Диагностика на пиелонефрит

Диагнозата на пиелонефрит се основава на характерните клинични прояви и резултатите от лабораторни и инструментални изследвания:

• определяне на характерни локални симптоми (болка и мускулно напрежение в лумбалната област, симптом на положително потупване);
• изследвания на утайката от урина с помощта на количествени методи;
• бактериологично изследване на урината;
• функционални изследвания на бъбреците (намалена плътност на урината, възможна азотемия);
• ултразвуково изследване на бъбреците;
• екскреторна урография;
• динамична сцинтиграфия;
• КТ и ЯМР.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Преглед и физикален преглед за пиелонефрит

По време на прегледа обикновено се забелязват признаци на дехидратация и сух, обложен език. Възможни са подуване на корема, принудително сгъване и привеждане на крака към тялото от засегнатата страна. Отбелязват се мускулно напрежение в лумбалната област, болка при едновременно двустранно палпиране на бъбречната област и остра болка в реберно-вертебралния ъгъл на съответната страна. Определя се ускорен пулс; възможна е хипотония.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лабораторна диагностика на пиелонефрит

Характерните лабораторни признаци на пиелонефрит включват:

• бактериурия;
• левкоцитурия (може да отсъства при запушване на уретера от засегнатата страна);
• микрохематурия;
• протеинурия (обикновено не надвишава 1-2 g/ден);
• цилиндрурия.

Макрогематурия е възможна при бъбречна колика, причинена от уролитиаза, както и при папиларна некроза. Относителната плътност на урината може да намалее не само при хронично протичане на заболяването, но и преходно в острия стадий на заболяването. Определят се левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво (особено значимо изместване на левкоцитната формула се наблюдава при гнойна инфекция), умерено понижение на нивото на хемоглобина и повишаване на СУЕ. В острия стадий на заболяването, с участието на втория бъбрек в процеса, може да се наблюдава повишено съдържание на урея и креатинин в кръвния серум.

Като правило, диагностицирането на остри форми на пиелонефрит не създава големи трудности - много по-трудно е да се диагностицират хронични форми, особено с латентен (скрит) ход.

Инструментална диагностика на пиелонефрит

При остър пиелонефрит ултразвуковото изследване ни позволява да определим:

• относително увеличение на размера на бъбреците;
• ограничена подвижност на бъбреците по време на дишане поради подуване на паранефричната тъкан;
• удебеляване на бъбречния паренхим поради интерстициален оток, поява на фокални промени в паренхима (хипоехогенни области) при гноен пиелонефрит (по-специално при бъбречен карбункул);
• разширяване на бъбречното легенче и чашките поради запушване на изтичането на урина.

Освен това, ултразвуковото изследване позволява да се открият камъни и аномалии в развитието на бъбреците. По-късните прояви (при хроничен пиелонефрит) включват:

• деформация на контура на бъбреците;
• намаляване на линейните му размери и дебелината на паренхима (промяна в бъбречно-кортикалния индекс);
• загрубяване на контура на чашките.

С помощта на рентгенови методи за изследване е възможно да се идентифицират:

• разширяване и деформация на бъбречното легенче;
• спазъм или разширяване на шийките на чашките, промени в тяхната структура;
• пиелектазия;
• асиметрия и неравности на контурите на единия или и на двата бъбрека.

Радионуклидните методи позволяват идентифицирането на функциониращ паренхим, като се очертават области на белези.

Компютърната томография няма съществени предимства пред ултразвука и се използва главно за:

• диференциране на пиелонефрит от туморни процеси;
• изясняване на характеристиките на бъбречния паренхим (при остър пиелонефрит позволява детайлно изследване на деструктивните промени в бъбречния паренхим), бъбречното легенче, съдовия педикул, лимфните възли и паранефричната тъкан.

Предимството на ЯМР е възможността за използването му в случаи на непоносимост към контрастни вещества, съдържащи йод, както и при хронична бъбречна недостатъчност, когато приложението на контрастни вещества е противопоказано.

Бъбречната биопсия не е от голямо значение за диагнозата поради фокалния характер на лезията.

Диагнозата на хроничен пиелонефрит трябва да включва анамнестични данни за предишни епизоди на остър пиелонефрит (включително гестационен при жени), цистит и други инфекции на пикочните пътища.

Диференциална диагноза на пиелонефрит

При остър пиелонефрит е необходимо да се изключат холецистит, панкреатит, апендицит, при жени - аднексит (и друга гинекологична патология), при мъже - заболявания на простатата. При деца, възрастни и сенилни пациенти е необходимо да се има предвид необходимостта от диференциална диагностика на острия пиелонефрит с остри инфекции (грип, пневмония, някои чревни инфекции). Големи трудности възникват при диференциалната диагностика на апостематозния нефрит. В тези случаи компютърната томография е най-диагностично надеждната.

Диагностични критерии за остър пиелонефрит:

• болка в лумбалната област, треска, втрисане, прекомерно изпотяване, дизурия;
• положителен симптом на Пастернацки;
• положителни резултати от бързия тест за бактериурия и левкоцитурия.

При жените трябва да се изключи гинекологична патология, а при мъжете - заболяване на простатата.

Хроничният латентен пиелонефрит е подобен по клинична картина на хроничен латентен гломерулонефрит, хроничен интерстициален нефрит, хипертония и бъбречна туберкулоза, следователно диференциалната диагноза на пиелонефрита се основава на идентифициране на асиметричния характер на бъбречното увреждане (сцинтиграфия, екскреторна урография, ултразвук), характерни промени в утайката на урината и данни от анамнезата.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]