Burns: обща информация

Изгарянията са увреждания на кожата и други меки тъкани, причинени от термични, радиационни, химични или електрически ефекти. Изгарянията се класифицират по дълбочина (първа степен, засягаща част от дермата и цялата дебелина на дермата) и процент на засегнатите кожни участъци от общата телесна повърхност. Усложненията включват хиповолемичен шок, рабдомиолиза, инфекция, белези и ставни контрактури. Пациентите с големи изгаряния (повече от 15% от телесната повърхност) се нуждаят от адекватно заместване на течности. Изгарянията се лекуват с локално приложение на антибактериални лекарства, редовна дезинфекция и в някои случаи - присаждане на кожа. Изгарянията на ставите изискват развиване на движение и шиниране.

Код по МКБ-10

Изгарянията зависят от площта и дълбочината на лезията. Според местоположението на изгарянията и естеството на увреждащия фактор се разграничават следните:

• T20.0-7 глава и шия.
• T21.0-7 на тялото.
• T22.0-7 области на раменния пояс и горния крайник, с изключение на китката и ръката.
• T23.0-7 китки и ръце.
• T24.0-7 тазобедрена става и долен крайник, с изключение на глезена и стъпалото.
• T25.0-7 област на глезена и стъпалото.
• T26.0-9 ограничена до областта на окото и неговите придатъчни органи.
• T27.0-7 дихателни пътища.
• T28.0-9 други вътрешни органи.
• T29.0-7 множество области на тялото.
• TZ0.0-7 неопределена локализация.

В Съединените щати изгарянията убиват около 3000 души всяка година и причиняват около 1 милион медицински нужди.

Изгарянията са много често срещан вид травматично увреждане, заемайки второ място в общата структура на нараняванията. Така в Русия годишно се регистрират над 300 хиляди случая. Честотата на изгарянията също се увеличава в условията на съвременни войни. 30% от пострадалите се нуждаят от стационарно лечение. Въпреки постигнатите през последните 20-25 години определени успехи в лечението на изгаряния, смъртността остава доста висока и надвишава 8%. Във връзка с гореизложеното, на проблема с термичните наранявания се отдава голямо значение, той е обект на внимателно внимание както на учени, така и на практикуващи лекари.

В зависимост от естеството на увреждащия агент се разграничават термични, химични и електрически изгаряния. Първите са най-често срещани.

Химическите изгаряния се причиняват от силни киселини и основи (азотна, сярна; солна, оцетна киселина, каустик калий и натрий, негасена вар и др.) - Най-често изгарянията се появяват по открити повърхности на тялото, но при вътрешно приемане могат да се развият и изгаряния на вътрешни органи (например, прием на оцетна киселина със суициден опит). Киселините, като правило, образуват повърхностни изгаряния с образуване на суха струпея. Алкалните изгаряния обикновено са по-дълбоки и образуват влажна струпея. При химически изгаряния не се образуват мехури. Изгарянето не се развива, но при излагане на токсична и агресивна среда може да се наблюдава отравяне на организма.

Степени на изгаряния

В Русия изгарянията се класифицират по дълбочина на увреждане на тъканите (приета през 1960 г. на XXVII конгрес на хирурзите). Според тази класификация се разграничават следните степени на изгаряния:

• Етап I се характеризира с поява на оток и хиперемия на кожата с различна тежест. Последното продължава от няколко часа до 2-5 дни и завършва с отхвърляне на епидермиса.
• Втората степен се характеризира с появата на мехури, пълни със светложълта прозрачна течност, при нарушаване на целостта на която се оголва розова ранева повърхност, чувствителна на допир. Дълбочината на лезията е отмиране и отлепване на епидермиса до базалния (зародишен) слой. Изгарянията заздравяват в рамките на 7-12 дни.
• IIIA степен се характеризира с повърхностна кожна некроза, която се представя от ранева повърхност с бледорозов или белезникав цвят с намалена чувствителност. Впоследствие, след 2-3 дни, се образува тънка светлокафява струпея. Такива изгаряния заздравяват благодарение на запазените епителни елементи на кожните придатъци (космени фоликули, потни и мастни жлези, техните отделителни канали) в период от 21 до 35 дни.
• Стадий IIIB се характеризира с некроза на всички слоеве на кожата и подкожната мазнина заедно с епителни елементи, докато изгарянията са представени от смъртоносно бледа ранева повърхност, нечувствителна към убождане с игла или докосване на спиртна топка.
• IV степен се характеризира с некроза на всички слоеве на кожата и подлежащите тъкани (фасция, мускули, сухожилия, кости). Както при IIIB степен, на мястото на изгарянето се образува плътна струпея с тъмнокафяв или черен цвят с тромбозирани вени в дебелината ѝ, а отокът на околните тъкани е изразен.

Изгарянията от I, II, IIIA степен се считат за повърхностни; под влияние на консервативно лечение засегнатите области епителизират в различно време след нараняването (от 2-4 дни до 3-5 седмици). Изгарянията от IIIB и IV степен се класифицират като дълбоки - ако площта им е достатъчно голяма, тогава спонтанното заздравяване е невъзможно, те изискват хирургично лечение.

Диагностицирането на дълбочината на увреждането от изгаряне на кожата често създава трудности. Това е особено вярно за изгаряния от степен IIIA и IIIB. Анамнестични данни помагат за изясняване на диагнозата. Ако състоянието на пострадалия позволява, се изясняват обстоятелствата на нараняването, естеството на увреждащия агент и продължителността на неговото излагане. Известно е, че изгарянията от вряща вода и пара често са повърхностни. Въпреки това, в ситуации, когато човек попадне в съд с вряща вода или друга гореща течност с продължително излагане на термичния агент, трябва да се подозира наличието на дълбока лезия. Същото важи и за изгарянията, причинени от пламък. Ако изгарянията от дъга или от запалване на запалими течности обикновено са повърхностни поради кратката продължителност на действието, то изгарянията, причинени от изгаряне на дрехи върху човек, винаги са дълбоки.

Дълбочината на изгарянето зависи от нивото на нагряване на тъканите: ако температурата на увреждащия агент не надвишава 60 °C, настъпва влажна или втечняваща некроза, което е типично за продължително излагане на вряща вода. При по-интензивно нагряване с високотемпературни агенти (пламък) се развива суха или коагулационна некроза. Обширните изгаряния имат интензитет на нагряване на тъканите в различни области, който не е еднакъв, така че пострадалият по-често се установява с изгаряния от различна степен: в центъра на раната - IIIB-IV степен, с отдалечаване от нея - IIIA, след това II и I.

Често е трудно да се разграничат изгаряния от степен IIIA от изгаряния от степен IIIB в първите дни след нараняването. В тези случаи диагнозата се изяснява по-късно (7-10 дни по-късно) след отстраняване на нежизнеспособна тъкан. Изгарянията от степен IIIA се характеризират с инсуларна епителизация, докато изгарянията от степен IIIB се характеризират със запълване на раневия дефект с гранулационна тъкан.

Определянето на чувствителността към болка (убождане с игла или докосване на повърхността на раната с топка, напоена с етанол) помага да се изясни дълбочината на лезията: при повърхностни изгаряния това причинява болка, но не и при дълбоки изгаряния.

Определянето на площта на изгарянето е от голямо значение в диагностиката. Най-разпространените методи са „правилото на деветката“ и „правилото на дланта“. В случай на обширни лезии е по-подходящо да се използва първият, според който площта на всяка анатомична област като процент от цялата повърхност на тялото е кратна на 9. Разграничават се следните области: глава и шия, ръка, предна повърхност на гръдния кош, гръб, корем, долна част на гърба и седалище, бедро, пищял и стъпало, всяка равна на 9%; перинеумът и гениталиите съставляват 1% от повърхността на тялото. В случай на ограничени лезии се използва „правилото на дланта“, според което площта му при възрастен е около 1% от повърхността на тялото. Използвайки тези правила, е възможно да се изчисли площта на изгарянето доста точно, особено след като при обширни изгаряния, надвишаващи 30% от повърхността на тялото, грешка в измерването от +5% може да се пренебрегне, тъй като такова несъответствие няма да окаже съществено влияние върху тактиката на общото лечение.

При децата се вземат предвид възрастовите характеристики, за да се определи площта на изгарянето.

Най-точният и обективен метод за определяне на тежестта на състоянието въз основа на данни от физически преглед е изчисляването на индекса на Франк, според който 1% от повърхностно изгаряне условно се приема за едно, а 1% от дълбоко изгаряне - за три.

Ако сумата е от 30 до 70 единици, състоянието на пациента е умерено, от 71 до 130 - тежко, от 131 и повече - изключително тежко. При съпътстваща инхалационна травма към индекса на Франк се добавят 15 единици за леко увреждане, 30 - умерено, 45 - тежко.

Ограничените изгаряния са съпроводени предимно с локални нарушения, а при обширни изгаряния в организма на засегнатия човек възниква комплекс от общи и локални нарушения, причиняващи изгаряща болест. Тя се развива при повърхностни изгаряния на повече от 20-25% от телесната повърхност или при дълбоки изгаряния - повече от 10%. Тежестта на протичането, усложненията и изходът са правопропорционални на площта на дълбоките изгаряния. При деца и възрастни и старчески пациенти изгарящата болест може да се развие и с по-малка площ на увреждането.

[ 1 ], [ 2 ]

Определяне на зоната на изгарянето

За определяне на площта на изгарянето се използват три метода.

1. Методът на Глумов (правилото на дланта) се основава на факта, че човешката длан съставлява 1% от площта на тялото.
2. Методът на Уолъс (правилото на деветката) се основава на метода на Глумов, тъй като отделните части на тялото на възрастен човек са кратни на 9% от общата площ на тялото: глава и шия - 9%, горен крайник - 9%, долен крайник - 18%, предна повърхност на тялото - 18%, задна повърхност на тялото - 18%, перинеум и длан - 1%.
3. Методът на Г. Вилявин (попълване на скици) се основава на графично изображение на изгаряне върху диаграма на човек в мащаб 1:100 или 1:10, отразяващо степента и дълбочината (всяка степен на изгаряне е отразена в отделен цвят).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

По-нататъшно управление

Пациентите, претърпели обширни (повече от 20% от телесната повърхност) дълбоки изгаряния, след изписване от болницата се нуждаят от наблюдение от специалист по изгаряния, санаторно-курортно и физиотерапевтично лечение, както и лечебна терапия. Много от тях се нуждаят от реконструктивни и възстановителни операции.

Приблизителни периоди на неработоспособност

Периодите на нетрудоспособност варират значително: от 7-10 дни за изгаряния от първа степен върху ограничена площ до 90-120 дни за дълбоки изгаряния върху площ над 20% от телесната повърхност.

Повечето пациенти, които получават дълбоки изгаряния, покриващи 25-30% от телесната им повърхност, стават инвалиди.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Каква е прогнозата за изгаряния?

Прогнозата и изходът от лезията се определят след оценка на площта на повърхностните и дълбоките изгаряния и уточняване на диагнозата. Най-простият прогностичен метод за определяне на тежестта на изгарянето е „правилото на стоте“. Ако сумата от възрастта в години и общата площ на лезията като процент е равна или надвишава 100, прогнозата се счита за неблагоприятна, от 81 до 100 - съмнителна, от 60 до 80 - относително неблагоприятна, до 60 - благоприятна.