Езофаг на Барет при деца

Проблемът с хранопровода на Барет привлича вниманието на клиницисти по целия свят от половин век. Тази тема е проучена достатъчно подробно и е описана не по-малко подробно във „възрастната“ литература. Броят на педиатричните публикации, отнасящи се до хранопровода на Барет, е малък. Това до голяма степен се обяснява с преобладаващата (и все още съществуваща) гледна точка, че хранопроводът на Барет е чисто „възрастна“ патология, чието фатално проявление настъпва далеч след детството. В резултат на това сериозното изучаване на това заболяване при децата започва едва през последните две десетилетия, а първите публикации датират от началото на 80-те години.

Не е тайна, че такъв висок интерес към проблема с хранопровода на Барет се дължи предимно на високия риск от развитие на езофагеален аденокарцином (ECA) върху метапластичен (истински Баретов) епител, чиято честота при наличие на хранопровод на Барет е 40 пъти по-висока, отколкото в популацията. Горното ни позволява с право да класифицираме хранопровода на Барет като предраково заболяване.

Казуистично ниската честота на откриване на езофагеален аденокарцином при деца създава илюзията, че този проблем е прерогатив на терапевти и хирурзи. Същевременно е добре известно, че много придобити „възрастни“ заболявания „идват от детството“. В тази връзка търсенето на възможни ранни маркери на хранопровода на Барет придобива особено значение в детството, в ранните стадии на заболяването, когато е възможно компетентно да се организира диспансерно наблюдение и да се контролира ходът на процеса.

Исторически аспект

Историята на обсъждания въпрос датира от 1950 г., когато британският хирург Норман Р. Барет публикува известния си труд „Хронична пептична язва на хранопровода и „езофагит“, в който описва комбинация от пептична язва на хранопровода, вроден „къс хранопровод“ и плъзгаща херния на езофагеалния отвор на диафрагмата с развита езофагеална стриктура при пациент. От тази тетрада от признаци най-жизнеспособен се оказва „късият“ хранопровод, т.е. частично заместване на нормалния плосък не-кератинизиращ епител на хранопровода с цилиндричен епител на стомаха или червата. Именно този признак последователите на Импера използват като основа за синдрома, кръстен на него.

Хронологията на последвалите събития илюстрира трудния и трънлив път от първоначалната предпоставка на Барет до съвременната интерпретация на хранопровода на Барет.

През 1953 г. П. Р. Алисън и А. С. Джонстън уточняват, че идентифицираните от тях езофагеални язви са се образували върху цилиндричния епител и ги наричат „язви на Барет“. През 1957 г. Н. Р. Барет ревизира първоначалната си хипотеза за появата на езофагеални язви, като допуска придобития им характер (в резултат на гастроезофагеален рефлукс). Б. Р. Коен и др. през 1963 г. публикуват резултатите от проучване, в което откриват цилиндричен епител в хранопровода без образуване на язва и първи въвеждат термина „синдром на Барет“. През 1975 г. А. Р. Наеф и др. доказват високия риск от развитие на езофагеален аденокарцином при хранопровода на Барет.

Едно от първите проучвания, посветени на хранопровода на Барет при деца, е проучването на BBDahms и др., които откриват хранопровод на Барет при 13% от децата, подложени на ендоскопско изследване за симптоми на езофагит. Cooper JMetal. през 1987 г. описва 11 случая на хранопровод на Барет при деца със силно хистологично и хистохимично потвърждение. По-късно, през 1988 г., RBTudor и др. описват повече от 170 случая на хранопровод на Барет при деца, а през 1989 г. JCHoeffel и др. откриват езофагеален аденокарцином при дете с хранопровод на Барет.

През 90-те години на 20-ти век периодично се появяват трудове, свързани с проблема с хранопровода на Барет при децата. Заслужава да се споменат няколко световни центъра, където този проблем се изучава: Университетът на Британска Колумбия (Канада), Университетът на Кам Себастиан (Испания), редица университети в САЩ, Великобритания, Северна Ирландия.

Тези публикации признават, че хранопроводът на Барет при децата може да бъде както вроден, така и придобит, но основната роля, както предполагат повечето автори, принадлежи на рефлукса - киселинен и алкален. В тази връзка обаче не е ясно защо патологичният гастроезофагеален рефлукс в някои случаи се усложнява от езофагит, а в други, с относително по-леко протичане на процеса - хранопровод на Барет.

Броят на съвременните еквиваленти на термина езофаг на Барет е изненадващ. Достатъчно е да назовем основните: синдром на Барет, „долна част на епитела, покрита с цилиндричен епител“, епител на Барет, метаплазия на Барет, специализирана чревна метаплазия, ендобрахиоезофагус и др. Но те са много далеч от основното описание на самия Барет и предполагат, основно, само едно: наличието на цилиндричен епител на стомаха и/или тънките черва в долната трета на хранопровода, което при наличие на дисплазия може да предразположи към развитие на езофагеален аденокарцином.

Във връзка с детската възраст, смятаме за уместно да се използва терминът „трансформация на Барет“ в случаите, когато детето няма явни признаци на „класически“ хранопровод на Барет, но вече има фокални или „полусегментни“ области на метаплазия на езофагеалния епител. Имайки солидна едноименна основа, терминът отразява същността на промените, настъпващи в хранопровода на етапи, предхождащи формирането на истинския хранопровод на Барет. В същото време, той не трябва да се използва като диагноза, а по-скоро като преддиагноза (предзаболяване) по отношение на хранопровода на Барет.

Епидемиология на хранопровода на Барет

Честотата на хранопровода на Барет обикновено се определя сред пациенти със симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). При възрастни тази цифра варира от 8 до 20% и има значителни географски и демографски вариации.

Така, в САЩ, хранопроводът на Барет се открива при 5-10% от пациентите със симптоми на ГЕРБ, със значително преобладаване на пациенти с къс сегмент от хранопровода на Барет. В Европа, хранопроводът на Барет се открива при 1-4% от пациентите, подложени на ендоскопско изследване. В Япония тази цифра не надвишава 0,3-0,6%. Няма точни данни за африканските страни, но е известно, че чернокожото население страда от ГЕРБ, хранопровод на Барет и езофагеален аденокарцином приблизително 20 пъти по-рядко от бялото население.

Изключително важно е да се отбележи, че истинската честота на хранопровода на Барет е много по-висока, тъй като най-често използваното ендоскопско изследване за ГЕРБ не е достатъчно чувствително, за да открие метаплазия на Барет. Съществува „айсберг“ от недиагностицирани случаи на хранопровода на Барет.

Има данни за значителни полови разлики в честотата на хранопровода на Барет: мъжете преобладават в съотношението. Истинските нива на честота на хранопровода на Барет при деца са неизвестни. Цифрите от 7-13%, налични в литературата, изглеждат очевидно надценени.

Симптоми на хранопровода на Барет

Хранопроводът на Барет няма специфична картина. Като правило диагнозата се поставя въз основа на резултатите от ендоскопски скрининг и хистологични находки. Въпреки това, повечето деца с хранопровод на Барет представят оплаквания, типични за ГЕРБ: киселини, оригване, регургитация, единодушие и по-рядко дисфагия. Някои деца имат „симптом на мокра възглавница“.

Симптоми на хранопровода на Барет

Методи за диагностициране на хранопровода на Барет при деца

Един от основните диагностични методи, който помага да се подозира езофаг на Барет, е фиброезофагогастродуоденоскопията (FEGDS). Този метод позволява визуална оценка на хранопровода и езофагогастралния преход и вземане на биопсичен материал за хистологично и, ако е необходимо, имунохистохимично изследване.

Диагноза на хранопровода на Барет

Лечение на хранопровода на Барет

Програмите за лечение на деца с хранопровод на Барет обикновено комбинират използването на нелекарствени, лекарствени и в някои случаи хирургични методи на лечение. Логиката зад създаването на подобни програми е да се разбере най-важната патогенетична роля на гастроезофагеалния рефлукс при такива пациенти. С други думи, основната терапия на хранопровода на Барет и ГЕРБ е практически идентична.

Как се лекува хранопроводът на Барет при деца?

[ 1 ]