Алергичен некротизиращ васкулит: причини, симптоми, диагноза, лечение

Алергичният некротизиращ васкулит е хетерогенна група заболявания, свързани с имунокомплексни заболявания и характеризиращи се със сегментно възпаление и фибриноидна некроза на съдовите стени.

Тежестта на клиничните симптоми зависи от дълбочината на кожното увреждане, степента на промяна на съдовите стени и естеството на хематологичните, биохимичните, серологичните и имунните нарушения. Засегнати са съдове с различен калибър, но реакцията на свръхчувствителност засяга главно микроциркулаторното русло, по-специално венулите.

Клиничните прояви на този вид васкулит обикновено са полиморфни, съчетаващи елементи от различно естество: петехии, еритематозни петна, еритематозно-уртикариални и еритематозно-нодуларни, нодуларни елементи, при някои пациенти - с хеморагичен характер, повърхностна некроза и улцерация. Могат да се появят мехури, везикули, включително такива с хеморагично съдържание, наподобяващи прояви на еритема мултиформе ексудативна. Близо разположени некротични огнища могат да се слеят. Обривът е по-често локализиран по кожата на краката, по-рядко по ръцете, но в процеса може да бъде ангажирана и кожата на торса. Цветът на обрива зависи от продължителността на неговото съществуване, първоначално е яркочервен, след което става синкав с кафеникав оттенък. На мястото на регресиралите елементи може да остане пигментация, след улцерации - белези, често подобни на едра шарка. Субективните усещания са незначителни, може да има сърбеж, парене, болка, главно с некротични промени. Може да се наблюдава увреждане на вътрешни органи и стави.

Патоморфология на алергичния некротичен васкулит. В началните етапи на процеса се наблюдава подуване на ендотелиоцитите с нарушаване на структурата на съдовите стени, тяхната инфилтрация и периваскуларна тъкан от лимфоцити с примес на неутрофили и единични еозинофилни гранулоцити. В следващия етап се разкрива характерна картина, изразяваща се в некроза на стените на кръвоносните съдове с фибриноидно отлагане, масивна инфилтрация от мононуклеарни елементи с примес на голям брой неутрофили и гранулоцити. В този случай характерен хистологичен критерий за некротичен васкулит е изразената левкоклазия с образуването на "ядрен прах", разположен в инфилтрати около съдовете и дифузно в дермата между колагеновите влакна. Освен това често се наблюдават екстравазати на еритроцитите. Фибриноидният материал в стените на съдовете и периваскуларната тъкан се състои главно от фибрин. Епидермисът в пресните елементи е почти непроменен, с изключение на лекото му удебеляване, оток на базалния слой и екзоцитоза. В некротичните огнища епидермисът претърпява некроза. Процесът започва в горните му отдели и се разпространява по цялата му дебелина. Некротичните маси са отделени от подлежащата тъкан от мощен вал от неутрофилни гранулоцити с явления на левкоклазия.

Електронната микроскопия разкрива значително увеличение на обема на капилярните ендотелни клетки, стърчащи в лумена, почти покривайки го, в лезиите. Повърхността на епителните клетки е неравна, понякога с голям брой микроворси, цитоплазмата съдържа голям брой рибозоми, много пинопитни везикули, вакуоли, а понякога и лизозомни структури в различни стадии на развитие. Някои клетки имат много митохондрии, предимно с плътна матрица, и се отбелязва разширяване на цистерните на ендоплазмения ретикулум. Ядрата на такива ендотелни клетки са големи с неравни контури, понякога с изразени инвагинации на ядрения ръб и разположението на компактирания хроматин обикновено близо до ядрената мембрана. Подобни промени се наблюдават и в перицитите. Базалната мембрана е многослойна върху голяма площ, не е ясно видима, има по-ниска електронна плътност от нормалната, понякога е прекъсната и се появява като отделни фрагменти. Субендотелното пространство обикновено е разширено, в него могат да се виждат фрагменти от базалната мембрана, понякога е изцяло запълнено с удебелена базална мембрана със средна електронна плътност с неясни граници. В случай на изразени некробиотични процеси в капилярите се наблюдават деструктивни промени, изразяващи се в рязко подуване на ендотелиоцитите, напълно затварящи лумена на капиляра. Цитоплазмата им с явления на цитолиза е изпълнена с малки и по-големи вакуоли, на места сливащи се помежду си със загуба на мембранни структури. Подобни промени настъпват и в ядрото. Органели в такива клетки почти не се откриват, откриват се само единични малки митохондрии с тъмна матрица и неясна структура на кристите. Субендотелното пространство в такива капиляри е рязко разширено и изцяло запълнено с хомогенни маси със средна електронна плътност. В някои от неговите области се открива електронно-плътно вещество, наподобяващо имунни комплекси или фибриноидно вещество, описано от G. Dobrescu et al. (1983) при алергичен васкулит. Около съдовете в такива лезии се открива разрушаване на някои клетъчни елементи на възпалителния инфилтрат (под формата на фрагменти с явления на лиза). Сред последните са фино-влакнести маси с висока електронна плътност, евентуално фибриноидно вещество. В изследвания материал не са открити отлагания на имунни комплекси. Това вероятно се обяснява с факта, че имунните комплекси, според някои автори, могат да бъдат открити само в началото на процеса. След това, след появата на алергична възпалителна реакция, те стават морфологично неоткриваеми, вероятно поради фагоцитоза от техните клетъчни елементи.

Хистогенеза на алергичен некротичен васкулит. Най-често локалните отлагания на циркулиращи имунни комплекси играят роля в развитието на алергичен некротичен васкулит. Известно е, че имунните комплекси могат да активират комплементната система с образуването на C3a и C5a компоненти на комплемента, което води до дегранулация на тъканните базофили. Освен това, C5a компонентът на комплемента може да действа върху неутрофилните гранулоцити, които от своя страна освобождават лизозомни ензими, увреждайки тъканите. Образуването на хемоатрактанта левкотриен B4 в неутрофилните гранулоцити насърчава увеличаване на притока на последните към мястото на възпалението. Други имунни комплекси могат да взаимодействат с Fc фрагмента и лимфоцитите с освобождаването на лимфокини с хемотактична и цитолитична активност. Циркулиращите имунни комплекси присъстват в кръвния серум като криоглобулини, а в засегнатата кожа имунните комплекси се откриват чрез електронна микроскопия като електронно-плътни отлагания и като отлагания на имуноглобулини M, G, A и C3-компонент на комплемента чрез директна имунофлуоресценция. В резултат на тези взаимодействия се увреждат съдовите ендотелни клетки, при което в началото на процеса настъпват адаптивни промени под формата на митохондриална хипертрофия, интензивна пиноцитна активност, увеличаване на броя на лизозомите, активен цитоплазмен транспорт и дори фагоцитоза. След това тези промени се заменят с промяна на тези клетки с частично разпадане на ендотелната мрежа и агрегация на тромбоцити на повърхността им, които също мигрират през съдовата стена. Те освобождават вазоактивни вещества, също така увреждат базалната мембрана и перицитния слой, причинявайки нарушение на пропускливостта на съдовата стена. Предполага се, че базалната мембрана може да бъде увредена от имунни комплекси. Този процес може да се повтори и заболяването да стане хронично. Директната имунофлуоресценция с антисерум срещу IgG, IgM и IgA, C3 и фибрин при повечето пациенти с алергичен васкулит дава луминесценция в стените на съдовете на дермата и подкожната тъкан, което обаче е неспецифичен признак.

Специални форми на алергичен (некротичен) васкулит са хеморагичен васкулит на Шонлайн-Хенох, алергичен васкулит на кожата, свързан с фокална стрептококова инфекция на горните дихателни пътища, некротичен уртикариален васкулит и ливедо васкулит.

Алергичният васкулит на кожата, свързан с фокална стрептококова инфекция на горните дихателни пътища, е класифициран от Л.Х. Узунян и др. (1979) като специална форма на васкулит. Характеризира се с увреждане на съдовете на дермата и подкожната тъкан с рецидивиращ ход, което е тясно свързано с фокалната стрептококова инфекция на горните дихателни пътища. Авторите разграничават три клинични и морфологични форми на заболяването: дълбок васкулит, повърхностен и булозен. Клинично, при пациенти с увреждане на дълбоките съдове на кожата, процесът се развива като еритема нодозум, като основните промени се наблюдават по пищялите под формата на ярко розови петна с диаметър 2-5 см, след което придобиват синкав цвят, като огнищата впоследствие се уплътняват и стават болезнени на допир. При повърхностната форма по кожата се появяват ярко розови участъци с ясно изразен модел на съдовата мрежа. При хронично протичане кожните промени се характеризират с полиморфизъм, както при всички видове алергичен васкулит. Булозната форма се характеризира с остър ход.

Патоморфология. В острия период, както и при други видове васкулит, се откриват фибриноидни промени в стените на съдовете; в хронични случаи се открива грануломатозен процес, характерен за реакция на свръхчувствителност от забавен тип.

Хистогенеза. Имуноморфологичното изследване на кожни лезии разкрива отлагания на IgA и IgG в съдовите базални мембрани и в клетките на инфилтрата. Откриват се и циркулиращи антитела към клетъчни елементи на инфилтратите и съдовете, което показва ролята на имунните нарушения при този тип васкулит.

Ливедоваскулитът (син.: сегментен хиалинизиращ васкулит, ливедоангиит) се проявява клинично с наличието, предимно в кожата на долните крайници, на ретикуларно разширени повърхностни съдове, кръвоизливи, нодуларни елементи, болезнени язви и различни форми на рязко очертани области на атрофия с бял цвят с жълтеникав оттенък, заобиколени от пигментиран ръб. В зоната на атрофия - телеангиектазии, точковидни кръвоизливи, хиперпигментация.

Патоморфология. Броят на капилярите в дермата е увеличен, ендотелът им пролиферира, стените са удебелени поради отлагането на еозинофилни маси в областта на базалните мембрани. Тези отлагания са PAS-позитивни, диастатично-резистентни. Впоследствие лумените на капилярите тромбозират, тромбите претърпяват реканализация. Засегнатите съдове са обградени от умерено изразени възпалителни инфилтрати, състоящи се предимно от лимфоидни клетки и хистиоцити. При пресни лезии в дермата се откриват кръвоизливи и некроза, а при стари - хемосидероза и фиброза. Ливедоваскулитът се диференцира от дерматит при хронична венозна недостатъчност, когато е налице леко удебеляване на капилярните стени и тяхната пролиферация.

Хистогенеза. Ливедо васкулитът се основава на хиалиноза на капилярните базални мембрани, а възпалителните явления са вторични по природа, поради което някои автори класифицират това заболяване не като васкулит, а като дистрофични процеси.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]