Диагностика на астроцитом на мозъка

Проблемът с навременната диагностика и ефективното лечение на мозъчните тумори се усложнява от късното обръщение на пациентите за помощ. Колко хора бързат към лекар с главоболие, особено ако симптомът се е появил не толкова отдавна? А когато към главоболието се присъедини повръщане, туморът често вече е успял да се увеличи значително, особено ако е злокачествено новообразувание. При малки размери на тумора може изобщо да няма постоянни симптоми.

В ранните етапи мозъчното заболяване може да бъде открито случайно по време на томография или рентгеново изследване. Но такова изследване изисква и основателни причини.

Независимо дали пациентът е дошъл на преглед с оплаквания или туморът е бил открит по време на прегледа, лекарят ще се интересува от съществуващите симптоми. Първо, се оценява неврологичният статус. Това включва наличието на симптоми като главоболие, гадене, повръщане, замаяност, гърчове. Лекарят също така проучва наличието на общи мозъчни симптоми под формата на бърза умора, намалени когнитивни способности, както и локални симптоми, които могат да се променят в зависимост от местоположението на тумора, и провежда предварителна оценка на степента на вътречерепна хипертония (изследване на фундуса).

Клиничен преглед

По време на физикалния преглед се оценява общият соматичен статус по скалата на Карновски или ECOG [ 1 ]. Това е оценка на способността на човек да води нормален активен живот, да се грижи за себе си без външна помощ, необходимостта от медицински грижи, която се използва и при лечението на онкологични пациенти. Според Карновски, показател от 0-10 показва, че човекът умира или вече е починал, с 20-40 точки човекът трябва да бъде хоспитализиран, 50-70 точки показват нетрудоспособност на пациента и евентуална нужда от медицински грижи, 80-100 показват нормална активност с различна тежест на болестните симптоми.

Ако пациентът е приет в лечебно заведение в тежко състояние, съзнанието се оценява по скалата на Глазгоу. Оценяват се три основни признака: отваряне на очите, речева активност и двигателна реакция. Резултатът се определя от сбора на точките. Максималният брой точки (15) показва ясно съзнание, 4-8 точки са показатели, съответстващи на кома, а 3 точки показват смърт на мозъчната кора.

Тестове

Конвенционалните тестове, които се предписват по-скоро за оценка на общото състояние на организма на пациента и наличието на съпътстващи заболявания, не са показателни за тумори. Промените в клиничните и биохимичните кръвни изследвания не са специфични, но ще послужат като ориентир при предписване на лечение. Допълнително могат да бъдат предписани следните изследвания (общ анализ на урината, анализ за HIV антитела, реакция на Васерман, определяне на маркери за хепатит B и C, туморен антиген). Тъй като лечението на тумора обикновено е свързано с операция, която може да изисква кръвопреливане, анализът на кръвната група и Rh фактора се считат за задължителни. Молекулярната диагностика на глиомите също се използва все по-често в рутинната клинична практика [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]. Стартиран е и пилотен проект за ранен скрининг на мозъчни астроцитоми чрез ЯМР сканиране [ 5 ].

Хистологичното изследване на туморната проба, взета по време на биопсия, се счита за задължително. Проблемът обаче е, че не навсякъде е възможно да се вземе такава проба без операция. Най-често се изследва малка част от тумора след отстраняването му. Въпреки че съвременната медицина не разполага с нови методи за минимално инвазивна биопсия днес (например стереотактична биопсия, извършвана по два начина), които се използват въз основа на резултатите от инструментални изследвания. [ 6 ]

Инструментална диагностика

Инструменталната диагностика на мозъчните тумори включва:

• Магнитно-резонансна томография (ЯМР) или компютърна томография (КТ) на мозъка. Предпочита се ЯМР, който се извършва в 3 проекции и 3 режима със и без контраст. Ако ЯМР не е възможен, се извършва компютърна томография, включваща контраст. [ 7 ]
• Допълнителни възможности за ЯМР:
  • Дифузионна ЯМР, която определя количествени показатели за дифузията на водните молекули в мозъчната тъкан, благодарение на която е възможно да се оцени кръвоснабдяването на тъканите на органите, наличието на мозъчен оток и дегенеративните процеси в него.
  • Моноперфузия на мозъка, която позволява да се оценят характеристиките на мозъчното кръвообращение и да се диференцират различни патологии. [ 8 ]
  • ЯМР спектроскопията помага за оценка на метаболитните процеси в мозъка и определя точните граници на тумора.
• Допълнителни изследвания:
  • Позитронно-емисионната томография (ПЕТ) е иновативен метод, който позволява откриването на тумор почти в начален стадий. Тя може да открие тумори с най-малки размери. Използва се и за диференциална диагностика на рецидивиращи глиални тумори. [ 9 ], [ 10 ]
  • Директната или компютърна томографска ангиография е изследване на мозъчните съдове, което се предписва, ако предварителните изследвания са разкрили обилно кръвоснабдяване на тумора. Ангиографията позволява също така да се определи степента на увреждане на мозъчните съдове.
• Рентгенова снимка. Това не е най-надеждният метод за диагностициране на туморни процеси, но рентгеновата снимка на гръбначния стълб може да бъде отправна точка за последваща компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, ако лекарят забележи подозрителна област на изображението.

Допълнителните методи за оценка на здравословното състояние на пациента могат да включват електрокардиограма, електроенцефалограма, ултразвук, органна рентгенография, бронхо- и гастродуоденоскопия (при наличие на съпътстващи заболявания), т.е. говорим за пълно комплексно изследване на пациента, което влияе върху избора на протокол за лечение на тумора.

Инструменталното изследване се препоръчва да се извършва не само на етапа на диагностика на заболяването, но и в следоперативния период, за да се оцени качеството на операцията и прогнозата за евентуални усложнения. При дифузни тумори, които нямат ясна локализация, както и при дълбоки неоплазми, лекарят действа практически на допир. Последващата компютърна томография, която е стандартът на следоперативната диагностика, и препоръчителният ЯМР със и без контраст трябва да се извършат в рамките на първите 3 дни след операцията.

Диференциална диагноза на астроцитоми

Първичната диагностика на мозъчния астроцитом е усложнена от факта, че основните симптоми на патологията са налице и при тумори с друга етиология, някои органични заболявания на мозъка и дори при соматични заболявания. Само чрез пълна и задълбочена диференциална диагностика може да се определи точната причина за симптомите. [ 11 ]

Доброкачественият нодуларен астроцитом на ЯМР най-често се проявява като хомогенно образувание с ясни граници (хетерогенността може да се обясни с наличието на калцификати и малки кисти). С контраст, такива тумори се усилват в 40% (това е по-типично за доброкачествените гемстоцитни астроцитоми), докато при анапластичната форма на астроцитом усилването е винаги очевидно.

Дифузните астроцитоми се появяват на изображението като размити петна без ясно видими граници. Когато такива тумори станат злокачествени, тяхната структура се променя и се появява характерна хетерогенност.

Разликата между пилоцитния астроцитом и другите му нодуларни разновидности от глиобластома и анапластичния астроцитом може да се определи по следните признаци: наличие на ясни граници и контури на тумора в първия случай, относително бавен растеж на тумора, липса на клетъчен полиморфизъм, гранули, по-малка туморна маса и повече или по-малко равномерно оцветяване на патологичната лезия при ЯМР. [ 12 ]

Основната разлика между дифузните астроцитоми и локалните тумори (нодуларни, фокални) е липсата на ясни граници на неоплазмата. Ниската степен на злокачественост на неоплазмата се посочва от сравнителната хомогенност на вътрешните структури на тумора, липсата на огнища на некроза.

Анапластичният астроцитом е кръстоска между нискостепенни дифузни астроцитоми и агресивни глиобластоми. Той се различава от обикновените дифузни астроцитоми по клетъчния си полиморфизъм (наличието на клетки с различни форми, размери и измерения в тумора) и митотичната си активност, т.е. броя на клетките, подложени на митоза. Митозата е четириетапен процес на делене на всички клетки в тялото, с изключение на зародишните клетки. [ 13 ]

Анапластичният астроцитом се отличава от глиобластомите по два фактора: липсата на некротични огнища и признаци на съдова пролиферация. Делят се само глиални клетки. Опасността от този тумор е бързият му растеж и трудността при определяне на границите на локализация. Глиобластомът не само расте изключително бързо (в продължение на няколко седмици и месеци), но и причинява смъртта на мозъчни клетки, промени в съдовете на главата, напълно нарушава функционирането на органа, което води до смърт на пациента дори в случай на лечение.

Големи надежди по отношение на диференциалната диагностика се възлагат на ЯМР на мозъка [ 14 ]. Вземат се предвид много фактори:

• честота (глиални тумори се откриват при 1/3 от пациентите, от които почти половината са астроцитоми с различна локализация),
• възрастта на пациента (децата по-често се диагностицират с нискозлокачествени астроцитоми, по-рядко с анапластичен вариант на тумора; при възрастни и възрастни хора, напротив, по-често се срещат апапластичен астроцитом и глиобластом с висока вероятност за дегенерация в рак),
• локализация на тумора (при деца най-често се засягат структурите на малкия мозък и мозъчния ствол, по-рядко туморът се развива в областта на зрителния нерв и хиазмата, при възрастни неоплазмите обикновено се образуват в продълговатия мозък на мозъчните полукълба и мозъчната кора),
• вид разпространение (за глиобластоми и нискодиференцирани астроцитоми разпространението на процеса към второто полукълбо на мозъка се счита за характерно).
• брой огнища (множествените огнища са типични за злокачествени тумори с метастази; понякога глиобластомът се проявява по този начин),
• Вътрешна структура на тумора:
  • 20% от астроцитомите се характеризират с наличие на калцификати в тумора, докато туморите от олигодендроглия съдържат калцификати в почти 90% от случаите (по-добре се определят чрез компютърна томография).
  • За глиобластоми и тумори с метастази, характерната черта е хетерогенността на структурата, разкрита чрез ЯМР.
• реакция към контраст (доброкачествените астроцитоми не са склонни да натрупват контраст, за разлика от злокачествените),
• Дифузионният ЯМР позволява диференцирането на туморен процес в мозъка от абсцес, епидермоидна киста или инсулт въз основа на силата на сигнала (той е по-слаб при тумори) [ 15 ]. При инсулт се наблюдава характерно клиновидно петно.

Биопсията помага за разграничаване на инфекциозен процес в мозъка от неопластичен (туморен) процес и определя вида на туморните клетки. Ако отворената операция не е възможна или туморът е разположен дълбоко, се използва минимално инвазивна стереотактична биопсия, която помага, без да се отваря черепът, да се каже колко опасен е туморът по отношение на злокачествеността.