Церебрално затлъстяване: причини, симптоми, диагноза, лечение

Наблюдават се следните форми на церебрално затлъстяване: болест на Иценко-Кушинг, адипозогенитална дистрофия, синдром на Лорънс-Мун-Барде-Бидл, синдром на Моргани-Стюард-Морел, Прадер-Вили, Клайн-Левин, Алстром-Халгрен, Едуардс, липодистрофия на Баракер-Сименс, болест на Деркум, болест на Маделунг, смесена форма на затлъстяване.

Смесена форма на церебрално затлъстяване (една от най-често срещаните клинични форми)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за церебрално затлъстяване

Причините за церебралното затлъстяване могат да бъдат:

1. патология на хипоталамуса в резултат на тумор, възпаление, посттравматично увреждане и повишено вътречерепно налягане;
2. нарушаване на хипоталамичния контрол върху функциите на хипофизата, както се случва при синдрома на „празното“ турско седло;
3. конституционален биохимичен дефект на хипоталамуса и неговите връзки, декомпенсиран под влияние на неблагоприятни фактори на околната среда (неправилно хранене и физическа активност, хормонални промени, емоционален стрес).

Церебралното затлъстяване, което възниква в резултат на декомпенсация на конституционално обусловен дефект в мозъчната регулация на хранителното поведение и енергийния метаболизъм, е най-често срещаното в клиничната практика.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патогенеза на церебралното затлъстяване

Дисфункция на мозъчната система на хранителното поведение и ендокринно-метаболитните процеси, главно на ниво хипоталамо-хипофизна връзка на регулация. В случай на патология на хранителното поведение се предполага недостатъчност на серотонергичните медиаторни системи.

Симптоми на церебрално затлъстяване

Наблюдава се генерализирано разпределение на мазнините. Излишното телесно тегло обикновено се комбинира с други невроендокринно-метаболитни прояви: намалена функция на половите жлези (олиго- и аменорея, безплодие, ановулаторен менструален цикъл, намалена секреция на вагиналните жлези), вторичен хиперкортицизъм (хирзутизъм, трофични промени в кожата - лилаво-синкави стрии, акне, артериална хипертония), нарушения на въглехидратния метаболизъм (склонност към хипергликемия на гладно, нарушен глюкозо-толерантен тест), нарушения на водно-солевия метаболизъм (задържане на течности в организма с явни или скрити отоци или пастозност на стъпалата и пищялите). Мотивационните нарушения се проявяват с повишен апетит (може да има изразена хиперфагична реакция на стрес, която се наблюдава при 50% от пациентите), повишена жажда, лека дневна хиперсомния, съчетана с нарушения на нощния сън, и намалено сексуално желание.

Вегетативните нарушения винаги са ясно представени при церебралното затлъстяване. Тенденцията към симпатоадренални реакции в сърдечно-съдовата система (повишено кръвно налягане, тахикардия), особено при извършване на физическа активност, се дължи на ново ниво на адаптация на вегетативния апарат към излишното телесно тегло. Това обаче не изчерпва постоянните вегетативни нарушения, които се проявяват и с повишено изпотяване, повишена омазняване на кожата, склонност към запек и периодична субфебрилност.

Освен това, пациентите имат изразен психовегетативен синдром, който се проявява с прекомерно осигуряване на всякакви видове умствена дейност, както и - в 30% от случаите - пароксизмални вегетативни прояви. Пароксизмите са или симпатоадренални, или със смесен характер и като правило се срещат при пациенти с тревожно-фобични разстройства. Синкопалните състояния са доста редки и се наблюдават при пациенти, които имат склонност към тях от ранно детство. Психопатологичните разстройства са много полиморфни, най-често представени от тревожно-депресивни и сенестопатично-хипохондрични прояви. Възможни са прояви на истеричния кръг.

Алгичните прояви са широко представени, главно хронична психалгия под формата на тензионни главоболия, кардиалгия, болки в гърба и врата. Болките в гърба и врата могат да бъдат от вертеброгенен характер или да са свързани с миофасциални болкови синдроми. Като правило, най-ярките психовегетативни и алгични разстройства са характерни за пациенти с тревожно-депресивни и хипохондрични разстройства.

Трябва да се има предвид, че преяждането при пациенти с церебрално затлъстяване може не само да е отражение на повишен апетит и глад, но и да служи като вид защитен механизъм срещу стресови влияния. По този начин, пациентите със затлъстяване често се хранят, за да се успокоят и да се отърват от състоянието на дискомфорт по време на нервно напрежение, скука, самота, лошо настроение, лошо соматично състояние. Храната разсейва, успокоява, облекчава вътрешното напрежение, носи чувство на удовлетворение и радост. По този начин, хиперфагичната реакция на стрес възниква не само в резултат на повишен апетит и глад, но е и форма на стереотипен отговор на стреса. В тези случаи освобождаването на афективното напрежение се постига чрез повишен прием на храна. Нашите проучвания показват, че формирането на подобно хранително поведение се улеснява от първоначално повишен апетит от раждането и неправилно възпитание.

Предполага се, че не само условно-рефлексният механизъм (неправилно учене) играе роля в произхода на емотиогенното хранително поведение, но и специфичността на неврохимичната мозъчна регулация с недостатъчност на серотонинергичните системи. В същото време приемът на високовъглеродна, лесно смилаема храна допринася за бързо повишаване на въглеродните нива в кръвта с последваща хиперинсулинемия. Поради хиперинсулинемията пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера за аминокиселини се променя с увеличаване на пропускливостта за триптофан. В резултат на това количеството триптофан в централната нервна система се увеличава, което води до повишаване на синтеза на серотонин. По този начин приемът на богата на въглехидрати храна е вид лекарство за пациентите, регулиращо нивото и метаболизма на серотонина в централната нервна система. Именно с повишаването на нивото на серотонин в централната нервна система се свързва състоянието на ситост и емоционален комфорт, което се появява при пациентите след емотиогенна храна.

Освен емоционалното хранително поведение, затлъстелите хора се характеризират с т. нар. външно хранително поведение. То се проявява в засилен и преобладаващ отговор не на вътрешни, а на външни стимули за хранене (видът храна, рекламата на храна, добре подредената маса, видът човек, който се храни). Чувството за ситост при затлъстелите хора е рязко намалено, те се характеризират с бързо усвояване на храната, вечерно преяждане, редки и обилни хранения.

При редица пациенти с церебрално затлъстяване не е възможно да се установи фактът на преяждане. Хормоналните изследвания разкриват при тези пациенти намалено ниво на соматотропин с неадекватно намаление по време на емоционален стрес, повишено ниво на кортизол с прекомерното му повишаване в отговор на емоционален стрес, което не се неутрализира от съответно повишаване на АКТХ. Тези данни ни позволиха да предположим, че при пациенти с хиперфагична реакция на стрес преобладават мотивационните нарушения, докато при пациенти без такава реакция преобладават неврометаболитните и ендокринните нарушения.

Церебралното затлъстяване може да се комбинира със синдроми на идиопатичен оток, безвкусен диабет, персистираща лакторея-аменорея (PLA).

Диференциална диагноза: на първо място е необходимо да се изключат ендокринните форми на затлъстяване - хипотиреоидизъм, синдром на Иценко-Кушинг, хипогенитално затлъстяване, затлъстяване с хиперинсулинизъм. При екзогенно-конституционалната форма на затлъстяване, като правило, се откриват хипоталамо-хипофизни прояви. Въпросът за първичния или вторичния характер на тези прояви все още няма ясен отговор. Смятаме, че при екзогенно-конституционалната форма на затлъстяване също има първична дисфункция на мозъчната регулаторна връзка. Очевидно тези две форми на затлъстяване се различават не по качествени характеристики, а само по степента на мозъчна дисфункция.

Лечение на церебралното затлъстяване

Лечението на затлъстяването трябва да бъде насочено към елиминиране на причината за хипоталамо-хипофизната дисфункция. Използват се традиционни терапевтични подходи за лечение на тумори, невроинфекциозни и посттравматични лезии. В случай на конституционална хипоталамична недостатъчност се използват неспецифични видове терапия, като основните са различни диетични мерки, повишена физическа активност, промяна на неправилния хранителен и двигателния стереотип. Дългосрочно дозирано гладуване може да се препоръча на всички пациенти без хиперфагична реакция на стрес. При наличие на такава реакция, към предписването на дозирано гладуване трябва да се подхожда диференцирано. Препоръчително е да се проведе пробно ежедневно гладуване преди предписване на лечение с дозирано гладуване и в зависимост от благосъстоянието на пациента да се препоръча или да не се препоръча по-нататъшен курс на лечение. В случай на засилване на тревожните разстройства по време на пробно ежедневно гладуване, по-нататъшно лечение с този метод не е показано.

Използват се различни видове фармакотерапия. Лечението с анорексигенни лекарства от амфетаминовата серия (фепранон, дезопимон) е противопоказано. Не се препоръчва употребата на адренергични анорексианти, подобни по свойствата си на амфетамините (мазиндол, теронак). Тези лекарства повишават чувствителността към стрес на пациентите, засилват тревожните разстройства, декомпенсират психовегетативните прояви и психопатологичните разстройства. В същото време приемът на храна понякога не намалява, а се увеличава, тъй като пациентите с емоционално хранително поведение се хранят не в резултат на повишен апетит, а „изяждат“ тревожността, лошото настроение и др.

През последните години успешно се използват анорексигенни средства от ново поколение, свързани със серотонинови агонисти - фенфлурамин (минифаг) или дексфенфлурамин (изолипан). Обичайните дози са 60 mg минифаг или 30 mg изолипан на ден в продължение на три до шест месеца. Тези средства са коренно различни от предишното поколение анорексигенни средства. Те спомагат за повишаване на чувството за ситост, намаляват проявите на емоционално хранително поведение, стимулират процесите на метаболизма на мазнините, нормализират хормоналния статус и не са пристрастяващи. Противопоказания за лечение със серотонинергични анорексигенни средства са депресивни разстройства, панически атаки (вегетативни пароксизми), тежка чернодробна и бъбречна патология. Употребата на тиреоидни хормони се препоръчва само при доказано намаление на функцията на щитовидната жлеза. В такива случаи тиреоидинът се предписва в малки дози (0,05 g 2 пъти дневно в продължение на 20 дни). При едновременен едематозен синдром се препоръчва прием на верошпирон 0,025 g 3 пъти дневно в продължение на 1-2 месеца. Употребата на други диуретици не е показана. Широко се използват интрамускулни инжекции с адипозин 50 U 12 пъти дневно, обикновено в продължение на 20 дни. Лечението с адипозин се прилага на фона на нискокалорична диета.

Препоръчителни лекарства, които повлияват тъканния метаболизъм: метионин 2 таблетки 3 пъти дневно, витамини от група В (за предпочитане витамини B6 и B15). За коригиране на вегетативните нарушения се използват алфа- и бета-блокери - пироксан и анаприлин. Необходимо е да се използват лекарства, които подобряват мозъчната хемодинамика: стугерон (цинаризин), компламин (теоникол, ксантинол никотинат), кавинтон. Като правило се предписват за 2-3 месеца по 2 таблетки 3 пъти дневно. Необходимо е да се използват лекарства, които подобряват метаболитните процеси в мозъка и неговото кръвоснабдяване: ноотропил (пирацетам) 0,4 g 6 пъти дневно в продължение на 2-3 месеца с последващи повторни курсове след 1-2 месеца и аминалон 0,25 g 3-4 пъти дневно в продължение на 2-3 месеца.

Лечението на затлъстяването задължително трябва да включва употребата на психотропни лекарства, които, като повлияват неврохимичните процеси, не само спомагат за нормализиране на психопатологичните разстройства, но и в някои случаи подобряват невроендокринните процеси. Употребата на психотропни лекарства е необходима и за предотвратяване на нежелани последици от диетичната терапия. Не бива да се забравя, че невъзможността за задоволяване на доминиращата хранителна мотивация е значителен стрес фактор за пациенти със затлъстяване при спазване на диета. Известни са значителен брой клинични наблюдения с появата (или засилването) на психопатологични и вегетативни разстройства със загуба на тегло, последвано от отказ на пациентите да се подложат на терапия. Психотропната терапия е особено важна при пациенти с хиперфагична реакция на стрес, при които намаляването на стресовата наличност на организма и намаляването на психопатологичните прояви води до значително намаляване на количеството консумирана храна. Психотропните лекарства се предписват строго индивидуално, въз основа на естеството на емоционалните и личностните разстройства; те се използват дълго време в продължение на шест месеца. Обикновено леки невролептици като сонапакс се използват в комбинация с дневни транквиланти (мезапам) или антидепресанти. Предпочитат се антидепресанти от ново поколение, които са селективни серотонинови агонисти, а именно инхибитори на обратното захващане на серотонина в пресинаптичната мембрана: флуоксетин (прозак), сертралин (золофт). Препоръчителни дози: 20 mg прозак веднъж дневно в продължение на 2-3 месеца; золофт от 50 до 10 mg на ден, като дозата се приема в три приема, продължителността на терапията е до 3 месеца. Антидепресантите от тази серия, освен че облекчават психопатологичните, психовегетативните и алгичните прояви, спомагат за нормализиране на хранителното поведение, елиминират хиперфагичната реакция към стрес, предизвикват анорексични реакции и водят до загуба на тегло. Тези лекарства не трябва да се предписват заедно с антидепресанти от други групи и анорексигенни средства от каквото и да е действие. Психотерапията е много подходящ метод на лечение.

Основната цел на психотерапията е повишаване на стресоустойчивостта на пациентите, създаване на нов хранителен и двигателен стереотип, обучение за диференциация на импулси с различна модалност (глад и афективни състояния), повишаване на самочувствието на пациентите и развиване на по-високи потребности. Използват се различни видове психотерапевтично въздействие. На преден план излизат поведенческата и рационалната психотерапия, телесно ориентираните методи. Лечението на затлъстяването винаги трябва да бъде комплексно и да включва диетотерапия, физиотерапевтични методи на въздействие, лечебна терапия, поведенческа терапия и фармакотерапия. Лечението е дългосрочно. Пациентите трябва да бъдат под наблюдението на лекар в продължение на години.