Диагностика на хранопровода на Барет

Диагностични методи

1. Един от основните диагностични методи, който помага да се подозира езофаг на Барет, е фиброезофагогастродуоденоскопията (FEGDS). Този метод позволява визуална оценка на хранопровода и езофагогастралния преход и вземане на биопсичен материал за хистологично и, ако е необходимо, имунохистохимично изследване.

Задължителната биопсия по време на ендоскопско изследване в педиатричната практика е показана:

1. пациенти от всяка възраст с ендоскопска картина на хранопровода на Барет;
2. пациенти с рентгенологично или ендоскопски потвърдена стриктура на хранопровода;
3. пациенти с папиломи, разположени на разстояние 2 см и над Z-линията;
4. пациенти с „къс“ хранопровод,
5. пациенти с рентгенологично потвърден високостепенен гастроезофагеален рефлукс;
6. пациенти с анамнеза за хирургични интервенции на хранопровода и стомаха, в случай на персистиране или поява на клинична ГЕРБ.

Ендоскопските маркери за възможна ектопия на епитела включват:

• „острови“ от чужд цилиндричен епител,
• така наречените високи надлъжни прорезни ерозии,
• различни папиломи, разположени на разстояние 2 см или повече проксимално на Z-линията.

П. Спинели и съавтори представят следните ендоскопски варианти на хранопровода на Барет:

• „езици на пламъка“ като продължение на стомашната лигавица в долната част на хранопровода,
• Кръгъл маншет с Z-линия на отместване,
• неясен маншет с „Малпигиеви острови“.

Голямо значение се отдава на дължината на емулираните секции, тъй като е известно, че при дълги сегменти (дължина повече от 3 см) рискът от развитие на езофагеален аденокарцином е 10 пъти по-висок, отколкото при къси (дължина по-малка от 3 см). Късите сегменти на хранопровода на Барет са 10 пъти по-чести от дългите.

Хромоезофагогастроскопията може да се използва за диагностициране на епител на Барет. Толуидиново синьо, индиго кармин или метиленово синьо селективно оцветяват метапластичната лигавица, оставяйки езофагеалния епител неоцветен. Разтворът на Луголов селективно оцветява стратифицирания плосък епител на хранопровода, оставяйки цилиндричния епител непокътнат.

Въвеждането в практиката на видеоинформационни ендоскопски системи с цифрова регистрация и анализ на изображения, които позволяват откриването на минимални патологични промени, трябва да се счита за многообещаващо. По-специално, използването на флуоресцентна ендоскопия ще позволи ранна диагностика на хранопровода на Барет и езофагеалния аденокарцином.

2. „Златният стандарт“ в диагностиката на хранопровода на Барет е хистологичното изследване на езофагеални биопсии. Изключително важно е да се спазва процедурата за вземане на биопсичен материал, ако има съмнение за хранопровод на Барет: биопсиите се вземат от четири квадранта, като се започва от гастроезофагеалния преход и след това проксимално през 1-2 см, както и от всяка подозрителна област.

Има препоръки, че е необходимо да се извърши биопсия на целия сегмент от лигавицата на хранопровода на Барет на интервали от 2 s или 1 cm по цялата дължина на видимия сегмент, както и на всички подозрителни области.

В същото време трябва да се помни, че анатомичната зона на езофагогастралния преход не съвпада с тази, открита ендоскопски. В тази връзка, за надеждна диагноза на състоянието на хранопровода е необходимо да се вземат биопсии на 2 см или повече проксимално от Z-линията.

Съществуват различни класификации на променения епител. Чуждестранните автори разграничават три вида епител на Барет:

1. фундаментален;
2. преходен или надир;
3. цилиндрична клетка.

Възможно е да се разграничи и четвърти вариант - междинен тип епител.

Съществува и класификация, която предвижда четири хистологични форми на метапластичен епител със специфични морфологични параметри за всяка форма:

1. характерна форма, характеризираща се с вилисно-ямковидна повърхност на лигавицата, наличие на цилиндрични клетки със слуз и бокаловидни клетки в покривния епител и париетални (непостоянно) и всички невроендокринни клетки (НЕК) в епитела на жлезите;
2. сърдечната форма се характеризира с липса на бокални клетки в покривния епител, както и главни, париетални и бокални клетки в епитела на жлезите, докато всички видове невроендокринни клетки са запазени;
3. Фундалната форма се различава от сърдечната форма главно по наличието на главни и париетални клетки в епитела на жлезите;
4. Безразличната форма или „пъстрата“ включва фокусни характеристики на всички посочени по-горе форми.

Според данни от изследвания, при възрастни най-често срещаните форми са характерна (65%) и индиферентна (25%), много по-рядко срещани са сърдечна (6,5%) и фундална (3,5%).

При децата кардиалната (50% от случаите) и характерната (38%) форми на хранопровода на Барет са малко по-чести, докато фундалната (3,5%) и индиферентната (2,5%) форми са по-редки.

Особено внимание се обръща на откриването на дисплазия в метапластичния тителиум и определянето на нейната степен, тъй като е известно, че дисплазията, особено "високата" степен, е морфологичен маркер за евентуално злокачествено заболяване. В момента съществуват критерии за проверка на степените на дисплазия, добре познати на морфолозите. Обикновено се разграничават три степени на дисплазия. Понякога се разграничават два варианта: висока и ниска степен на дисплазия. Честотата на откриване на дисплазия в хранопровода на Барет, според различни автори, варира в диапазона от 12,9% до 45% от случаите. Най-често злокачественото заболяване на диспластичния епител на хранопровода на Барет се среща при индивиди с предходна индиферентна форма - 77,2%.

Въз основа на гореизложеното не е трудно да си представим рискова ситуация за развитие на злокачествено заболяване в хранопровода на Барет: индиферентна форма с дисплазия от 3-та степен (висока).

При анализа на получените морфологични данни трябва да се помни за възможната хипердиагностика на езофагеала на Барет и преувеличаване на риска от развитие на езофагеален аденокарцином. Така, едно проучване установи, че при 95% от пациентите с гастроезофагеален рефлукс цилиндричният епител се определя на разстояние 3 см или повече над Z-линията. Представените данни ни позволяват да зададем логичен въпрос: трябва ли откриването на стомашен епител от фундален (и особено кардиален) тип в хранопровода винаги да ни предупреждава прогностично по отношение на канцерогенезата?

Според редица автори, цилиндрично-клетъчният тип лигавица е най-малко податлив на злокачествено заболяване, като вероятността за последното е най-висока при непълна чревна метаплазия, т.е. при поява на бокаловидни клетки в езофагеалния епител. Тази гледна точка е доминираща в момента сред специалистите, занимаващи се с хранопровода на Барет.

3. Освен това, имунохистохимичните и хистохимичните методи на изследване, които се провеждат в редица случаи, също помагат в диагностиката, действайки като прогностични маркери за евентуално злокачествено заболяване. Така, сулфомуцини са открити в паренхима на 86,3% от пациентите с езофагеален аденокарцином, чието производство е регистрирано и при дисплазия степен 3 по време на ретроспективно проучване. Освен това е доказано, че по време на злокачествено заболяване настъпва изместване (или потискане) на невроендокринните клетъчни линии от туморни клетки.

Специфичните маркери на епитела на Барет включват също захароза-изомалтаза.

В работата на MacLennan AJ.e. е показана 100% експресия на вилин при пациенти с хранопровод на Барет. Вилинът е маркер за клетъчна диференциация в тънките черва и неговото изучаване е многообещаващо по отношение на диагностицирането на чревна метаплазия в хранопровода на Барет.

Използването на хистохимични и имунохистохимични методи позволи да се отбележи значително увеличение на съотношението жлезиста пролиферация/апоптоза при прогресията на метаплазия - аденокарцином, което може да служи и като туморен маркер.

4. Рентгеновото изследване позволява сравнително уверена диагноза на „класическия“ вариант на хранопровода на Барет, който включва наличието на стриктура в средната част на хранопровода, язва на Барет и голяма хиатална херния. Вариантът с „къс“ хранопровод има свои ясни рентгенови критерии. При двоен контраст се разграничават два вида лигавичен релеф: ретикуларен и гладък. Редица автори обаче посочват ниската чувствителност и специфичност на това откритие и отбелязват, че всеки трети пациент с хранопровод на Барет няма аномалии на рентгеновата снимка.

Рентгеновото изследване остава един от решаващите методи в диагностицирането на гастроезофагеален рефлукс и ГЕРБ, тъй като позволява сравнително уверена диагноза на рефлукс като такъв, рефлуксен езофагит и хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата. Косвените признаци на гастроезофагеален рефлукс могат да включват намаляване на размера на стомашния мехур и изправяне на ъгъла на His. В номинални случаи се препоръчва използването на водно-сифонен тест.

5. Ежедневният мониторинг на pH в момента се счита за един от най-надеждните методи за диагностициране на ГЕР. Този метод може не само да регистрира модификация на хранопровода (намаление на pH под 4,0), но и да определи тежестта на ГЕР, както и да установи влиянието на различни провокиращи фактори върху неговото възникване. Въпреки факта, че този метод не позволява „директно“ да се подозира хранопровод на Барет, той с право остава един от компонентите на алгоритъма за изследване на дете с ГЕРБ, чието усложнение е хранопроводът на Барет.
6. Радиоизотопните методи се използват в клиничната практика много по-рядко от изброените по-горе.
7. Генетичен скрининг. През последните две десетилетия в чуждестранна литература са публикувани статии, предполагащи възможен фамилен характер на хранопровода на Барет, по-специално са описани няколко семейства, в които хранопроводът на Барет се е срещал в повече от едно поколение при няколко души. Така, V. Jochem et al. наблюдават хранопровода на Барет при 6 членове на едно семейство в три поколения. Авторите излагат теория за генетична предразположеност към хранопровода на Барет. Предполага се, че механизмът на наследствено предаване е съвместим с автозомно-доминантния модел.

Съществуват методи за генетичен скрининг за развитие на езофагеален аденокарцином. Канцерогенезата в епитела на Барет е свързана с поредица от генетични нарушения, които активират онкогени и правят тумор-супресорните гени неработещи. Маркер за развитието на тази патология в хранопровода на Барет е загубата на хетероейогозност на редица гени, предимно на тумор-супресорните гени p53, p21 и erbB-2. Нарушаването на ДНК структурата (анеуплоидия) на езофагеалните епителни клетки е вторият най-важен маркер за възможна канцерогенеза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]