Ангина при морбили: причини, симптоми, диагноза, лечение

Морбили е остро инфекциозно заболяване, засягащо предимно деца, характеризиращо се с обща интоксикация, повишена телесна температура, катарално възпаление на лигавицата на горните дихателни пътища и очите, специфични обриви по лигавицата на устната кухина и макулопапулозен обрив по кожата.

До 18 век морбили не е била обособена като отделна нозологична форма от общата група обривни заболявания и вероятно е била известна от древни времена като фебрилно състояние, характеризиращо се със специални промени в лигавиците на горните дихателни пътища и кожата, интерпретирано през 9 век като една от разновидностите на едрата шарка. Въпреки факта, че сравнително пълно описание на клиничните прояви на морбили съществува от втората половина на 17 век, тя е обособена като самостоятелно заболяване едва през 18 век от италианския учен Борсиери. В Русия думата „морбили“ се появява за първи път през 1744 г. В Русия и в почти всички европейски страни целият 19 век е белязан от епидемии от морбили; морбили е пренесена от Европа в Америка. Морбили не е напуснала човечеството и през 20 век и има всички основания да се смята, че ще бъде нежелан гост и през 21 век.

Епидемиология. Източник на инфекциозния агент е човек, болен от морбили. Той е заразен за околните през последните 1-2 дни от инкубационния период и през първите 3-4 дни от обрива, като до 5-ия ден след появата на обрива пациентът става епидемично безвреден. Инфекцията се предава по въздушно-капков път по време на разговор, кихане, кашляне. Заразяването с вируса на морбили става не само при близък контакт с пациента, но и на значително разстояние, тъй като вирусът може да проникне в съседни стаи и дори други етажи на сгради с въздушния поток. Възможно е и трансплацентарно предаване на вируса на плода, като в този случай плодът се ражда със симптоми на морбили.

Имунитетът (активен) при преболедувалите морбили, като правило, трае цял живот. Постваксиналният имунитет, също свързан с активния, е стабилен и по интензивност се доближава до естествения. Децата, родени от майка, чиято кръв съдържа антитела срещу вируса на морбили, имат наследствен нестабилен пасивен имунитет, който след 3 месеца живот започва да намалява и до 9 месеца изчезва.

Причина и патогенеза на възпалено гърло при морбили. Причинителят на морбили е филтруем, РНК-съдържащ парамиксовирус Polynosa morbillorum. В околната среда той бързо умира под въздействието на слънчева светлина, ултравиолетова радиация, висока температура, формалин, етер, ацетон. Входните точки за вируса на морбили са лигавиците на горните дихателни пътища и очите. Първичната фиксация и размножаване на вируса се случват в клетките на ресничестия епител на дихателните пътища и в алвеолоцитите - епителни клетки, покриващи алвеолите на белия дроб. Освен това, по време на инкубационния период вирусът се фиксира в много други органи (ЦНС, стомашно-чревния тракт, лимфоидната тъкан, черния дроб, далака, костния мозък), където размножаването му продължава, съпроводено с развитието на малки възпалителни инфилтрати с пролиферация на ретикуларни елементи и образуване на многоядрени гигантски клетки.

Патологична анатомия. Патологичните промени при морбили, с изключение на кожния обрив, са концентрирани главно във фаринкса, ларинкса и подлежащите дихателни органи и се проявяват с катарално възпаление на лигавицата на конюнктивата, носа, назофаринкса и фаринкса, което е един от признаците на продромалния период. Този катар впоследствие, когато обривът от морбили стане блед, постепенно изчезва. При по-тежко протичане на заболяването, катаралните явления сравнително бързо се усложняват от повърхностна некроза на лигавицата, най-често в ларинкса, особено в областта на гласните гънки. Тук некрозата на морбили има вид на груба ивица, преминаваща през ларинкса по ръба на гласните гънки и разпространяваща се по тях с 1-5 мм, често излизайки отвъд тях в областта на чревния глотид. Процесът може да се разпространи нагоре до областта на входа на ларинкса и ларингофаринкса и надолу до горната част на трахеята. Към края на продромалния период, който продължава от 3 до 5 дни, по лигавицата на мекото небце се появяват преходни точковидни кръвоизливи и заедно с тях по лигавицата се появяват характерни петна по Велски-Филатов-Коплик под формата на белезникави, заострени папули, най-често от вътрешната страна на бузите на нивото на горните кътници. Тези петна са заобиколени от ореол на хиперемия и могат да се разпространят до лигавицата на устните и венците. Те представляват епителни клетки, претърпели мастна дегенерация.

Симптоми на болки в гърлото при морбили. Инкубационният период на морбили е от 9 до 17 дни, по-често 10 дни. В типични случаи се разграничават три периода в хода на заболяването: катарален (начален, продромален), период на обрив и период на пигментация. Според тежестта на заболяването се разграничават леки, умерени и тежки форми на морбили.

В най-типичната умерена форма, катаралният период започва остро с типични симптоми на вирусна (грипна) инфекция: хрема, кашлица, конюнктивит, признаци на интоксикация (повишаване на телесната температура до 38-39°C, главоболие, неразположение, летаргия, загуба на апетит и др.). Кашлицата е груба, лаеща, гласът е дрезгав, може да се развие синдром на крупа. Тези симптоми могат да симулират аденовирусна инфекция, грип или обикновена настинка. При изследване на лицето на пациента с морбили обаче се обръща внимание на подпухналостта му, подуването на клепачите и устните, необичайно ярка хиперемия на конюнктивата, разширяване и хиперемия на склералните съдове, сълзене и фотофобия. От 2-ри-3-ти ден по лигавицата се откриват червени петна (енантема), а по лигавицата на бузите на нивото на премоларите, а понякога и по лигавицата на устните и конюнктивата, се появяват малки папули (с диаметър 0,5-1 мм); Те са сиво-белезникави на цвят, издигат се над повърхността на лигавицата и са здраво сраснали с подлежащата тъкан. Тези елементи са симптом, специфичен за морбили и, както бе отбелязано по-горе, се наричат петна на Велски-Филатов-Коплик. Те персистират 2-4 дни и изчезват на 1-ия, по-рядко на 2-ия ден от периода на обрива.

Периодът на обрив започва на 5-ия ден от заболяването и обикновено продължава 3 дни. Обривът при морбили се характеризира с пространствена последователност на обриви: първо обривът се появява зад ушите, на носа, след което в рамките на 24 часа бързо се разпространява по лицето, шията, частично в горната част на гърдите и гърба. На 2-ия ден обривът обхваща цялото тяло, на 3-ия - крайниците. Обривът обикновено е обилен, ярък, макулопапулозен, разположен върху непроменена кожа. По време на обрива телесната температура се повишава още повече. Симптомите на увреждане на горните дихателни пътища, очите стават по-изразени, признаците на интоксикация се увеличават. Засилват се катаралните явления във фаринкса, повърхностната некроза на лигавицата на сливиците, а опортюнистичните микроорганизми се активират към по-дълбоките и патологичният процес се разпространява.

Периодът на пигментация започва в края на 3-тия - началото на 4-тия ден от началото на обрива в същата последователност, в която е започнал. В същото време тежестта на всички локални и общи признаци на инфекция с морбили намалява. Обривът първоначално избледнява, става кафяв или светлокафяв. Периодът на пигментация продължава 1-2 седмици и може да бъде придружен от дребен трикоподобен лющене. Трябва да се има предвид, че именно по време на периода на пигментация може да се появи синдром на крупа, причинен от добавянето на вторична инфекция.

При леки форми на морбили катаралният период се съкращава до 1-2 дни, симптомите на интоксикация са слабо изразени или липсват, телесната температура е субфебрилна, катаралните явления са незначителни, петната по Велски-Филатов-Коплик могат да отсъстват, обривът е оскъден, пигментацията не е изразена, бързо изчезва. При тежки форми на морбили се наблюдава хипертермичен синдром (повишаване на телесната температура до 40°C и повече, придружено от нарушение на централната нервна система, сърдечно-съдовата система и метаболизма с различна тежест).

В някои случаи, морбили може да има атипичен ход. Така, при кърмачета със сложно преморбидно състояние (дистрофия, рахит и др.) и отслабени по-големи деца, морбили може да протича латентно, но въпреки слабата изява на основните симптоми на заболяването или дори липсата на някои от тях, общото състояние на пациента е тежко, често се появяват сериозни усложнения (пневмония, некротичен тонзилит, фалшива крупа и др.). Рядко срещаната хеморагична морбили с кръвоизливи в кожата и лигавиците на носа, фаринкса и ларинкса, хематурия и др., протича изключително тежко.

При деца, които са били в контакт с болен от морбили и на които е приложен γ-глобулин по време на инкубационния период, заболяването протича в отслабена форма с удължен инкубационен период и съкратени последващи периоди на боледуване.

Усложненията от морбили са доста чести, особено при отслабени деца, които са преболедували или страдат от хроничен аденоидит или тонзилит, особено в декомпенсирани форми. Тези усложнения включват кератит, отит, менингит, менингоенцефалит и енцефалит, ентерит, колит.

Диагнозата с типична клинична картина и правилно събиране на епидемиологична анамнеза не е трудна. Според данните от кръвните изследвания: в края на инкубационния период и началото на катаралния период - умерена левкоцитоза с неутрофилия и изместване на левкоцитната формула наляво, лимфопения; по време на обрива - левкопения, често с относителна неутрофилия. В съмнителни случаи понякога се използват специфични диагностични методи (определяне на повишеното съдържание на антивирусни антитела, реакция на свързване на комплемента, изолиране на вируса на морбили от кръвта и назофаринкса).

Диференциална диагностика. В катаралния период морбили се диференцира от остри респираторни вирусни инфекции, при които лигавиците на бузите не се променят, а характерните Филатовски петна липсват. В периода на обрив диференциалната диагноза най-често се провежда с рубеола, скарлатина, лекарствена алергия, йерсиниоза (инфекциозно заболяване, характеризиращо се с увреждане на стомашно-чревния тракт, причинителят е Yersinia enterocolitica - грам-отрицателен неспорообразуващ гризач; източникът на инфекцията са мишоподобни гризачи, селскостопански и домашни животни; фактори за предаване на инфекцията са хранителни продукти - месо, мляко, зеленчуци, засети с йерсинии; характерни синдроми са гастроентероколит, апендицит, терминален илеит, мезентериален лимфаденит; с генерализация на процеса могат да бъдат засегнати горните дихателни пътища, черният дроб, белите дробове, ставите, мозъчните обвивки, очите; при генерализирани форми - сепсис; лечение - антибиотици, симптоматично, детоксикация, дехидратация).

Лечението на болки в гърлото по време на морбили се провежда в домашни условия при повечето пациенти. Деца под 2-годишна възраст, пациенти с тежки форми на морбили, усложнения, както и пациенти от затворени детски заведения, общежития, интернати (но по епидемични показания) подлежат на хоспитализация. В катаралния период и периода на обриви - почивка на легло, добре проветриво помещение, много течности (чай с лимон, плодови сокове, за предпочитане приготвени ex tempore от пресни плодове, отвари от сушени плодове, шипки и др.), лесно смилаема млечна и растителна храна.

Голямо значение се отдава на грижата за кожата (хигиенични вани, миене със сапун за деца, мокро триене с разтвор на фурацилин). За малки деца се използват пелени и превръзки, които се сменят често. Кожата в областта на слабините, между седалището, под мишниците след хигиенично измиване и избърсване се смазва с тънък слой бебешки крем. Грижата за лигавиците на устната кухина е изключително важна, тъй като е насочена към предотвратяване на суперинфекция (вулгарен тонзилит, неговите гнойни усложнения, предотвратяване на фалшив круп): деца - обилно количество течности, възрастни след хранене - изплакване на устата и гърлото с топла преварена вода.

Препоръчва се от самото начало на заболяването да се вкапват 10-20% разтвор на натриев сулфацил в конюнктивалния сак по 1-2 капки 1-2 пъти дневно и през нощта. При болезнена кашлица на малки деца се дава пертусин по 1/2-1 десертна лъжичка 3 пъти дневно; на по-големи деца и възрастни се предписват ненаркотични противокашлични лекарства (глаувент, либексин, тусупрекс и др.). При бактериални усложнения се предписват антибиотици и сулфаниламидни препарати.

Прогнозата за морбили е като цяло благоприятна, но възстановяването е бавно. В продължение на 2-8 седмици или повече, в зависимост от тежестта на заболяването, реконвалесцентите могат да изпитват астеничен синдром, ендокринни нарушения и обостряния на съществуващи хронични заболявания. Фаталните изходи до края на 20-ти век са рядкост, главно при по-големи деца с морбили, усложнени от енцефалит.

Профилактика. Основната превантивна мярка е масовата активна имунизация с жива атенюирана ваксина срещу морбили на деца, които не са боледували от морбили. Поради нестабилността на вируса във външната среда, дезинфекцията в огнището не се извършва и се ограничава до проветряване на помещението и мокро почистване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]