Амблиопия при деца

Амблиопията е функционално намаление на зрителната острота, причинено от неизползване на окото по време на зрителното развитие. Слепота може да се развие в засегнатото око, ако амблиопията не бъде диагностицирана и лекувана преди 8-годишна възраст. Диагнозата се основава на откриване на разлика в зрителната острота между двете очи. Лечението на амблиопията при деца зависи от причината.

Няма окончателно определение за същността на амблиопията. Този термин означава намаляване на зрителната острота, което се случва, когато нормалното развитие на зрителната система е нарушено по време на така наречения „сензитивен“ период. Ако тази патология бъде открита своевременно, докато „сензитивният“ период все още не е приключил, дефектът е обратим. Поставянето на диагноза на по-късна дата обаче намалява ефективността на лечението. Общоприето е, че амблиопията, свързана с монокуларна вродена катаракта, не се повлиява от лечение, започнато след първите няколко месеца от живота.

Амблиопията обикновено се счита за едностранно намаление на зрението, но при определени обстоятелства разстройството може да бъде двустранно. Съществуват поне пет различни форми на амблиопия, които се различават по етиологията на зрителната депривация и двустранния или едностранния характер на процеса.

1. Едностранно:
   • форма на лишение;
   • страбизъм;
   • анизометропия.
2. Двустранно:
   • аметропичен (включително меридионален);
   • форма на лишение.

Смята се, че всяка от тези форми има индивидуална продължителност на „чувствителния“ период. По този начин възможностите за лечение и неговите перспективи зависят пряко от етиологията на заболяването. Например, за да се постигне ефект при лечението на анизометропична амблиопия и амблиопия, възникнала на фона на страбизъм, са необходими няколко години упорита работа, докато амблиопията, възникнала на фона на оклузия, е лечима в рамките на няколко месеца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за амблиопия при деца

Амблиопията се среща при приблизително 2-3% от децата и почти винаги се развива преди двегодишна възраст.

Мозъкът трябва едновременно да получава ясен образ от всяко око. Амблиопията се развива, ако има постоянно изкривяване на зрителния образ от едното око, докато зрителният образ от другото око е ясен. Зрителната област на мозъчната кора потиска зрителния образ от засегнатото око.

Известни са 3 причини за амблиопия. Страбизмът може да причини амблиопия, защото неправилното подравняване на очните ябълки кара различни импулси да се изпращат от ретината към зрителната кора на мозъка. По подобен начин, анизометропията (неравномерно пречупване на двете очи, най-често при астигматизъм, миопия, хиперопия) води до различни изображения върху ретината, като зрителното изображение от окото с по-голяма рефракционна грешка е по-слабо фокусирано. Нарушената прозрачност на зрителната ос навсякъде между повърхността на окото и ретината (например при катаракта) нарушава или напълно прекъсва формирането на изображение върху ретината на засегнатото око.

Симптоми на амблиопия при деца

Децата рядко се оплакват от намалено зрение на едното око. Много малките деца или не забелязват, или не могат да разберат, че очите им не виждат еднакво. Някои по-големи деца могат да съобщават за нарушено зрение от едната страна или да показват лошо възприятие за дълбочина. Ако причината е страбизъм, отклонението на очната ябълка може да бъде забележимо за другите. Катаракта, която възпрепятства преминаването на светлината през окото, може да остане незабелязана.

Диагностика на амблиопия при деца

Скринингът за амблиопия (и страбизъм) е показан за всички деца преди постъпване в училище, оптимално на 3-годишна възраст. Фотоскринингът е един от методите за скрининг на много малки деца и деца със забавяне в развитието, които не са в състояние да преминат субективни тестове. Фотоскринингът включва използването на камера за записване на изображения на зенични рефлекси по време на фиксиране върху зрителна цел и червени рефлекси в отговор на светлина; след това изображенията се сравняват за симетрия. Скринингът на по-големи деца се състои от тестване на зрителната острота с помощта на фигурни таблици (напр. въртящи се Е-таблици, таблици на Алън или HOTV таблици) или таблици на Снелен.

Необходими са допълнителни изследвания, за да се установи конкретната причина. Страбизмът може да се потвърди чрез тест с покриване на окото или тест с отваряне на окото. Анизометропията може да се потвърди чрез извършване на рефракционен тест за оценка на пречупващата сила на всяко око. Обструкцията на зрителната ос може да се потвърди чрез офталмоскопия или изследване с шлиц лампа.

Препоръчително е амблиопията да се диагностицира въз основа на резултатите от изследването на зрителната острота. В случаите, когато изследването на зрителната острота е невъзможно (при малки деца), диагнозата се поставя въз основа на наличието на причинни фактори. Например, монокулярната вродена катаракта задължително е съпроводена с амблиопия. Следователно, скринингът за амблиопия е насочен към откриване на потенциални амблиогенни фактори.

• В ранна детска възраст: яркочервен рефлекс от фундуса и в двете очи изключва наличието на депривационна амблиопия, която съпътства дефекти като катаракта и непрозрачност на роговицата.
• На възраст от 1 до 2 години: оценка на симетрията на яркостта на рефлексите от фундуса, тест с алтернативно затваряне на дясното и лявото око, рефракционен тест за изключване на страбизъм и рефракционни нарушения.
• На възраст от 3 до 6 години: определяне на зрителната острота, скрининг за анизометропична амблиопия, както и амблиопия, дължаща се на страбизъм.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на амблиопия при деца

Основната пречка за постигане на висока зрителна острота при деца с вродена монокуларна и бинокулярна катаракта е депривационната амблиопия. За постигане на добър функционален ефект, хирургичната интервенция трябва да се извърши през първите месеци от живота на детето, а оптичният център да се поддържа чист през целия следоперативен период. Периодичните прегледи са задължителни за откриване на рефракционни грешки и избор на подходяща контактна леща.

Значителен брой пациенти с монокулярна вродена катаракта, лекувани с този метод, обаче не успяват да постигнат висока зрителна острота. Резултатите са значително по-добри в случаите на бинокулярна катаракта, но много пациенти никога не постигат нормална зрителна острота.

Успешното лечение на амблиопия изисква елиминиране на патологията на зрителния орган. В повечето случаи е необходимо да се запуши по-доброто (фиксиращо) око. Съответно, при лечението на всяка форма на амблиопия се преследват следните цели:

1. депривационна форма на амблиопия - освобождаване на оптичната ос чрез хирургични методи;
2. амблиопия на фона на страбизъм - възстановяване на правилното положение на окото;
3. анизометропична амблиопия - корекция на рефракционни грешки.

Режимът на оклузия обикновено се установява след проверка на зрителната острота както на фиксиращото, така и на амблиопичното око. Прекомерната оклузия на фиксиращото око може да провокира развитието на обскурационна амблиопия. Алтернатива на оклузията е пенализацията на фиксиращото око: в този случай се използва циклоплегия на фиксиращото око. За да се повиши ефективността на плеоптичното лечение, се създава хиперметропична рефракция върху фиксиращото око. В някои случаи този метод е за предпочитане, особено при лечение на амблиопия, развила се на фона на страбизъм и нистагъм. Оклузията като опит за подобряване на функциите се препоръчва, дори ако амблиопията е комбинирана с анатомични нарушения на засегнатото око.

Приложение на оклузия

Колкото по-значителна е загубата на зрение при амблиопия, толкова по-трудно е лечението ѝ с оклузия. Неуспехът на оклузионната терапия е основната причина за ниската ефективност на лечението на амблиопия, срещаща се с честота 30-40%. И въпреки че няма надеждна техника за лечение с оклузия, при лечение на деца, при които оклузията не е дала резултати, трябва да се спазват следните правила.

1. Уверете се, че родителите напълно разбират целта и важността на предписанието за оклузия. Без тяхното искрено участие лечението е обречено на неуспех.
2. Ако детето е достатъчно голямо, обяснете му необходимостта от предписаното лечение.
3. Избършете кожата преди да приложите оклудера. Колоидни препарати могат да се използват за защита на кожата.
4. По-добре е да поставите оклудера, докато детето спи.
5. По-добре е външната повърхност на оклудера да се укрепи с допълнителен слой лепяща лента.
6. Използвайте меки памучни ръкавици с ленти за китката, за да предотвратите отстраняването на оклудера от детето ви.
7. Използвайте меки налакътници за детето си. Те могат да бъдат направени от картон или други нетравматични материали.
8. Хвалете и награждавайте детето си по други начини, когато се видят положителни резултати от оклузията.
9. Не забравяйте да подчертаете необходимостта от оклузия при всеки следващ преглед на детето.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Монокулярна форма на депривация

Повечето изследователи препоръчват извършването на хирургична интервенция през първите 2-3 месеца от живота, за да се постигне висока зрителна острота. В следоперативния период оптичната корекция и оклузиите трябва да се предписват без забавяне. Частични оклузии (50-70% от цялото време на бодърстване) се предписват, за да се избегне рискът от развитие на обструктивна амблиопия на фиксиращото око и, което е по-важно, от предизвикване на нистагъм във фиксиращото око.

Бинокулярна форма на депривация

Ако се проведе хирургична интервенция и рехабилитационни мерки при пациент с двустранна вродена катаракта при липса на нистагъм, рискът от развитие на двустранна депривационна амблиопия практически липсва. Въпреки това, когато се появи нистагъм, зрителната острота е значително намалена, дори при интензивно лечение. В много случаи на бинокулярна депривация се наблюдава и монокуларна форма и за изравняване на зрителната острота е необходимо да се извърши оклузия на водещото фиксиращо око. Усложненията при операция на катаракта при деца са много важни и често са несравними с усложненията, които се наблюдават при възрастни пациенти. Тези усложнения включват следното.

• Амблиопия. Както вече бе споменато, амблиопията е основната пречка за постигане на висока зрителна острота при монокулярни и бинокулярни вродени катаракти. Причината е запушването на оптичната ос, причинено от катарактата. Освен това, допълнителни фактори, които провокират развитието на амблиопия, могат да бъдат анизометропията и страбизмът.
• Капсулна опацификация. Помътняването на задната капсула се среща в почти 100% от случаите при малки деца и се случва в рамките на първите няколко седмици или месеци след операцията. Ето защо е въведена техниката на ленсвитректомия, за да се избегне необходимостта от следоперативна задна капсулектомия.

При използване на аспирационна техника в следоперативния период често е необходима задна капсулектомия с YAG лазер.

• Оток на роговицата. Лек оток на роговицата може да се появи веднага след операция на катаракта при деца, особено когато се използва интрастромална инфузионна канюла. В повечето случаи отокът не персистира дълго и отшумява спонтанно.
• Кистоиден макулен едем. Съобщенията за появата му при деца са редки.
• Ендофталмит. Макар и рядко, ендофталмитът се среща при детска катаракта. Хирургията при обструкция на назолакрималния канал, инфекция на горните дихателни пътища или периорбитална кожна патология предразполага към развитието на усложнението. Функционалният резултат при тези пациенти обикновено е лош. Глаукома. Основното усложнение при педиатрични пациенти с афакия. Разпространението му при вродени катаракти може да достигне 20-30%. Рискът от развитие на усложнението се увеличава при комбиниран микрофталм, ПГПС и ядрена катаракта. Може да не се прояви няколко години след операцията. За ранно откриване на глаукома се препоръчват редовни измервания на вътреочното налягане, прегледи на зрителния диск и изследвания на рефракционните грешки. Бързото намаляване на хиперопичната рефракция в афакично око предполага възможност за глаукома. Резултатите от лечението на афакична глаукома при деца остават незадоволителни.
• Неправилна форма на зеницата. Неправилната форма на зеницата е често срещана последица от операция на катаракта при деца, но е от малко значение за функционалния резултат от операцията. В някои случаи, при извършване на операция за ПГПС, може да възникне увреждане на ириса по време на отстраняването на ригидната мембранозна тъкан и свързаното с това сцепление на цилиарните израстъци.
• Нистагъм. Двустранен нистагъм се наблюдава при значителен брой деца с двустранна вродена катаракта. Той предполага наличието на бинокулярна депривационна амблиопия. Нистагъм се среща и при пациенти с монокуларна вродена катаракта. Той може да бъде едностранен или двустранен, но и в двата случая наличието на нистагъм влошава прогнозата.
• Отлепване на ретината. Честотата на отлепване на ретината при деца с афакия е намаляла след въвеждането на техниката на лензвитректомия преди две десетилетия. Важно е обаче да се припомнят резултатите от предишни проучвания с други видове хирургични техники за отстраняване на лещата, които подчертават, че отлепването на ретината може да не се прояви в продължение на три или дори четири десетилетия. По този начин, заключение за ниския риск от отлепване на ретината при извършване на лензвитректомия при пациенти с вродена катаракта може да се направи само след дългосрочно наблюдение.
• Страбизъм (обикновено конвергентен) често се наблюдава при деца с монокуларна вродена катаракта. Може да се появи след отстраняване на лещата. Въпреки че страбизмът е рядко срещан преди операция за двустранна вродена катаракта, той може да се появи в следоперативния период. Страбизмът е допълнителен амблиогенен фактор в проблема със зрителната рехабилитация на тези пациенти.

Функционални резултати

През последните две десетилетия функционалните резултати при вродени и прогресиращи катаракти се подобриха значително. Това се дължи на комбинация от фактори - акцент върху ранното откриване на катаракта, подобрения в хирургичните техники, подобрено качество и по-голяма достъпност на контактни лещи и в някои случаи имплантиране на вътреочни лещи. При вродените катаракти най-важният фактор, определящ зрителния резултат от операцията, е ранното откриване, което подчертава необходимостта от специален преглед на всички новородени с директен офталмоскоп или ретиноскоп, за да се изключат помътнявания в лещата. Въпреки факта, че вече са постигнати добри зрителни резултати при двустранни вродени катаракти, а слепотата и сериозното зрително увреждане в резултат на операцията са рядкост, двустранните вродени катаракти все още остават значителен проблем.

Резултатите от лечението на пациенти с монокуларна вродена катаракта са по-лоши, но и дават надежда. Най-важното следоперативно усложнение, водещо до намаляване на първоначално високата зрителна острота, е глаукомата.

Амблиопията при децата може да стане необратима, ако не бъде открита и лекувана преди детето да навърши 8 години, времето, когато зрителната система е напълно зряла. Повечето деца с амблиопия изпитват известно подобрение в зрението, ако бъде открита и лекувана преди 5-годишна възраст. Ранното лечение увеличава вероятността за пълно възстановяване на зрението. В определени случаи е възможен рецидив, преди зрителната система да узрее.