровезикули, ерозии, ексудация, са показани лосиони и мокро-съхнещи превръзки с 1-2% разтвор на танин, 1% разтвор на резорцинол, в подострия стадий - маслени суспензии с норсулфазол или дерматол, паста (5% борно-нафталанова киселина, 1-5% катран, 5% ASD 3-I фракция), в хроничния стадий - мехлеми (катран, дерматол, борно-нафталанова киселина и др.).
• Физиотерапевтични методи: ултразвук, хидротерапия, суберитемни дози ултравиолетови лъчи (в етап на възстановяване) и др.

Предотвратяване на рецидив на екзема

• Задълбочен преглед на пациентите за идентифициране на съпътстваща патология, предписване на коригираща терапия
• Рационална заетост: кариерно ориентиране за болни юноши.
• Спазване на диета.
• Медицински преглед на пациенти.

Честотата на наблюдение от дерматолог е 4-6 пъти годишно, от терапевт и невролог - 1-2 пъти годишно, от зъболекар - 2 пъти годишно.

Обхват на изследването: клинични изследвания на кръв и урина; анализ на изпражненията за яйца на хелминти (2 пъти годишно); биохимични изследвания (кръв за захар, протеинови фракции и др.); алергологични изследвания, характеризиращи състоянието на клетъчния и хуморалния имунитет.

• Санаторно и курортно лечение.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]