Анкилозиращ спондилит и болки в гърба

Анкилозиращият спондилит, или болестта на Бехтерев, е системно заболяване, характеризиращо се с възпаление на аксиалния скелет и големите периферни стави, нощни болки в гърба, скованост в гърба, влошаваща се кифоза, конституционални симптоми и преден увеит. Диагнозата изисква рентгенографски доказателства за сакроилеит. Лечението включва НСПВС или антагонисти на тумор некрозис фактора и физическа подкрепа за поддържане на подвижността на ставите.

Анкилозиращият спондилит е три пъти по-често срещан при мъжете, отколкото при жените, като началото му е най-често между 20 и 40 години. Той е 10 до 20 пъти по-често срещан при роднини от първа степен, отколкото в общата популация. Рискът от развитие на анкилозиращ спондилит при роднини от първа степен, носещи алела HLA-B27, е около 20%. Повишената честота на HLA-B27 при белите или HLA-B7 при чернокожите предполага генетична предразположеност. Въпреки това, процентът на конкордантност при еднояйчни близнаци е около 50%, което предполага роля на факторите на околната среда. Предполага се имунно-медиирано възпаление в патофизиологията на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Как се проявява анкилозиращият спондилит?

В началото най-честият симптом е болка в гърба, но заболяването може да започне и в периферните стави, особено при деца и жени, рядко с остър иридоциклит (ирит или преден увеит). Други ранни симптоми и признаци могат да включват намален обхват на движение на гръдния кош поради генерализирано увреждане на реберно-вертебралните стави, субфебрилно състояние, умора, анорексия, загуба на тегло и анемия.

Болките в гърба често се появяват през нощта и варират по интензитет, като с течение на времето стават по-постоянни. Сутрешната скованост, обикновено облекчавана от активност, и спазъмът на параспиналните мускули се развиват постепенно. Навеждането на тялото или накланянето напред облекчава болката и спазъма на параспиналните мускули. По този начин кифозата е често срещана при нелекувани пациенти. Може да се развие тежък артрит на тазобедрената става. В по-късните етапи пациентите изпитват засилена кифоза, загуба на лумбална лордоза и фиксирана накланяща се напред поза, която нарушава вентилационния капацитет на белите дробове и прави невъзможно лежането по гръб. Може да се развие деформираща артроза и ахилесов тендинит.

Системна проява на заболяването се наблюдава при 1/3 от пациентите. Рецидивиращият остър преден увеит е често срещан, но обикновено отшумява самостоятелно. По-рядко има продължителен ход и причинява намалено зрение. Неврологичните признаци понякога се причиняват от компресионна радикулопатия или ишиас, фрактури или сублуксации на прешлените, синдром на cauda equina. Сърдечно-съдовите прояви могат да включват аортна недостатъчност, аортит, перикардит, нарушения на сърдечната проводимост, които могат да бъдат асимптоматични. Диспнея, кашлица и хемоптиза могат да бъдат резултат от нетуберкулозна фиброза и кухини в горните лобове на белите дробове, към които може да се присъедини вторична инфекция (аспергилоза). Рядко анкилозиращият спондилит причинява вторична амилоидоза. Подкожни възли не се появяват.

Други спондилоартропатии

Други спондилоартропатии могат да се развият във връзка със стомашно-чревни заболявания (понякога наричани стомашно-чревен артрит), като възпалителен ентерит, хирургична анастомоза и болест на Уипъл. Ювенилната спондилоартропатия е асиметрична, най-силно изразена в долните крайници и най-често дебютира между 7 и 16-годишна възраст. Спондилоартропатията може да се развие при пациенти без характерни черти на други специфични спондилоартропатии (недиференцирана спондилоартропатия). Лечението на артрита при тези спондилоартропатии е същото като при реактивен артрит.

Как да разпознаем анкилозиращ спондилит?

Анкилозиращ спондилит трябва да се подозира при пациенти, особено млади хора, с нощни болки в гърба и кифоза, намалена гръдна екскурзия, ахилесов тендинит или неопределен преден увеит. Роднините от първа степен на лица с анкилозиращ спондилит трябва да бъдат от най-голямо значение. Трябва да се извършат следните изследвания: СУЕ, С-реактивен протеин, левкоцитна формула. Имуноглобулин М, ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела се определят само когато периферният артрит поражда съмнение за друго заболяване. Няма специфични лабораторни изследвания, но резултатите могат да засилят случая или да го изключат в полза на заболявания, имитиращи анкилозиращ спондилит. Ако съмнението за заболяването остане след изследванията, пациентът трябва да се подложи на лумбосакрална рентгенова снимка, за да се установи сакроилеит и да се потвърди диагнозата.

Алтернативно, анкилозиращ спондилит може да бъде диагностициран с помощта на модифицираните Нюйоркски критерии. Според тези критерии, пациентът трябва да има рентгенографски данни за сакроилеит и едно от следните:

1. ограничаване на подвижността на лумбалния отдел на гръбначния стълб както в сагитална равнина (изследване отстрани), така и във фронтална равнина (изследване отзад);
2. ограничение на екскурзията на гръдния кош в сравнение с възрастовата норма;
3. Анамнеза за възпалителна болка в гърба. Анамнестичните разлики между възпалителна и невъзпалителна болка в гърба са: начало преди 40-годишна възраст, постепенно усилване, сутрешна скованост, подобрение при физическа активност, продължителност повече от 3 месеца преди търсене на медицинска помощ.

СУЕ и други реактанти на острата фаза (напр. С-реактивен протеин) са непостоянно повишени при пациенти с активно заболяване. Тестовете за ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела са отрицателни. HLA-27 маркерът няма диагностична стойност.

Ранните рентгенографски аномалии са псевдоразширяване поради субхондрални ерозии, последвано от склероза или по-късно стесняване и дори свръхрастеж на сакроилиачната става. Промените са симетрични. Ранните промени в гръбначния стълб се представят с акцентиране на границите на телата на прешлените със склероза на ъглите, петниста калцификация на връзките и един или два развиващи се синдесмофита. Късните промени водят до образуване на "бамбуков гръбнак" поради изпъкналост на синдесмофитите, дифузна параспинална калцификация на връзките и остеопороза; тези промени се наблюдават при някои пациенти, които са болни повече от 10 години.

Промените, типични за болестта на Бехтерев, може да не се открият на рентгенографии в продължение на няколко години. КТ или ЯМР откриват промените по-рано, но няма консенсус относно използването им в рутинната диагностика.

Дискова херния може да причини болка и радикулопатия, наподобяващи анкилозиращ спондилит, но болката е ограничена до гръбначния стълб, обикновено е по-остро симптоматична и няма съпътстващи системни прояви или лабораторни отклонения. КТ или ЯМР могат да се използват за диференциране на дискова херния от анкилозиращ спондилит, когато е необходимо. Засягането само на сакроилиачната става може да имитира анкилозиращ спондилит, когато има инфекция. Туберкулозният спондилит може да имитира анкилозиращ спондилит.

Дифузната идиопатична скелетна хиперостоза (DISH) се среща главно при мъже над 50-годишна възраст и може да има клинични и рентгенографски сходства с болестта на Бехтерев. Пациентът отбелязва болка в гръбначния стълб, скованост и латентно ограничение на движението. Рентгенологично, DISH разкрива масивна осификация пред предната надлъжен лигамент (калцификацията наподобява капки разтопен восък от свещ отпред и отстрани на прешлените), появата на костни мостове между прешлените, обикновено засягащи шийните и долните гръдни прешлени. Предната надлъжен лигамент обаче е непокътната и често е ретрахирана, сакроилиачните и вертебралните апофизни стави нямат ерозии. Допълнителни диференциални критерии са скованост, която не е акцентирана сутрин, и нормална СУЕ.

Как да се лекува анкилозиращ спондилит?

Анкилозиращият спондилит се характеризира с редуващи се периоди на умерено до тежко възпаление с периоди на слабо или никакво възпаление. При правилно лечение повечето пациенти изпитват минимална или никаква инвалидност и водят пълноценен живот въпреки сковаността на гърба. При някои пациенти заболяването е тежко и прогресиращо, което води до тежки, инвалидизиращи деформации. Прогнозата е лоша при пациенти с рефрактерен увеит и вторична амилоидоза.

Целта на лечението е намаляване на болката, поддържане на функционалното състояние на ставите и предотвратяване на висцерални усложнения.

НСПВС намаляват болката, потискат възпалението на ставите и мускулните спазми, като по този начин увеличават обхвата на движение, улесняват лечебната терапия с упражнения и предотвратяват контрактури. Много НСПВС са ефективни при заболяване като анкилозиращ спондилит, но поносимостта и токсичността на лекарствата диктуват избора. Дневната доза НСПВС трябва да бъде минимално ефективната, но може да са необходими максимални дози, ако заболяването е активно. Опитът за спиране на приема на лекарствата трябва да се прави бавно в продължение на няколко месеца, при условие че липсват ставни симптоми и активност на заболяването.

Сулфасалазинът може да помогне за намаляване на периферните ставни симптоми и лабораторните маркери за възпаление. Периферните ставни симптоми могат да бъдат намалени и от метотрексат. Системните кортикостероиди, имуносупресорите и други модифицирани антиревматични средства нямат доказана ефикасност и по принцип не трябва да се използват. Има все повече доказателства, че биологичните средства (напр. етанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб) са ефективни при лечение на възпалителна болка в гърба.

Правилното изпълнение на терапевтичните упражнения изисква упражнения за постуралните мускули (напр. постурален тренинг, терапевтична гимнастика), максимално активиране на мускули, които противодействат на потенциални деформации (напр. екстензорите са за предпочитане пред флексорите). Четенето в легнало положение с опора на лактите или възглавницата, като по този начин се изправя гърба, може да помогне за поддържане на мобилността на гърба.

Вътреставните депо кортикостероиди могат да бъдат полезни, особено когато една или две периферни стави имат по-тежко възпаление от други, което позволява упражнения и рехабилитация. Това може да бъде ефективно, когато системните лекарства са неефективни. Инжекциите с кортикостероиди в сакроилиачната става понякога помагат за намаляване на тежестта на сакроилеита.

Острият увеит обикновено се лекува с локални кортикостероиди и мидриатици. При тежък артрит на тазобедрената става, тоталната артропластика на тазобедрената става може драстично да подобри движението.