Диагностика на болестта на Иченко-Кушинг

Диагнозата на болестта на Иценко-Кушинг се поставя въз основа на клинични, радиологични и лабораторни данни.

Рентгеновите методи на изследване са от голямо значение в диагностиката. Те помагат за откриване на скелетна остеопороза с различна тежест (при 95% от пациентите). Размерът на турското седло може косвено да характеризира морфологичното състояние на хипофизната жлеза, нейния размер. При хипофизни микроаденоми (около 10% от всички случаи) селото се увеличава по размер. Микроаденоми могат да бъдат открити чрез компютърна томография и магнитен резонанс (60% от случаите) и чрез хирургична аденомектомия (90% от случаите).

Рентгеновите изследвания на надбъбречните жлези се извършват с помощта на различни методи: кислородна супрарентгенография, ангиография, компютърна томография и магнитен резонанс. Супрарентгенографията, извършена в условия на пневмоперитонеум, е най-достъпният метод за визуализиране на надбъбречните жлези, но често е трудно да се прецени истинското им увеличение, тъй като те са заобиколени от плътен слой мастна тъкан. Ангиографското изследване на надбъбречните жлези с едновременно определяне на съдържанието на хормони в кръвта, взета от надбъбречните вени, предоставя надеждна информация за функционалното състояние на тези жлези. Но този инвазивен метод не винаги е безопасен за пациенти с болестта на Иценко-Кушинг.

Визуализацията на надбъбречните жлези с помощта на компютърна томография ни позволява да определим тяхната форма, размер и структура. Този метод има голям потенциал и може да се използва без риск при тежко болни пациенти и в случаите, когато други методи са противопоказани. При болестта на Иценко-Кушинг, надбъбречна хиперплазия се открива в повече от половината от случаите. Компютърната томография дава възможност за откриване на единични или множествени аденоми (вторична макроаденоматоза) с размери 0,3-1 см в дебелината или по периферията на надбъбречната жлеза. В случаите, когато надбъбречните жлези не са уголемени, се отбелязва повишаване на плътността на едната или и на двете надбъбречни жлези.

Ултразвуковата томография е просто, неинвазивно изследване на надбъбречните жлези, но не винаги е възможно надеждно да се открие уголемяването на жлезите с тяхната хиперфункция, използвайки този метод.

При радиоизотопното изобразяване се използва метод, използващ интравенозен ^131I -маркиран 19-йод-холестерол, за получаване на радиоизотопно изображение на надбъбречните жлези. Радиоизотопното изобразяване на надбъбречните жлези позволява изясняване на тяхната двустранна хиперплазия в случай на болест на Иценко-Кушинг чрез повишеното натрупване на изотопа в тях. В случаи на тумори (глюкостерон) се получава изображение само на жлезата, където се намира туморът, тъй като противоположната надбъбречна жлеза е атрофирана.

Радиоимунните методи за определяне на съдържанието на хормони в кръвта и урината се използват за изследване на функцията на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. При болестта на Иценко-Кушинг съдържанието на кортизол и АКТХ в кръвта е повишено и се наблюдава нарушение на ритъма на тяхната секреция (няма нощни нива на намалени хормони). Скоростта на производство на кортизол от надбъбречната кора при пациентите се увеличава 4-5 пъти в сравнение със здравите хора.

Най-широко използваният метод в клиниката е определянето на дневната екскреция с урината на 17-оксикортикостероиди (17-ОКС) - кортизол, кортизон и техните метаболити, и неутрални 17-кетостероиди (17-КС) - дехидроепиандростерон, андростерон и етиохоланолон. Екскрецията на 17-ОКС с урината при болестта на Иценко-Кушинг винаги е повишена. Определянето на фракциите на 17-ОКС при пациенти с болестта на Иценко-Кушинг показа, че съдържанието на свободен кортизол в урината е значително по-високо, отколкото при здрави хора. Съдържанието на 17-КС при хиперплазия на надбъбречната кора е или повишено, или в нормалните граници, нивото на тестостерон при жените се повишава.

Съдържанието на 17-OCS в урината се определя преди и след прилагането на ACTH, метопирон, дексаметазон и CRH. При пациенти с болестта на Иценко-Кушинг, прилагането на ACTH, метопирон и CRH увеличава екскрецията на 17-OCS 2-3 пъти в сравнение с началното ниво, за разлика от пациентите с тумори на надбъбречната кора. Дексаметазоновият тест се основава на инхибирането на секрецията на ACTH от високи концентрации на кортикостероиди в кръвта, съгласно принципа на механизма на обратна връзка. Дексаметазон се предписва по 2 mg на всеки 6 часа в продължение на 2 дни. В случай на болестта на Иценко-Кушинг се наблюдава намаление на екскрецията на 17-OCS с повече от 50% и не се променя с тумори.

Диференциална диагноза на болестта на Иценко-Кушинг. Диференциалната диагноза трябва да се направи със синдрома на Иценко-Кушинг, причинен от тумор на надбъбречната кора (кортикостерома), или тумори, произвеждащи АКТХ-подобни вещества, или дисплазия на надбъбречната кора, наблюдавана в юношеска и млада зряла възраст; с функционален хиперкортицизъм при диспитуитаризъм в пубертетно-юношеския период и със затлъстяване, протичащо с хипертония, стрии, нарушение на въглехидратния метаболизъм, а при жените - с нарушение на менструалния цикъл. Функционален хиперкортицизъм може да се наблюдава при алкохолизъм и бременност.

Синдромът на Иценко-Кушинг не се различава от самото заболяване по своите клинични прояви, следователно при диагностицирането на тези заболявания, рентгеновите изследвания и сканирането на надбъбречните жлези, както и функционалните тестове с ACTH, CRH, метопирон и дексаметазон са от голямо значение. Рентгеновите и радиоизотопните методи ни позволяват да определим локализацията на тумора, което е важно за хирургичния метод на лечение. Тестовете с ACTH, метопирон, дексаметазон и CRH не водят до промяна в съдържанието на 17-OCS в урината, тъй като производството на хормони от тумора не зависи от хипоталамо-хипофизната връзка.

Най-трудна е диагнозата на синдрома, причинен от тумори с екстраадренална и екстрахипофизна локализация. Понякога рентгеновият метод позволява да се открие тумор с една или друга локализация, например на медиастинума и белите дробове.

Хиперкортицизмът, който се наблюдава в ранна възраст, трябва да се разграничава от болестта на Иценко-Кушинг. Описани са така наречените фамилни форми, характеризиращи се с нодуларна дисплазия на надбъбречните жлези и намалена секреция на ACTH. Водещите прояви на заболяването включват изразена остеопороза, нисък ръст, забавено полово развитие и изоставане на костната възраст от действителната възраст. При изследване на функцията на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система се установява високо ниво на кортизол в плазмата през деня и намалено съдържание на ACTH, липса на реакция на надбъбречната кора към въвеждането на ACTH, метопирон и дексаметазон, което показва автономността на хормоналната секреция от надбъбречната кора. Предполага се, че тази форма на синдрома е свързана с вроден дефект.

Функционалният хиперкортицизъм, който се развива при пациенти със затлъстяване, ювенилен диспитуитаризъм, бременни жени и хора, страдащи от хроничен алкохолизъм, също трябва да се диференцира от болестта и синдрома на Иценко-Кушинг.

Пубертално-ювенилният диспитуитаризъм, който се проявява в дисфункция на хипоталамо-хипофизната система, също се различава от болестта на Иценко-Кушинг. Характеризира се с равномерно затлъстяване, розови, тънки стрии, артериална хипертония, най-често преходна. Стриите и хипертонията могат да изчезнат спонтанно или със загуба на тегло. За разлика от болестта на Иценко-Кушинг, пациентите винаги са с нормален или висок ръст. При заболяването няма промени в костната структура, диференциацията и растежът на скелета са ускорени. Всичко това показва преобладаване на анаболните процеси при диспитуитаризма, докато при болестта и синдрома на Иценко-Кушинг, развили се в пубертета, преобладават катаболните процеси: забавен растеж и развитие на скелета, бавна осификация на "зоните на растеж", атрофия на мускулния апарат. При диспитуитаризъм се наблюдава нормална или леко повишена скорост на секреция на кортизол, липса на повишаване на съдържанието на непроменен кортизол в урината и намаляване на 17-OCS след прилагане на малки дози дексаметазон (8 mg от лекарството в продължение на 2 дни).

При възрастни болестта на Иценко-Кушинг трябва да се диференцира от симптомен комплекс, характеризиращ се със затлъстяване и стрии. В резултат на значително повишаване на телесното тегло, пациентите изпитват нарушение на въглехидратния метаболизъм и развиват хипертоничен синдром. Трябва да се подчертае, че при това заболяване никога не се открива остеопороза, за разлика от болестта на Иценко-Кушинг. При поставяне на диагноза определянето на функцията на надбъбречната кора е от решаващо значение. При затлъстяване пациентите имат повишена дневна скорост на секреция на кортизол от надбъбречната кора с 1,5-2 пъти в сравнение със здрави хора с нормално телесно тегло. Въпреки това, се отбелязва нормална реакция на малък тест с дексаметазон, което, заедно с други признаци, изключва болестта на Иценко-Кушинг. Хиперкортицизмът при затлъстяване се нарича още реактивен, тъй като с намаляване на телесното тегло функцията на надбъбречните жлези се нормализира.

По време на бременност функцията на хипофизно-надбъбречната система обикновено се увеличава. Доказано е, че средният лоб на хипофизната жлеза, който при възрастни функционира слабо, се увеличава по обем по време на бременност и секрецията на АКТХ се увеличава. Симптомите на хиперкортицизъм при бременни жени не се появяват, тъй като излишъкът от кортизол се отлага в резултат на повишена секреция на протеина транскортин, който свързва глюкокортикоидите. Много рядко след раждане могат да се наблюдават непълни прояви на хиперкортицизъм, които като правило могат да регресират сами.

Хроничният алкохолизъм причинява развитието на т. нар. фалшив хиперкортицизъм с клинични прояви на болестта на Иценко-Кушинг. Появата на хиперкортицизъм в тези случаи е свързана с чернодробна дисфункция и изкривен хормонален метаболизъм. Освен това е възможно алкохолните метаболити да стимулират функцията на надбъбречната кора и да променят концентрациите на биогенни амини на мозъка, участващи в регулирането на секрецията на АКТХ от хипофизната жлеза. Отказът от алкохол понякога е съпроводен с намаляване на симптомите на хиперкортицизъм.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]