Амблиопия при деца

Амблиопията е функционално намаляване на зрителната острота, причинена от неизползването на окото по време на зрителното развитие. В засегнатото око, слепота може да се развие, ако амблиопията не бъде диагностицирана и лекувана преди навършване на 8-годишна възраст. Диагнозата се основава на откриването на разликата в зрителната острота между двете очи. Лечението на амблиопията при деца зависи от причината.

Въпреки че няма окончателно определение на същността на амблиопията. Този термин означава намаляване на зрителната острота, която настъпва, когато нормалното развитие на визуалната система се нарушава в така наречения "чувствителен" период. С навременното откриване на тази патология, докато "чувствителният" период все още не е приключил, дефектът има обратим характер. Определянето на диагноза на по-късна дата обаче намалява ефективността на лечението. Общоприето е, че амблиопията, придружаваща монокулярни вродени катаракта, не се поддава на лечение, започнато след първите няколко месеца от живота.

Амблиопията обикновено се разглежда като едностранно намаляване на зрението, но при определени обстоятелства разстройството може да има двупосочен характер. Има поне пет отделни форми на амблиопия, които се различават от етиологията на зрителното лишаване и от двустранния или едностранния характер на процеса.

1. Еднопосочен:
   • форма на лишаване от права;
   • страбизъм;
   • анизометропия.
2. Двупосочен:
   • аметропичен (включително меридиан);
   • форма на лишаване.

Смята се, че всяка от тези форми има индивидуална продължителност на "чувствителен" период. По този начин, възможностите за лечение и перспективите му директно зависят от етиологията на заболяването. Например, за да произведе ефекта при лечението на амблиопия anisometropic и амблиопия, страбизъм се случваше на фона, че е необходимо в продължение на няколко години упорита работа, докато амблиопия, се появиха на фона на оклузия е лечим в рамките на няколко месеца.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причините за амблиопията при децата

Амблиопията се среща при около 2-3% от децата и почти винаги се развива до двегодишна възраст.

Мозъкът трябва едновременно да получи ясен образ от всяко око. Амблиопията се развива, ако има едно постоянно изкривяване на визуалното изображение от едно от очите, докато второто изображение има ясен имидж. Визуалната област на церебралната кора води до подтискане на визуалното изображение от засегнатото око.

Има 3 причини за амблиопия. Кривогледство може да причини амблиопия, в резултат на нарушение на мястото на очните ябълки в зрителната кора на мозъка различни импулси, изпратени от ретината. Подобно анизометропия (неравно пречупване на двете очи, най-често с астигматизъм, късогледство, далекогледство) води до различно изображение на ретината, визуален образ на окото с голяма точност пречупване по-малко фокусиран. Нарушаването на прозрачността на зрителната ос навсякъде между повърхността на окото и ретината (например, катаракта) се влошава или напълно прекъсва образуването на изображението на засегнатата ретината окото.

Симптоми на амблиопията при деца

Децата рядко се оплакват от влошаване на зрението на едно око. Много малки деца не забелязват или не могат да разберат, че очите им не виждат същото. Някои по-големи деца могат да докладват зрително увреждане от една страна или да демонстрират ниска дълбочина на сетивното възприятие. Ако причината е страбизъм, отклонението на очната ябълка може да се забележи от другите. Катаракта, която предотвратява преминаването на светлинен лъч през околната среда на окото, може да остане незабелязана.

Диагностика на амблиопията при деца

Проверката за откриване на амблиопия (и страбизъм) се показва на всички деца преди приемане в училище, оптимално на възраст 3 години. Фотографирането е един от методите за скрининг при много малки деца и деца със забавено развитие, които не са в състояние да преминат субективни тестове. Фотографирането включва използването на камера за записване на изображението на зенитните рефлекси по време на фиксиране върху визуалния обект и червени рефлекси в отговор на светлина; снимките се сравняват, оценявайки тяхната симетрия. Скринингът на по-големи деца се състои в определяне на остротата на зрението чрез използване на таблици за рисуване (например таблици с въртяща се буква E, таблица на Allen или маса HOTV) или таблици Snellen.

За да се определи конкретна причина, е необходим допълнителен преглед. Стриптизмът може да бъде потвърден с тестове, затворени за очи или тест за затваряне на окото. Анизометрията може да бъде потвърдена чрез извършване на тест за рефракция, за да се оцени рефрактивната мощност на всяко око. Запушването на зрителната ос на окото може да бъде потвърдено с офталмоскопия или изследване с прорезна лампа.

Желателно е да се извърши диагноза на амблиопията въз основа на резултатите от изследване на зрителната острота. В случаите, когато зрителната острота не е възможна (при малките деца), диагнозата се установява от наличието на причинно-следствени фактори. Например, монокулярните вродени катаракта задължително са придружени от амблиопия. Ето защо скринингът за амблиопия е насочен към намиране на потенциални амблиогенни фактори.

• В ранна детска възраст: ярко червено разширяване на зениците рефлекс на двете очи се изключи наличие лишаване амблиопия на, съпътстващи дефекти като катаракта и роговицата замъгляване.
• На възраст от 1 до 2 години: оценка на симетрията на яркост рефлексите тест очното дъно с алтернативен затваряне на дясното и лявото очите, изучаването на пречупване за премахване на страбизъм и рефракционни нарушения.
• На възраст от 3 до 6 години: определение на зрителната острота, скрининг за откриване на анизометрична амблиопия, както и амблиопия на фона на страбизъм.

[7], [8], [9], [10]

Лечение на амблиопията при деца

Основната пречка за постигане на висока зрителна острота при деца с вродени монокулярни и бинокулярни катаракта е амблиопията на лишения. За да се постигне добър функционален ефект, хирургичната интервенция трябва да се извърши през първите месеци от живота на детето, а оптичният център трябва да остане чист през целия период след операцията. Периодични изследвания са необходими за разкриване на нарушения на рефракцията и избор на подходяща контактна леща.

Въпреки това, при значителен брой пациенти с монокулярни вродени катаракти, лекувани с тази техника, не е възможно да се получи висока зрителна острота. Много по-добри резултати в случаите на бинокулярни катаракта, но много пациенти никога не постигат нормална зрителна острота.

За успешното лечение на амблиопията е необходимо елиминиране на патологията на зрителния орган. В повечето случаи е необходимо да се затвори най-доброто (фиксиране) око. Следователно, при лечението на всяка форма на амблиопия, се постигат следните цели:

1. форма на отнемане на амблиопия - освобождаване на оптичната ос чрез хирургически методи;
2. амблиопия на фона на страбизъм - възстановяване на правилното положение на окото;
3. анизометрична амблиопия - корекция на рефрактивните нарушения.

Оклузионният режим обикновено се установява след проверка на зрителната острота на фиксиращите и амблиопичните очи. Прекомерното запушване на фиксиращото око може да предизвика развитие на замайваща амблиопия. Алтернатива на оклузията е наказанието на окото за фиксиране: това важи за циклоплегия на окото за фиксиране. За да се увеличи ефективността на плеофтичното лечение върху окото за фиксиране, се създава хиперметрова рефракция. В някои случаи този метод е за предпочитане, особено при лечението на амблиопия, развита срещу фона на страбизъм и нистагъм. Провеждането на оклузия като опит за повишаване на функцията се препоръчва дори при комбинация на амблиопия с анатомични нарушения на засегнатото око.

Прилагане на оклузия

Колкото е по-голяма загубата на зрение при амблиопия, толкова по-трудно е да се лекува с оклузия. Несъответствието на терапията чрез оклузия е основната причина за ниската ефективност на лечението с амблиопия, възникващо с честота от 30-40%. Въпреки че няма надеждни техники за оклузивно лечение, при лечението на деца, чието оклузия не е довело до резултати, трябва да се спазват следните правила.

1. Уверете се, че родителите напълно разбират целта и важността на задаването на запушване. Без тяхното искрено участие, лечението е обречено на неуспех.
2. Ако детето е достатъчно възрастно, обяснете му необходимостта от предписано лечение.
3. Избършете кожата преди да приложите оклуор. За предпазване на кожата могат да се използват колоидни препарати.
4. Occludor се прилага най-добре по време на сън на детето.
5. Външната повърхност на оклуор трябва да бъде укрепена с допълнителен слой залепваща мазилка.
6. Използвайте меки памучни ръкавици с панделки на китките си, така че детето да не откъсва оклузата.
7. Използвайте меки клипове за лактите на детето. Те могат да бъдат направени от картон или други нетравматични материали.
8. Похвалете детето си и го насърчавайте по други начини, когато има положителна оклузия.
9. Не забравяйте да подчертаете необходимостта от запушване при всяко изследване на детето.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Монокулярна форма на лишаване

Повечето изследователи препоръчват хирургическа интервенция през първите 2-3 месеца от живота, за да се получи висока зрителна острота. В постоперативния период оптичната корекция и оклузията трябва да бъдат предписани незабавно. Частично запушване (50-70% от будно състояние) се определя, за да се избегне риска от развитие на обструктивни амблиопия взря и, по-важното е, че предизвикването на нистагъм на окото на фиксиране.

Бинокулярната форма на лишаване

Ако при пациент с двустранни вродени катаракти, при липса на нистагъм, се предприемат мерки за хирургична намеса и рехабилитация, рискът от развитие на двустранна двустранна амблиопия практически липсва. Въпреки това, с появата на нистагъм, остротата на зрението се намалява значително дори при интензивно лечение. В много случаи на бинокулярно лишаване има и монокулярна форма и за да се изравни зрителната острота, става необходимо да се извърши запушване на водещото фиксиращо око. Усложненията при операция на катаракта при деца са много важни и често са несравними с усложненията, които възникват при възрастни пациенти. Тези усложнения включват следното.

• Амблиопия. Както вече беше споменато, амблиопията е основната пречка за постигане на висока зрителна острота с монокулярни и бинокулярни вродени катаракта. Причината е причинена от катаракта, запушването на оптичната ос. В допълнение, допълнителни фактори, предизвикващи развитие на амблиопия, могат да бъдат анизометрия и страбизъм.
• Замаяност на капсулата. Потискането на задната капсула при малки деца се наблюдава в почти 100% от случаите и се проявява през първите няколко седмици или месеци след операцията. Затова, за да се избегне необходимостта от задната капсулектомия в постоперативния период, беше въведена техниката на левитректомия.

С използването на аспирационни техники в постоперативния период, често има нужда от лазерно подпомагана задна капселектомия.

• Оток на роговицата. Непосредствено след операцията на катаракта при деца, особено при използване на канюла за интрастромна инфузия, отокът на роговицата може да е лек. В повечето случаи отокът не продължава дълго и изчезва спонтанно.
• Кистичен оток на макулата. Съобщенията за появата му при деца са редки.
• Endoftalmit. Ендофталмитът, макар и рядък, се среща при детска хирургия на катаракта. Хирургическата намеса на фона на обструкцията на назолакрималния канал, респираторната инфекция на горните дихателни пътища или патологията на периорбиталната кожа предразполагат към развитието на усложнения. Функционалният резултат при тези пациенти обикновено е слаб. Глаукома. Основното усложнение при пациенти от детска възраст с афакия. Разпространението му при вродени катаракта може да достигне 20-30%. Рискът от усложнения се увеличава при комбинирана микрофталмия, PGPS и ядрен катарактат. Не може да се прояви в рамките на няколко години след операцията. За ранно откриване на глаукома се препоръчват редовни измервания на вътреочното налягане, изследване на диска на оптичния нерв и изследване на рефрактивната грешка. Бързото намаляване на хиперметровата рефракция на афакичното око предполага възможността за появата на глаукома. Резултатите от лечението на афакична глаукома при деца остават незадоволителни.
• Неправилна форма на ученика. Нарушаването на формата на зеницата е често последствие от операцията на катаракта при деца, но няма голямо значение за функционалния резултат от операцията. В редица случаи, с намеса в CGPP, може да възникне увреждане на ириса по време на отстраняването на твърдата мембранна тъкан и свързаното с това течение на цилиарните процеси.
• Нистагъм. Двустранният нистагъм се наблюдава при значителен брой деца с двустранни вродени катаракта. Предполага наличието на амблиопия на бинокулярно лишаване. Nystagmus се среща и при пациенти с монокулярни вродени катаракта. Тя може да бъде едностранна или двустранна, но и в двата случая наличието на нистагъм влошава прогнозата.
• Отделяне на ретината. Преобладаването на отделянето на ретината при деца с афакия намалява след две десетилетия, когато се появи техниката на левитретомията. Необходимо е обаче да се припомнят резултатите от предишни изследвания с други видове хирургическа техника за отстраняване на лещите, които подчертават, че отделянето на ретината може да не се прояви за три или дори четири десетилетия. По този начин, заключението за нисък риск от отлепване на ретината по време на лесбетектомия при пациенти с вродени катаракта може да бъде направено само след продължително наблюдение.
• Страбизъм (обикновено конвергентен) често се среща при деца с монокулярни вродени катаракта. Може да възникне след отстраняване на лещата. Въпреки че страбизмът е рядък преди операцията за двустранна вродена катаракта, той може да се прояви в постоперативния период. Страбизмът е допълнителен амблиогенен фактор в проблема за визуалната рехабилитация на тези пациенти.

Функционални резултати

През последните две десетилетия функционалните резултати значително се увеличиха с вродени и прогресивни катаракта. Това се дължи на комбинация от фактори - фокусиране вниманието си върху ранното откриване на катаракта, подобряване на хирургични техники, подобряване на качеството и по-голяма наличност на контактни лещи, както и, в някои случаи, с имплантиране на вътреочни лещи. По-специално, вродени катаракта и най-важен фактор при определяне на визуален ефект от операцията е ранното откриване на заболяването, което подчертава необходимостта от специални изследвания или директно офталмоскоп retinoscope всички новородени да се избегне мъгла в обектива. Въпреки факта, че към настоящия момент в двустранните вродени катаракта постига добър визуален ефект, и слепота и сериозни нарушения на зрението като резултат от операцията са редки, двустранна вродена катаракта все още е сериозен проблем.

Резултатите от лечението на пациенти с монокулярна вродена катаракта са по-лоши, но те също така дават надежда. Най-важното следоперативно усложнение, което води до намаляване на първоначално високата зрителна острота, е глаукома.

Амблиопията при деца може да стане необратима, ако не се открие и не се лекува, преди детето да достигне 8-годишна възраст - времето, когато зрителната система узрее. За повечето деца с амблиопия, когато се открият и лекуват преди 5-годишна възраст, има леко подобрение на зрението. Ранното лечение увеличава вероятността за пълно възстановяване на зрението. В някои случаи е възможно да се появи рецидив до момента, когато зрителната система узрее.