Хипопитуитаризъм

Преди това една от основните причини за хипопитуитаризъм се е считала за исхемична некроза на хипофизната жлеза (хипофизна некроза, развила се в резултат на масивен следродилен кръвоизлив и съдов колапс - синдром на Шийън; хипофизна некроза, възникнала в резултат на следродилен сепсис - синдром на Симъндс; напоследък често се използва терминът "синдром на Симъндс-Шийън"). През последните десетилетия, поради подобряването на акушерските грижи, тази причина за хипопитуитаризъм се среща значително по-често. Исхемичната некроза на хипофизната жлеза може да се развие и на фона на заболявания като захарен диабет, темпорален артериит, сърповидно-клетъчна анемия, еклампсия, тежък витаминен дефицит. При тези пациенти обаче, като правило, явленията на хипопитуитаризъм са изтрити и се развиват рядко.

Необходимо е също да се помни такава възможна причина за хипопитуитаризъм като хемохроматоза, при която функцията на аденохипофизата намалява в почти половината от случаите и е резултат от отлагане на желязо в хипофизната жлеза. Доста рядко хипопитуитаризмът може да бъде причинен от имунологични нарушения, както при пернициозна анемия. Една от честите причини за хипопитуитаризъм са обемните процеси, засягащи хипофизната жлеза. Това са първични тумори, локализирани в турското седло (хромофобен аденом, краниофарингиом); параселарни тумори (менингиоми, глиоми на зрителния нерв); аневризми на вътречерепните клонове на вътрешната каротидна артерия. Следователно, лекарят, който се сблъсква с клинична картина на хипопитуитаризъм, първо трябва да изключи обемния процес и да определи неговия характер. Появата на признаци на хипопитуитаризъм е възможна и при кръвоизлив в хипофизната жлеза на фона на туморен процес. Една от най-честите причини за панхипопитуитаризъм е предишна лъчетерапия на назофаринкса и турското седло, както и неврохирургична интервенция.

Такива класически причини за хипопитуитаризъм като туберкулоза и сифилис са изключително редки в момента. Хипопитуитаризъм може да се появи при хронична бъбречна недостатъчност. Те обаче са редки, не са ясно изразени и обикновено се проявяват само с намаляване на функцията на гонадотропините. Доста често не е възможно да се идентифицира конкретна причина за хипопитуитаризъм и тогава се използва терминът „идиопатичен хипопитуитаризъм“. В тези случаи понякога се срещат автозомни или Х-свързани рецесивни варианти на първичен хипопитуитаризъм, но са възможни и спорадични случаи.

Синдромът на „празното“ турско седло също се приписва на причините за първичен хипопитуитаризъм. Смятаме обаче, че подобно тълкуване е твърде недвусмислено. При синдрома на „празното“ турско седло, като правило, хормоналните промени зависят не толкова от хипофизната жлеза, колкото са резултат от дефицит на стимулиращите влияния на хипоталамуса. От наша гледна точка, хипопитуитаризмът при този синдром може да бъде както от първичен, така и от вторичен характер.

Причините за вторичен хипопитуитаризъм трябва да бъдат разделени на две групи, първата от които е по-рядко срещана.

1. Разрушаване на хипофизната дръжка поради травма (фрактура на основата на черепа), когато е компресирана от параселарен тумор или аневризма, или когато е увредена в резултат на неврохирургична интервенция.
2. Увреждане на хипоталамуса и други части на централната нервна система.

Туморните причини за вторичен хипопитуитаризъм (първичен, метастатичен, лимфоми, левкемия) са доста редки, но първо трябва да бъдат изключени. Необходимо е също да се имат предвид такива редки заболявания като саркоидоза, инфилтративни лезии на хипоталамуса при болест на липидно отлагане, травматични лезии - тежки травми на главата; като правило, при пациенти с продължителна кома; токсични лезии (винкристин). Много по-често лекарят се сблъсква с хипопитуитаризъм, причинен от предишна употреба на хормонални лекарства, предимно продължително лечение с глюкокортикоиди и полови стероиди, продължителна употреба на орални контрацептиви.

Наблюдават се идиопатични форми на вторичен хипопитуитаризъм, често вродени или фамилни, често засягащи секрецията на един или два хормона, често преходни. Най-вероятно в такива случаи, които са доста често срещани, е налице конституционален биохимичен дефект на хипоталамо-хипофизната област, декомпенсиращ се под влияние на различни влияния на околната среда. Често клиничната картина на хипоталамусния хипопитуитаризъм може да бъде следствие както от остър, така и от хроничен стрес и да бъде обратима. Един от вариантите на хроничен стрес може да бъде едно или друго невротично състояние, често протичащо с намаляване на телесното тегло и анорексични реакции. При значителна промяна в телесното тегло, като правило, се появяват признаци на хипопитуитаризъм. Това се отбелязва и в кахектичния стадий на нервна анорексия. Въпреки това, признаците на хипоталамична дисфункция, които са били налице преди началото на заболяването или са се появили преди значителна загуба на тегло, както и липсата на възстановяване на менструалния цикъл при редица пациенти след нормализиране на телесното тегло, показват, че при нервна анорексия някои прояви на хипопитуитаризъм не са свързани със загуба на тегло, а имат различен генезис. Може би такива пациенти имат конституционна предразположеност към хипоталамична дисфункция.

Проявите на хипоталамичен хипопитуитаризъм при затлъстяване също не са свързани изключително с наднормено телесно тегло. По-специално, аменореята не винаги корелира с наддаване на тегло и често предшества затлъстяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенеза на хипопитуитаризма

Разграничава се първичен хипопитуитаризъм, който е следствие от липсата или отслабването на секрецията на хормонални клетки на хипофизната жлеза, и вторичен хипопитуитаризъм, причинен от дефицит на стимулиращите ефекти на хипоталамуса върху секрецията на хипофизни хормони.

Нарушаването на стимулиращите ефекти върху хипофизната жлеза възниква в резултат на нарушаване на съдовите или невронните връзки с мозъка на ниво хипофизно стъбло, хипоталамуса или екстрахипоталамичните области на централната нервна система.

Следователно, при вторичния хипопитуитаризъм, недостатъчността на секрецията на хормони на предната хипофизна жлеза е резултат от липсата или съответното намаляване на освобождаващите фактори, а намаляването на секрецията на хормони на задната хипофизна жлеза е резултат от липсата на синтез и аксонен транспорт на хормона от мястото на тяхното образуване в предния хипоталамус.

Симптоми на хипопитуитаризъм

Симптомите на хипопитуитаризъм са изключително разнообразни и варират от латентни форми, които практически нямат ясни клинични прояви, до изразен панхипопитуитаризъм. В рамките на хипопитуитаризма съществуват форми с изолиран дефицит на един или друг хормон, което съответно се отразява в клиничните симптоми.

Симптомите на панхипопитуитаризъм се определят от дефицит на гонадотропин с хипогонадизъм; тиреоидна недостатъчност, причинена от намалена секреция на TSH; дефицит на ACTH, проявяващ се с намалена функция на надбъбречната кора; намалена функция на STH, която се проявява като нарушена въглехидратна толерантност поради хипоинсулинемия и забавяне на растежа при децата; хипопролактинемия, която се проявява като липса на следродилна лактация.

Всички изброени прояви на панхипопитуитаризъм присъстват едновременно. Първо се наблюдава намаляване на функцията на STH, след това хипогонадизъм. Дефицитът на ACTH и TSH се развива в по-късни стадии на заболяването. Преди се смяташе, че водещият признак на панхипопитуитаризъм е кахексията. Сега е установено, че кахексията не само не е основният, но и не е задължително да се проявява като симптом.

Трябва да се помни, че панхипопитуитаризмът може да възникне на фона на нормално и дори леко повишено телесно тегло (при наличие на тежка кахексия е необходимо да се изключат соматични заболявания, заболявания на първичните ендокринни жлези, а при млади пациенти - нервна анорексия). Клиничната картина се характеризира със сенилен вид на пациентите, монголоидният характер на лицето привлича вниманието, кожата губи тургор, косата на главата посивява рано и бързо пада; срамното окосмяване и косата под мишниците са значително намалени или напълно изчезват. Наблюдават се чупливи нокти, често се развива акроцианоза. Разкрива се склонност към брадикария, понижено кръвно налягане, не са рядкост случаи на ортостатична хипотония.

При изследване на вътрешните органи се разкрива спланхномикоза, така че черният дроб и далакът обикновено не се палпират. Половите жлези и външните гениталии атрофират при пациенти от двата пола. При мъжете атрофира простатната жлеза, а при жените - млечните жлези. Характерни са аменорея, импотентност при мъжете и намалено сексуално желание при пациенти от двата пола.

Често се развива умерена анемия, обикновено нормоцитна, но понякога хипохромна или макроцитна. Често се наблюдава относителна левкопения. Умствената изостаналост, апатията и намалената мотивация са характерни за промените в психическата сфера. Установена е склонност към хипогликемични реакции. В рамките на панхипопитуитаризма често се открива клиничната картина на безвкусен диабет.

Изолираният дефицит на ACTH се проявява със симптоми, характерни за намалена функция на надбъбречната кора. Изразяват се обща слабост, постурална хипотония, дехидратация, гадене и склонност към хипогликемични състояния. При пациенти с изолиран дефицит на ACTH, хипогликемията може да е единственият признак на заболяването. За разлика от първичната надбъбречна хипофункция, хиперпигментацията е изключително рядка. Освен това, депигментацията и намаляването на степента на тен от слънчева радиация са характерни. Секрецията на ACTH обикновено не изчезва напълно и съответните симптоми на заболяването в началото на заболяването могат да се появят само в периоди на различни видове стрес. Либидото намалява, косата пада в подмишниците и пубиса.

Изолиран дефицит на тиреостимулиращ хормон (с дефицит на TSH - вторичен хипотиреоидизъм, с начален дефицит на тиреотропин-освобождаващ фактор - третичен хипотиреоидизъм). Клинични прояви: хипотиреоидна картина под формата на нарушена толерантност към студ, запек, суха и бледа кожа, забавяне на умствените процеси, брадикария, дрезгавост. Истинският микседем е изключително рядък; възможно е както увеличаване, така и намаляване на менструалното кървене. Понякога се наблюдава псевдохипопаратиреоидизъм.

Изолираният дефицит на гонадотропин при жените се проявява с аменорея, атрофия на млечните жлези, сухота на кожата, намален вагинален секрет, намалено либидо; при мъжете - със свиване на тестисите, намалено либидо и потентност, забавен растеж на окосмяването в съответните области на тялото, намалена мускулна сила, евнухоиден вид.

Изолираният дефицит на растежен хормон при възрастни не е съпроводен със значителни клинични симптоми. Наблюдава се само нарушена въглехидратна толерантност. Дефицитът на растежен хормон при децата е съпроводен със забавяне на растежа. Клиничните прояви на хипогликемия на гладно са чести във всяка възраст, която се превръща в постоянен синдром при едновременен дефицит на АКТХ.

Изолираният пролактинов дефицит се характеризира с една-единствена клинична проява - липсата на следродилна лактация.

Изолираният дефицит на вазопресин (ADH) се характеризира с клиничната картина на безвкусен диабет.

Диференциалната диагноза се провежда предимно с хормонален дефицит, причинен от първична хипофункция на периферните ендокринни жлези. В този случай е много важно да се определят началните нива на секреция на определен тропичен хормон, да се провеждат тестове със стимулация и потискане на неговата секреция. В ранна възраст диференциалната диагноза с нервната анорексия е много важна. Нервната анорексия се характеризира с наличието на дисморфофобични преживявания, мерки, насочени към намаляване на телесното тегло. При нервната анорексия, като правило, пациентите са активни за значително време (преди стадия на тежка кахексия), не представят астенични оплаквания, много са подвижни, енергични и ефикасни. Запазват окосмяване в подмишниците и пубиса. Характерни са сърцебиене, повишено изпотяване, наблюдават се вегетативни пароксизми от различно естество, включително симпатоадренални. Значителни трудности при диференциалната диагноза съществуват на стадия на кахексия. Въпреки това, задълбочен анализ на протичането на заболяването, идентифициране на неговите етапи, помага при поставянето на диагнозата. В повечето случаи, при тежка кахексия и изключване на първично соматично страдание и хипофункция на периферните ендокринни жлези, е необходима консултация с психиатър.

Лечение на хипопитуитаризъм

Тактиката на терапевтичния подход трябва да се определя преди всичко от естеството на патологичния процес, причинил първичен или вторичен хипопитуитаризъм. Хормонозаместителната терапия се предписва след задължителна консултация с ендокринолози; тя се планира в зависимост от клинично открития дефицит на определен хипофизен тропен хормон. Така, при дефицит на АКТХ се използват глюкокортикоиди - кортизон и хидрокортизон. Може да се използва преднизолон или преднизон. Понякога хормонозаместителната терапия става необходима само в периоди на стрес. Въпросът за целесъобразността на предписването на глюкокортикоидна терапия се решава въз основа на степента на намаляване на началното ниво на кортизол или в случай на нарушение на неговия отговор на стимулация.

Лечение на безвкусен диабет. Пациентите с дефицит на TSH трябва да се лекуват по същия начин, както пациентите с първичен хипотиреоидизъм. Обикновено се използват трийодтиронин и тироксин. Приложението на TRH може да има добър терапевтичен ефект. Естрогенната терапия се използва при хипогонадизъм.

Дефицитът на растежен хормон се лекува само в случаи на тежко забавяне на растежа при деца по време на пубертета, обикновено с помощта на соматотропин.

Лъчетерапията се използва само когато е доказан туморен генезис на заболяването; тя замества или допълва хирургичното лечение.

Лечението на латентни и доброкачествени форми на хипопитуитаризъм не трябва да започва с хормонозаместителна терапия. В началния етап на терапията е препоръчително да се предписват средства, които, действайки чрез невротрансмитери, влияят върху нивото на освобождаващите фактори и инхибиторните фактори на хипоталамуса, намалявайки стресовата наличност на организма. Това се отнася до средства като ноотропил, обзидан, клонидин. Има съобщения за нормализиращия ефект на фенобарбитал и невролептици върху хипоталамо-хипофизната система. Не бива да се забравя, че невротичните разстройства, главно от тревожно-депресивен характер, могат да бъдат съпроводени с аноректични реакции, гадене, повръщане; това понякога води до значително намаляване на телесното тегло. Като правило, в анамнезата на тези пациенти могат да се проследят признаци на хипоталамична недостатъчност. Значителна загуба на тегло и развитие на психопатологичен синдром може да доведе до развитие на пълен или частичен хипопитуитаризъм, на фона на който възниква основното невротично заболяване. В такива случаи лечението не трябва да започва с хормонална терапия, тъй като нормализирането на психопатологичните разстройства и увеличаването на телесното тегло в резултат на психотропната терапия може да доведе до значително намаляване на явленията на хипопитуитаризъм. Психотропната терапия трябва да се избира индивидуално; критерият за избор на лекарство трябва да бъде естеството на психопатологичния синдром.