Белодробна саркоидоза - диагноза

Скринингова програма за респираторна саркоидоза

1. Общи изследвания на кръв и урина.
2. Биохимичен кръвен тест: определяне на билирубин, аминотрансферази, алкална фосфатаза, общ протеин и протеинови фракции, серомукоид, сиалови киселини, хаптоглобин, калций, свободен и свързан с протеини оксипролин.
3. Имунологични изследвания: определяне на съдържанието на В и Т лимфоцити, субпопулации от Т лимфоцити, имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси.
4. Изследване на течност от бронхиален лаваж: цитологичен анализ, определяне на съдържанието на Т-лимфоцити и техните субпопулации, естествени убийци, имуноглобулини, активност на протеолитични ензими и инхибитори на протеолизата.
5. Рентгеново изследване на белите дробове.
6. Спирометрия.
7. КТ.
8. Бронхоскопия.
9. Биопсия и хистологично изследване на биопсични проби от лимфни възли и белодробна тъкан, получени по време на трансбронхиална или отворена белодробна биопсия.

Лабораторни данни

Пълна кръвна картина. Няма специфични промени. Съдържанието на хемоглобин и броят на червените кръвни клетки обикновено са нормални. Пациентите с острата форма на заболяването имат повишена СУЕ и левкоцитоза, докато при хроничната форма на заболяването може да няма значителни промени. Еозинофилия се наблюдава при 20% от пациентите, а абсолютна лимфопения - при 50%.

Общ анализ на урината - без съществени промени.

Биохимичен кръвен тест - при острата форма на саркоидоза нивата на серомукоид, хаптоглобин, сиалови киселини (биохимични маркери на възпалението) и гама глобулини могат да се повишат. При хроничната форма на заболяването тези показатели се променят малко. Ако черният дроб е включен в патологичния процес, може да се наблюдава повишаване на нивото на билирубин и аминотрансферазната активност.

Приблизително 15-20% от пациентите имат повишени нива на калций в кръвта. Характерни са също повишени нива на протеолитични ензими и антипротеолитична активност в кръвта. В активната фаза на заболяването може да се регистрира повишаване на нивото на общия или свързан с протеини оксипролин, което е съпроводено с повишена екскреция на оксипролин, гликозаминогликани и урогликопротеини в урината, отразяващи фиброзните процеси в белите дробове. При хронична саркоидоза тези показатели се променят незначително.

При пациенти със саркоидоза се наблюдава повишаване на съдържанието на ангиотензин-конвертиращ ензим. Този факт е важен за диагностицирането на саркоидоза, както и за определяне на неговата активност. Ангиотензин-конвертиращият ензим се произвежда от ендотелни клетки на белодробните съдове, както и от епителоидни клетки на саркоидни грануломи. При други заболявания на бронхопулмоналната система (туберкулоза, бронхиална астма, хроничен обструктивен бронхит, рак на белия дроб ) нивото на ангиотензин-конвертиращия ензим в кръвния серум е намалено. В същото време нивото на този ензим е повишено при захарен диабет, вирусен хепатит, хипертиреоидизъм, силикоза, азбестоза, болест на Гоше.

При пациенти със саркоидоза е наблюдавано и повишаване на съдържанието на лизозим в кръвта.

Имунологични изследвания. Острата форма на саркоидоза и изразеното обостряне на хроничния ход се характеризират с намаляване на броя на Т-лимфоцитите и техния функционален капацитет, както се вижда от резултатите от реакцията на трансформация на силата на лимфоцитите с фитохемаглутинин. Характерно е също намаляване на съдържанието на Т-лимфоцити-хелпери и съответно намаляване на индекса Т-хелпери/Т-супресори.

При пациенти с белодробна саркоидоза в стадий I активността на естествените убийци е намалена, в стадий II и III във фазата на обостряне е повишена, а във фазата на ремисия не се променя значително. В активната фаза на заболяването се наблюдава и намаляване на фагоцитната функция на левкоцитите. Много пациенти имат повишаване на абсолютния брой на В-лимфоцитите, както и на нивото на IgA, IgG и циркулиращите имунни комплекси, главно в активната фаза (остра саркоидоза и обостряне на хроничната форма). В някои случаи в кръвта се откриват и антипулмонални антитела.

Квейм тест - използва се за диагностициране на саркоидоза. Стандартен саркоиден антиген се инжектира интрадермално в предмишницата (0,15-0,2 мл) и след 3-4 седмици (периодът на образуване на гранулом) мястото на инжектиране на антигена се изрязва (кожата заедно с подкожната мазнина) дори при липса на видими промени. Биопсията се изследва хистологично. Положителната реакция се характеризира с развитието на типичен саркоиден гранулом. Еритема, която се появява 3-4 дни след инжектирането на антигена, не се взема предвид. Диагностичната информация на теста е около 60-70%.

Общ клиничен преглед на храчките - значителни промени, като правило, не се откриват.

Изследване на бронхиална лаважна течност. Изследването на течността, получена по време на бронхиален лаваж (бронхиална лаважна течност), е от голямо диагностично значение. Следните промени са характерни:

• Цитологично изследване на бронхиална лаважна течност - отбелязва се увеличение на общия брой клетки, увеличение на процента на лимфоцитите, като тези промени са особено изразени в активната фаза на заболяването и са по-слабо забележими във фазата на ремисия. С напредването на саркоидозата и засилването на фиброзните процеси, съдържанието на неутрофили в бронхиалната лаважна течност се увеличава. Съдържанието на алвеоларни макрофаги в активната фаза на заболяването е намалено, а с отшумяване на активния процес се увеличава. Разбира се, значението на цитологичното изследване на бронхиална лаважна течност или еудопулмонална цитограма не бива да се надценява, тъй като повишено съдържание на лимфоцити в нея се отбелязва и при много пациенти с епидемиологичен фиброзиращ алвеолит, дифузни заболявания на съединителната тъкан с увреждане на белодробния паренхим, рак на белия дроб и СПИН;
• имунологично изследване - повишени нива на IgA и IgM в активната фаза на заболяването; повишен брой Т-хелпери, намалено ниво на Т-супресори, значително повишено съотношение Т-хелпери/Т-супресори (за разлика от промените в периферната кръв); рязко повишена активност на естествените убийци. Горните имунологични промени в бронхиалната лаважна течност са значително по-слабо изразени във фазата на ремисия;
• биохимично изследване - повишена активност на ангиотензин-конвертиращия ензим, протеолитични ензими (включително еластаза) и намалена антипротеолитична активност.

Инструментални изследвания

Рентгеново изследване на белите дробове. Този метод е от голямо значение при диагностицирането на саркоидоза, особено когато става въпрос за форми на заболяването, които не се проявяват с ясно изразени клинични симптоми. Както беше посочено по-горе, Вурм дори идентифицира стадии на саркоидоза въз основа на данни от рентгеново изследване.

Основните радиологични прояви на белодробна саркоидоза са следните:

• Уголемяването на интраторакалните лимфни възли (медиастинална лимфаденопатия) се наблюдава при 80-95% от пациентите и е по същество първият рентгенографски симптом на саркоидоза (стадий I на белодробна саркоидоза според Wurm). Уголемяването на интраторакалните (бронхопулмоналните) лимфни възли обикновено е двустранно (понякога едностранно в началото на заболяването). Поради уголемяването на интраторакалните лимфни възли, корените на белите дробове се уголемяват и разширяват. Уголемените лимфни възли имат ясни полициклични очертания и равномерна структура. Стъпаловидният контур на изображението на лимфните възли е много характерен поради суперпозицията на сенките на предната и задната група бронхопулмонални лимфни възли.

Възможно е също медианната сянка в областта на медиастинума да се разшири поради едновременното уголемяване на паратрахеалните и трахеобронхиалните лимфни възли. Приблизително 1/3-1/4 от пациентите имат калцификати в уголемените лимфни възли - калцификати с различна форма. Калцификатите обикновено се откриват по време на дългосрочното протичане на първичната хронична форма на саркоидоза. В някои случаи уголемените интраторакални лимфни възли притискат близките бронхи, което води до появата на зони на хиповентилация и дори ателектаза на белите дробове (рядък симптом).

Посочените промени в интраторакалните лимфни възли се откриват по-добре чрез компютърна томография на белите дробове или рентгенова томография.

Както е посочено, при саркоидоза е възможна спонтанна или индуцирана от лечението регресия на заболяването; в този случай лимфните възли са значително намалени по размер, полицикличността на контурите им изчезва и те не изглеждат като конгломерати;

• Рентгеновите промени в белите дробове зависят от продължителността на саркоидозата. В ранните стадии на заболяването се наблюдава обогатяване на белодробния модел поради перибронхиални и периваскуларни ретикуларни и нишковидни сенки (стадий II според Wurm). По-късно се появяват фокални сенки с различни размери, закръглени по форма, двустранни, разпръснати по всички белодробни полета (стадии IIB-IIB-IIG според Wurm, в зависимост от размера на огнищата).

Фокусите са разположени симетрично, предимно в долните и средните отдели на белите дробове. Лезиите на кореновите зони са по-изразени от тези на периферните отдели.

С разрешаването на огнищата, белодробният модел постепенно се нормализира. С напредването на процеса обаче се наблюдава интензивна пролиферация на съединителната тъкан - дифузни пневмосклеротични промени („пчелна пита в бял дроб“) (стадий III според Wurm). При някои пациенти могат да се наблюдават големи сливащи се образувания. Възможни са атипични рентгенографски промени в белите дробове под формата на инфилтративни промени. Вероятно е и плеврално увреждане с натрупване на течност в плевралните кухини.

Радиоизотопно сканиране на белите дробове. Този метод се основава на способността на грануломатозните лезии да акумулират изотопа цитрат 67Ga. Изотопът се натрупва в лимфните възли (интраторакални, цервикални, субмандибуларни, ако са засегнати), белодробни лезии, черен дроб, далак и други засегнати органи.

Бронхоскопия. Промени в бронхите се наблюдават при всички пациенти с остра саркоидоза и обостряне на хроничната форма на заболяването. Характерни са промените в съдовете на бронхиалната лигавица (разширяване, удебеляване, извиване), както и туберкулозни обриви (саркоидни грануломи) под формата на плаки с различни размери (от просени зърна до грах). На етапа на фиброза на образуваните грануломи по бронхиалната лигавица се виждат исхемични петна - бледи участъци, лишени от съдове.

Изследване на функцията на външното дишане. При пациенти със саркоидоза в I стадий няма значителни нарушения на функцията на външното дишане. С напредването на патологичния процес се развива умерено изразен рестриктивен синдром, характеризиращ се с намаляване на жизнения капацитет, умерено намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове и намаляване на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв. В случай на тежко белодробно увреждане при напреднал патологичен процес могат да се наблюдават нарушения на бронхиалната проходимост (при приблизително 10-15% от пациентите).

Хистологично изследване на биопсични проби от засегнатите органи. Хистологичното изследване на биопсични проби позволява да се потвърди диагнозата саркоидоза. На първо място, биопсията се извършва от най-достъпните места - засегнати области на кожата, увеличени периферни лимфни възли. Биопсията на бронхиалната лигавица също е препоръчителна, ако по време на бронхоскопия се открият саркоидни възли. В някои случаи трансбронхиалната биопсия на лимфни възли и белодробна тъкан може да бъде ефективна. В случай на изолирано уголемяване на интраторакалните лимфни възли се извършва медиастиноскопия със съответна биопсия на лимфни възли или парастернална медиастинотомия.

Ако резултатите от трансбронхиалната белодробна биопсия са отрицателни и едновременно с това има рентгенографски признаци на двустранни фокални промени в белодробната тъкан при липса на интраторакална лимфаденопатия (рядка ситуация), се извършва отворена белодробна биопсия. При тежко увреждане на черния дроб се извършва биопсия под лапароскопски контрол, по-рядко - биопсия на слюнчените жлези.

Диагностичният критерий за саркоидоза е откриването на епителни клетъчни грануломи без некроза в тъканни биопсии (за подробно описание на гранулома вижте „Патогенеза и патоморфология на саркоидозата“).

Торакоскопия - извършва се при наличие на признаци на плеврално засягане в патологичния процес. По плевралната повърхност се виждат белезникаво-жълтеникави саркоидни грануломи, които също подлежат на биопсия.

ЕКГ промени се наблюдават, когато сърцето е въвлечено в патологичния процес и се характеризират с екстрасистолна аритмия, рядко - предсърдно мъждене, нарушения на атриовентрикуларната и интравентрикуларната проводимост, намалена амплитуда на Т вълната, главно в левите гръдни отвеждания. В случай на първичен хроничен ход и развитие на тежка дихателна недостатъчност е възможно отклонение на електрическата ос на сърцето надясно, поява на признаци на повишено натоварване на миокарда на дясното предсърдие (високи заострени Р вълни).

Ултразвуково изследване на сърцето - когато миокардът е въвлечен в патологичния процес, се установява разширяване на сърдечните кухини и намаляване на контрактилитета на миокарда.

Определяне на активността на патологичния процес

Определянето на активността на саркоидозата е от голямо клинично значение, тъй като позволява да се вземе решение за необходимостта от предписване на глюкокортикоидна терапия.

Според конференцията в Лос Анджелис (САЩ, 1993 г.), най-информативните тестове, които позволяват да се определи активността на патологичния процес при саркоидоза, са:

• клиничен ход на заболяването (треска, полиартралгия, полиартрит, кожни промени, еритема нодозум, увеит, спленомегалия, засилен задух и кашлица);
• отрицателна динамика на рентгенологичната картина на белите дробове;
• влошаване на вентилационния капацитет на белите дробове;
• повишена активност на ангиотензин-конвертиращия ензим в кръвния серум;
• промени в съотношението на клетъчните популации и съотношението Т-хелпери/Т-супресори.

Разбира се, трябва да се вземат предвид повишаването на СУЕ, високите нива на циркулиращи имунни комплекси и „синдромът на биохимичното възпаление“, но на всички тези показатели се отдава по-малко значение.

Диференциална диагноза на респираторна саркоидоза

Лимфогрануломатоза

Лимфогрануломатозата (болест на Ходжкин) е първично злокачествено новообразувание на лимфната система, характеризиращо се с грануломатозна структура с наличие на гигантски клетки на Березовски-Щернберг, протичащо с увреждане на лимфните възли и вътрешните органи.

Диференциалната диагноза на саркоидоза и лимфогрануломатоза е изключително важна от гледна точка на лечението и прогнозата.

Лимфосарком

Лимфосаркомът е злокачествен екстрамедуларен тумор от лимфобласти (или лимфобласти и пролимфоцити). Заболяването е по-често срещано при мъже над 50-годишна възраст. Първичният фокус (органът, от който произхожда туморният клан) са лимфните възли на шията (обикновено едностранни лезии), по-рядко - други групи лимфни възли. В някои случаи е възможна първична локализация на тумора в медиастиналните лимфни възли. Посочената локализация на засегнатите лимфни възли (шия, медиастинум) налага диференцирането на саркоидозата от това заболяване.

Характерните особености на увреждането на лимфните възли при лимфосаркома са следните:

• запазване на нормалните свойства на увеличените лимфни възли в самото начало на заболяването (лимфните възли са подвижни, безболезнени, плътно еластични);
• бърз растеж, уплътняване и последващо образуване на конгломерати;
• сливане на лимфните възли с околните тъкани, загуба на подвижност, тъй като те продължават да растат.

Тези характеристики не са типични за саркоидоза.

При мезентериална или гастроинтестинална локализация на лимфосаркома, тумороподобно образувание в коремната кухина почти винаги може да се открие чрез палпация, придружено от коремна болка, гадене, повръщане, често кървене и симптоми на чревна непроходимост.

В късния стадий на лимфосаркома е възможно генерализирано уголемяване на лимфните възли, наблюдава се белодробно увреждане, което се проявява с кашлица, задух, хемоптиза. В някои случаи се развива ексудативен плеврит, увреждане на бъбреците с хематурия, черният дроб се увеличава.

Лимфосаркомът е съпроводен с треска, обилно изпотяване, загуба на тегло. Спонтанно възстановяване или дори намаляване на симптомите на заболяването никога не се наблюдава.

Този ход на заболяването не е типичен за саркоидоза, но трябва да се помни, че в редки случаи саркоидозата може да засегне мезентериалните или дори ретроперитонеалните лимфни възли.

Окончателната диагноза лимфосаркома се установява чрез биопсия на лимфните възли. Туморните клетки са идентични с клетките на остра лимфобластна левкемия (лимфобласти).

Болест на Бриел-Симърс

Болестта на Бриел-Симърс е неходжкинов лимфом с В-клетъчен произход, най-често срещан при мъже на средна и напреднала възраст. Заболяването се разделя на два стадия - доброкачествен (ранен) - продължава 4-6 години, и злокачествен - продължава около 1-2 години. В ранния стадий се наблюдава увеличение на лимфните възли от една група, най-често шийните, по-рядко - аксиларните, ингвиналните. Уголемените лимфни възли са безболезнени, несраснали помежду си, с кожата, подвижни.

Във втория (злокачествен) стадий клиничната картина е идентична с протичането на генерализиран лимфосарком. Характерно е и развитието на компресионен синдром (с увреждане на медиастиналните лимфни възли) или асцит (с увреждане на мезентериалните лимфни възли).

Диагнозата на заболяването се потвърждава чрез биопсия на лимфен възел. В ранния стадий характерен признак е рязкото увеличение на фоликулите (макрофоликуларен лимфом). В злокачествения стадий биопсията на лимфен възел разкрива картина, характерна за лимфосаркома.

Метастази на рак в периферните лимфни възли

При злокачествени тумори са възможни метастази и уголемяване на същите групи лимфни възли, както при саркоидоза. Ракът на щитовидната жлеза и ларингеалния рак най-често метастазира в шийните лимфни възли; ракът на гърдата, щитовидната жлеза и стомаха (лявостранна метастаза на Вихров) - в надключичните лимфни възли; ракът на гърдата и белия дроб - в аксиларните лимфни възли; а туморите на пикочно-половите органи - в ингвиналните лимфни възли.

Характерът на увеличените лимфни възли се определя доста лесно - вземат се предвид клиничните признаци на първичния тумор, както и резултатите от биопсия на увеличените лимфни възли. При биопсията се определят атипични клетки и често клетки, характерни за определен тумор (например при хипернефрома, рак на щитовидната жлеза).

Рак на белия дроб

Диференциацията на саркоидозата от рак на белия дроб обикновено се случва в стадий I и II на саркоидозата.

Остра левкемия

При остра левкемия, наред с уголемяването на периферните лимфни възли, може да се наблюдава и уголемяване на интраторакалните лимфни възли, което изисква диференциална диагноза между остра лимфобластна левкемия и саркоидоза. Диференциалната диагноза между тези заболявания не е трудна. Острата левкемия се характеризира с тежък, прогресиращ ход без спонтанни ремисии, треска, силно изпотяване, тежка интоксикация, анемия, тромбоцитопения, хеморагичен синдром. Появата на бластни клетки в периферната кръв, левкемична "празнина" (левкоцитната формула определя най-младите клетки и зрелите, броят на междинните форми е рязко намален или те липсват напълно). Разбира се, стерналната пункция е от решаващо значение при диагностицирането на остра левкемия. В миелограмата се определя голям брой бласти (повече от 30%).

Туберкулоза

Често е необходимо да се провежда диференциална диагностика на саркоидоза и белодробни форми на туберкулоза.

Засягането на лимфните възли при саркоидоза също трябва да се диференцира от туберкулозата на периферните лимфни възли.

Увреждането на лимфните възли при туберкулоза може да бъде локално (уголемяване предимно на шийните, по-рядко на аксиларните, много рядко на ингвиналните лимфни възли) или генерализирано (засягане в патологичния процес на поне три групи лимфни възли).

Туберкулозата на периферните лимфни възли има следните характерни признаци:

• дълъг, вълнообразен курс;
• мека или умерено плътна консистенция на лимфните възли, ниската им мобилност (поради развитието на възпалителния процес);
• липса на болка при палпация;
• казеозно разтопяване на лимфните възли; в този случай кожата над възела става хиперемирана, изтънява, появява се флуктуация, след което съдържанието пробива, образува се фистула. Впоследствие фистулата заздравява с образуване на кожен белег;
• намаляване и значително уплътняване на засегнатите лимфни възли (те приличат на камъчета) след отшумяване на казеозния процес в тях;
• възможността за рецидив на туберкулозни лезии и казеозен разпад;
• откриване на Mycobacterium tuberculosis в секрет от фистула.

Гореспоменатите характеристики на увреждането на лимфните възли при туберкулоза съвсем не са характерни за саркоидоза. В трудни за диагностициране случаи е необходимо да се извърши биопсия на засегнатия лимфен възел с последващо хистологично изследване. Положителен туберкулинов тест също е характерен за туберкулозен лимфаденит.

Хронична лимфоцитна левкемия

При хронична лимфоцитна левкемия се развива тежка периферна лимфаденопатия и затова е необходимо да се диференцира хроничната лимфоцитна левкемия от саркоидоза.

Хроничната лимфоцитна левкемия се характеризира със следните характеристики:

• уголемените лимфни възли (главно цервикални и аксиларни) достигат значителни размери, безболезнени са, не са сраснали помежду си или с кожата, не се улцерират и не нагнойват;
• слезката и черният дроб са увеличени;
• броят на левкоцитите в периферната кръв прогресивно се увеличава, достигайки големи стойности (50-100 x 10 ⁹ /или повече), и се наблюдава абсолютна лимфоцитоза (75-90% лимфоцити в левкоцитната формула) с преобладаване на зрели клетки;
• В кръвната натривка се откриват клетки на Боткин-Гумпрехт - лимфоцити, унищожени по време на приготвянето на натривката.

Обикновено тези признаци позволяват да се постави диагноза хронична лимфоцитна левкемия. При съмнение относно диагнозата може да се извърши биопсия на периферни лимфни възли. Патоморфологичният субстрат на хроничната левкемия са предимно зрели лимфоцити, но присъстват и лимфобласти и пролимфоцити.

Лимфоцитом

Лимфоцитомът е добре диференциран лимфоцитен тумор. Първичната локализация на тумора е екстрамедуларна, в периферните лимфни възли, далака, по-рядко - в стомаха, белите дробове, кожата. Ако първичната локализация на туморния клан са периферните лимфни възли, тогава най-често се наблюдава увеличение на шийните или аксиларните лимфни възли. В бъдеще обаче патологичният процес неизбежно постепенно се генерализира, което се състои в увеличение на други групи периферни лимфни възли и далака. Този етап се характеризира със значително увеличение на лимфоцитите в периферната кръв. На този етап е лесно да се разграничи лимфоцитомът от саркоидоза. В трудни случаи може да се извърши биопсия на периферния лимфен възел и по този начин да се диференцират тези две заболявания. Трябва да се отбележи, че при значително разпространение на процеса е трудно да се разграничи лимфоцитомът от хронична лимфоцитна левкемия.

Инфекциозна мононуклеоза

Инфекциозната мононуклеоза винаги е съпроводена с увеличаване на периферните лимфни възли, така че е необходимо да се диференцира това заболяване от саркоидоза.

Инфекциозната мононуклеоза може да бъде разграничена въз основа на следните характерни симптоми:

• уголемяване на задните шийни и тилни лимфни възли, те са с плътна еластична консистенция, умерено болезнени, не са сраснали с околните тъкани, не се отварят, не образуват фистули;
• спонтанно намаляване на размера на увеличените лимфни възли до 10-14-ия ден от заболяването;
• наличие на треска, хепатоспленомегалия;
• откриване в анализа на периферна кръв на левкоцитоза, лимфоцитоза, моноцитоза и характерен признак - атипични мононуклеарни клетки (лимфоманоцити);
• положителна серологична реакция на Paul-Bunnell, положителен тест на Lovrick-Wolner (аглутинация на еритроцити от овен, третирани с папаин), Hoff-Bauer (аглутинация на еритроцити от кон).

Инфекциозна лимфоцитоза

Инфекциозната лимфоцитоза е заболяване с вирусна етиология, характеризиращо се с лимфоцитоза. Може да се наблюдава уголемяване на шийните лимфни възли.

Характерните белези на инфекциозната лимфоцитоза са:

• умерено уголемяване на шийните лимфни възли и много рядко на други;
• субфебрилна телесна температура, слабост, ринит, конюнктивит, диспептични симптоми, коремна болка;
• изразена левкоцитоза (30-100 x 10 ⁹ /l), значително преобладаване на лимфоцити в левкоцитната формула - 60-90% от всички клетки;
• доброкачествено протичане - бързо начало на възстановяване, изчезване на клиничните признаци на заболяването, пълна нормализация на периферната кръвна картина.

Примери за формулиране на диагноза

1. Белодробна саркоидоза, стадий I, фаза на ремисия, DNI.
2. Саркоидоза на белите дробове, стадий II, остра фаза, DNI. Саркоидоза на кожата на гърба на двете предмишници. Нодуларен еритем в областта на двата пищяла.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]