Дисфагия при деца: причини, симптоми, диагноза, лечение

Дисфагия (нарушение на преглъщането) - описва като чувство на трудност при поглъщане на течна или дебела храна, независимо от истинските причини и локализация на дефекта. Това явление се основава на заболявания на перинефарингеалния мускул и проксималния хранопровод, дължащи се на патологията на скелетните мускули. Сред нарушенията, водещи до дисфагия, могат да бъдат идентифицирани:

• нарушение на поглъщащия рефлекс;
• механична обструкция;
• нарушение на моторната дейност;
• гастроезофагеален рефлукс.

Сред причините за нарушаването на преглъщането може да се установи следното:

• невромускулни разстройства, които включват вродени и придобити заболявания на централната и периферната нервна система (сърдечно-съдови заболявания, множествена склероза, болест на Паркинсон, мозъчния ствол тумор, псевдобулбарна парализа, периферна neyromiopatii: гравис, полиомиелит, дерматомиозит);
• механично запушване причинено от разширяването на щитовидната жлеза, лимфаденопатия, орофарингеален рак, вродени дефекти, възпалителни заболявания, гръбначен хиперостоза на шийните прешлени;
• иатрогенни дефекти, свързани с хирургически манипулации в орофаринкса, лъчетерапия, увреждане на черепните нерви, иницииращи орофаринкса.

Сред основните клинични симптоми на нарушения на гълтането са следните:

• орофарингеална дисфагия на течни и твърди храни;
• орофарингеална дисфагия с първично нарушение на рефлексните механизми на преглъщането (често комбинирано с нарушения на говора, езикова пареза и белодробна аспирация);
• назофарингеална регургитация.

Диференциалната диагноза трябва да се извърши с ахалазия на мускула на перонефрика, гастроезофагеален рефлукс и сенкер дивертикулум. Диагнозата се основава на флуороскопични данни с барий, видео-радиография, ендоскопия и видео ендоскопски анализ, манометрия. 

Дивертикулумът на сенсера.

Дивертикулумът на сенкера е херния на фарингеалната лигавица на границата на фаринкса и хранопровода. Дивертикулумът прониква дорсално между кръговата и наклонената част на перннеглогичния мускул. По време на поглъщането храната може да влезе в херния, преди да влезе в хранопровода. Това води до симптоми на дисфагия и регургитация на нелекувана храна от дивертикула на сенкер.

Причината за развитието на дивертикула на Zenker е неясна. Най-вероятно важна роля играят характеристиките на анатомичната структура. В допълнение, дисфункция на превъзходен хранопроводен сфинктер, горната част на хранопровода, също може да играе роля при появата на дивертикула на конус. Понастоящем има две хипотези, които обясняват появата на дивертикула на плаката: нарушение на точната координация между отпускането на горния хранопровод и контракциите на фаринкса; нарушение на отварянето на горния езофагеален сфинктер, свързано с фиброзни или дегенеративни промени в мускулните влакна.

Клиничната картина се характеризира с регургитация на хаотичен храна, дисфагия, подуване на корема и шията, особено след хранене, липса на апетит, кашлица, пристъпи на задух, повишено слюноотделяне. Има трудности при преминаването на храната в криофарингеалния регион. Нарушенията наблюдавани веднага след раждането, по време на първия месец от живота и са представени основно от неефективно рефлекс отдих и почивка необичайно високо налягане на горния езофагеален сфинктер. Ниско налягане неподвижни горните езофагеален сфинктер невромускулни заболявания характеристика група - миастения гравис, полиомиелит, мускулна дистрофия, свързани с повишен риск от аспирация на хранопровода съдържание. Нарушаването на процеса на релаксация на горния езофагеален сфинктер включва увеличаване на времето за неговата релаксация, неефективност, както и преждевременно затваряне. При криофарингеалната ахалазия е характерно нейното непълно отпускане. В патогенезата на Zenker diverticulum, важна роля играе преждевременното затваряне на превъзходен хранопроводен сфинктер.

Диференциалната диагноза се провежда с болести, водещи до нарушаване на гълтането, стриктури на хранопровода и тумори.

Лечението включва рационална диета, пневматична дилатация и миотомия. В случай на изразено забавяне в развитието, е възможно да се хранят с назогастрална тръба (за кратко време) или чрез образуван гастростом (в дългосрочен план). Разширението е показано за деца с криофарингеална ахалазия и дискоординиране на тази зона. Криофарингеалната миотомия при прекъсване на функционирането на висшия езофагеален сфинктер трябва да се прибягва само в екстремни случаи.

Функционални заболявания на хранопровода

Значението на функционалните нарушения на хранопровода в детската гастроентерология се определя от тяхната честота и разпространение. Те се формират по време на периоди на интензивен растеж и функционално съзряване на органа, когато има нестабилен и лесно податливи на заболявания на физиологични процеси, във връзка с което функционални нарушения на хранопровода се наблюдава по-често при деца и юноши. Дългосрочните функционални нарушения на двигателната активност на хранопровода често водят до морфологични промени.

Нарушенията на двигателната активност на хранопровода се разделят на първична, вторична и неспецифична.

Ахалазия на перинефарингиалния мускул. Акалазия е сравнително чести нарушение на активността на висшия езофагеален сфинктер, чийто съставен компонент е фарингеалният мускул. Това състояние е достатъчно бързо perstneglotochnoy мускулна релаксация в отговор на приемането на храна горния сфинктер зона и загуби в резултат на това прехвърляне на храна от фаринкса към хранопровода ( "храна се заби в гърлото"). Трудно е да се пренасят както течни, така и твърди храни. Често, трудностите при преминаването на храната водят до поперхивание, аспирация в дихателните пътища, пациентите се страхуват да ядат и бързо губят тегло. Болестта често се съпровожда от образуването на фаринго-езофагеална дивертикула, които се проявяват чрез гърмене в гърлото при поглъщане, регургитация.

Diskineeiya хипертонична хранопровод (езофагеален спазъм, дифузен езофагеален спазъм, ахалазия, cardiospasm, hiatospazm). Множеството имена показва липса на консенсус по отношение на локализацията и природата на тази форма на хранопроводна дискинезия. Основата дифузно езофагеален спазъм (DSP) лежи първичен нарушение на двигателната функция на долния езофагеален 2/3 по време на нормална работа проксималната, при отпускане на кардия се забави след акта на преглъщане. Въпреки адекватно изследване на този проблем и дори създаването на биологичен модел, към днешна дата, някои клиницисти идентифицират концепции ezofagospaema и ахалазия, а други напротив, се раздробява такива нозологични форми като megaezofagus, местна спазъм, дифузен спазъм.

Дифузен езофагеален спазъм - polietiologic нарушение на неговите функции. Повечето изследователи смятат, че причината за езофагеален спазъм е нарушение на невро-вегетативен инервацията на тялото, в резултат на функционални разстройства на нервната система (неврози), травма и други на. А роля на наследственост, обща липса на физически упражнения, диета, ускорение, както и възпаление на хранопровода лигавица. Когато проучи ултра структура на нервните влакна в дифузно езофагеален спазъм е показано в присъствието на тези дегенеративни процеси, без нерв автономна ганглии. Основната връзката в патогенезата на дифузно езофагеален спазъм е нарушение, или деактивирането последователно редуване posleglotatelnyh перисталтични хранопровода контракции. Те се заменя със силни спазматични контракции на различни амплитуди, които понякога обхващат големи площи от дължината на хранопровода и в крайна сметка води до мускулна хипертрофия. Тези не-огнеупорни контракции са различни по отношение на якостта и продължителността. Вместо да почивате по време на преминаването на хранителните като мускулни контракции: те излизат на акта на преглъщане и изчезват при редовно перисталтични вълна. В дифузно esophagospasm разработване епителните хиперплазия, паракератоза, интерстициален оток и slerozirovanie кардия.

Въпреки името на това функционално разстройство - "дифузен спазъм на хранопровода", по протежение на дължината на спазмодичната област се разграничава широко разпространена и локализирана форма. Локализираната форма обикновено се появява в средната или долната част на хранопровода. Най-голямо клинично значение е спазмът на долната трета от хранопровода, който може да трае от няколко минути до няколко часа. Клиничната картина се характеризира с:

• болка в хранопровода с облъчване в шията, ръцете, долната челюст;
• дисфагией;
• самота (болезнено преглъщане).

Децата обикновено се оплакват от болка зад гръдната кост или епигастриума - чувство на свиване, което се случва по време на прибързаното хранене. Болезнени усещания се появяват изведнъж, понякога във връзка с негативните емоции. Характерна особеност на дисфагия при дифузна езофагеален спазъм е липсата на изпреварващото гадене: едно дете изведнъж става неспокоен, скача, прави напразни опити да се поглъщат заби в хранопровода, парче храна. Възможно е да има случаи на така наречената парадоксална спазма на хранопровода. Спаз при поглъщане на течна храна и дори течности, особено студена вода. Дисфагията може да бъде придружена от регургитация. Изразената и честа регрегитация води до загуба на телесно тегло. Дълго съществуващият спазъм на хранопровода причинява разширяването на областта на хранопровода над спастичните. В такива случаи, регургитацията става по-рядка, но много по-богата. Регургитацията през нощта може да доведе до белодробна аспирация. Наблюдавано при възрастни пациенти, такива симптоми, като диспнея, палпитация, при деца обикновено не отсъстват.

Диференциалната диагноза се извършва с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), ахалазия, склеродермия, карцином и коронарна болест на сърцето.

Диагностичните процедури включват ендоскопия, флуороскопия, манометрия.

Неспецифични разстройства на подвижността на хранопровода. Редки синдроми. Хранопровод "хлапак" (SYN: симптоматична перисталтика на хранопровода ). В допълнение към формите на хипертонична дискинезия на хранопровода или идиопатична дифузно езофагеален спазъм, който е най-nosologically контурна форма на хранопровода функционален патологията, има и други функционални нарушения на тялото. Описва два вида такива нарушения: хиперподвижност форма - хипертония перисталтични контракции ( "мотилитета на хранопровода") и неспецифични хранопровода моторни нарушения.

Етиологията на "хранопровода на хранопровода" и неспецифичните двигателни нарушения (HPM) е неизвестна. Редица автори го смятат за дебют на ахалазия. Връзката с гастроезофагеален рефлукс и стрес е доказана.

Симптоматичната перисталтика на хранопровода или "хранопроводът на гайката" е в основата на клиничния синдром, който е феноскопия на ангина пекторис в комбинация с дисфагия.

Нарушаването на хранопровода мотилитет характеризира с повишена перисталтика (рентгенова снимка на формата на тяхна разделяне orehoa - "Nutcraker") със значително увеличаване на силата и продължителността на перисталтична пълен. Диагнозата се основава на резултатите от манометрично изследване, при което налягането по време на перисталтичната вълна достига 200 mm Hg. Чл. С продължителност над 7,5 секунди.

Неспецифични разстройства на движението на хранопровода (редки синдроми)

• Синдром на Mersjo-Kampa - сегментни контракции на хранопровода, които причиняват дисфагия и болка зад гръдната кост.
• синдром Barshtonya-Teshvndorfa - множество сегментни езофагеални спазми на различни нива (т.е. Хранопровода AECSD перлена огърлица), следвани от пристъпи на болезнено дисфагия, регургитация на храна, и болка в гърдите.
• синдром кодекс, дисфагия, болка зад гърдите на поглъщането, а останалата част, леко разширение на хранопровода и кардията на закъснението на храна, причинено от повишен тонус на долния езофагеален сфинктер (diskhalaziya).
• Стара теракола - дисфагия, дрезгав глас, болка в гърлото и зад гръдната кост с цервикална остеохондроза. Един от вариантите на синдрома на "цервикална мигрена".
• Синдромът Barre-Lieu - висока дисфагия, дължаща се на невроваскуларни нарушения на гръбначния стълб.
• Синдром на Berci-Roshena - дисфагия с увреждания на цервикалния гръбнак на ниво C4-Th1,
• Синдром Geberden - Eagrudin болка и дисфагия в патологията на цервико-гръдния гръбнак на ниво C4-T4.
• Синдром на Larmitt-Monier-Wiener - спастична фарингезофагиална дисфагия с ваготон
• Синдром на Mudzhiya - спазми на хранопровода, до хени, с нарушение на калциевия метаболизъм (хипокалцемична дисфагия).
• Синдром Kostshmya - висока дисфагия, възпалено гърло, език, причинено от неправилна захапка.
• Синдром на Hildzher - невровегетативни гълтащи разстройства и болка в областта на хемодинамичните разстройства в каротидния артериален басейн.
• Синдром на Furia - силна болка зад гръдната кост, причинена от спазъм и стеноза на сърдечната папет на хранопровода (кардио-сърдечен синдром).
• Синдром на Tipre-Riszert - ахалазия на кардията при кърмачета, проявена чрез дисфагия и регургитация (перверзен синдром на Neuhaus-Verenberg).

Направете ясно разграничение между неспецифични и първични заболявания на хранопровода мотилитет (ахалазия, дифузен езофагеален спазъм и хранопровод "Лешникотрошачката") често просто невъзможно. Много пациенти с HPM с дисфагия и ретростернална болка демонстрират различни варианти на хранопровода, които не отговарят на критериите за първични разстройства на подвижността на хранопровода. Те се третират като HPM. Таблицата представя опит за представяне на НРМ под формата на синдроми.

За разлика от групата от вторични нарушения на двигателната функция на хранопровода, лечението на горните заболявания е неефективно. Повечето клиницистите предлагат като начална терапия да се използват нитрати, блокери на калциевите канали хидралазин, както и антихолинергични агенти поради тяхната релаксиращ ефект върху гладкия мускул, е възможно използването на психотропни лекарства за облекчаване на стрес, допринасящи и поддържащи неподвижност. Въпреки това, досега не са разработени нито един тактики за фармакологично управление за тези пациенти. При неуспешно лечение на наркотици се използват буги и пневматична дилатация и като екстремна опция - еофагомиотомия.

[1], [2], [3], [4], [5]