Симптоми на нарушение на сексуалното развитие

Клинични характеристики на основните форми на вродена патология на сексуалното развитие

Клиничните форми като специфични структури заболяване, винаги трябва да се има предвид, че между близко разположени за мащабни етапи от вида на ембриогенеза патология може да съществува междинни видове, по отношение на отделни носещи признаци на съседни форми.

Основни клинични признаци на вродена патология.

1. Патология на образуването на гонада: пълно или едностранно отсъствие, нарушаване на диференциацията, наличие на отделни гонадни структури от двата пола, дегенеративни промени в половите жлези, недопускащи тестиси.
2. Патология на образуването на вътрешни гениталии: едновременното наличие на деривати на Мюлер и вофните пасажи, липсата на вътрешни гениталии, несъответствие на гонадния под с структурата на вътрешните гениталии.
3. Патология на образуването на външни гениталии: несъответствие на тяхната структура с генетичния и гонадовия пол, сексуално дефинирана структура или недостатъчно развитие на външните гениталии.
4. Нарушаването на развитието на вторични полови белези: развитието на вторични полови белези, които не отговарят генетична, или граждански половите жлези секс, отсъствие, недостиг или преждевременно развитие на вторични полови белези, отсъствие или забавяне първа менструация.

В клиничната практика се разграничават следните основни носимологични форми на вътрематочно прекъсване на сексуалното развитие.

Агонизиращите гонади е липсата на развитие на гнойди. Според законите на ембриогенезата, пациенти с първоначално отсъстват половите жлези запазват Мюлеров структура (матката, вагината тръби) и женски ( "неутрален") тип структура на външните гениталии. Агенезия гонадата Причината може да бъде или хромозомни аномалии (липса или нарушаване на структурата на един от половите хромозоми), както и всякакви вредни фактори (интоксикация, облъчване), възпрепятстващи миграция gonocytes в първична бъбречна област и образуването на гонадата при нормална кариотип. Ако анализ на основните компоненти на половите жлези секс агенезия, подът може да бъде генетична или несигурни, мъж или жена; гонадов пол и хормонален секс отсъстват; соматичен, граждански и психологически пол на жените.

Клинично разграничат две форми на половите жлези агенезия: "чист" агенезия без очевидни соматични хромозомни аномалии и деформации, и синдром на Turner, генетично обусловена патология с пол хромозомни дефекти и множество соматични деформации.

"Чисто" гонед агенезис. Всички болни групи, независимо от генетиката, имат женски пол от раждането, определени в съответствие със структурата на външните гениталии. Сексуалният хроматин се оказва негативен и положителен (с нормален или нисък брой на телата на Бар). Кариотип - 46, XY; 46, XX; мозаечни варианти. Гонадите отсъстват, на мястото им се откриват нишки на съединителната тъкан. Вътрешните гениталии са рудиментарна матка и епруветки, детска вагина. Външните гениталии са женски, детски. Вторичните сексуални характеристики не се развиват спонтанно. Растеж - нормален или висок, без соматични малформации - оттук и терминът "чист". При пубертета се формират нелекувани еуинодални черти. Отсъстват соматични аномалии. Пациентите се консултират с лекар само в края на пубертета, поради липса на вторични полови белези и менструация. Има необратимо първично безплодие. Диференциацията на скелета изостава леко от възрастовата норма. При нелекувани пациенти проявленията на хипоталамусните регулаторни нарушения могат да се проявят както при затлъстяване, така и при изтощение. Първият се появява по-често без трофични смущения. Има признаци на акромегалоидизация, преходна артериална хипертония.

Лечението се извършва от женски полови хормони (естрогени и прогестини и естрогени) с имитация на женски полови цикли, в дългосрочен план, тъй като юношество (11-12 години), и по време на детеродна години. Във връзка с продължителността се предпочита пероралната терапия (схемите са дадени по-долу). Лечението предотвратява пропорциите на eunuchoid развитие на тялото, води до ясно изразено феминизиране на полово развитие и вторични полови характеристики, обидно индуцирана менструация, сексуалния живот позволява, предотвратява развитието на хипоталамуса разстройства.

Синдром на Shereshevsky-Turner (CST) - агенеза или дисгезия на жлези с характерни дефекти на соматичното развитие и закърнели. Гениталният хроматин е по-често отрицателен или с ниско съдържание на тела на Бара, понякога с намалени или увеличени размери. Кариотип - 45, X; 45, X / 46, XX; 45, X / 46, XY, структурен дефект на Х-хромозомата, понякога гноази отсъстват, а вместо тях - спирали на съединителната тъкан. В мозайките на синдрома има недоразвита (дисгенетична) гонадална тъкан (яйчник или тестиси). Вътрешни гениталии - рудиментарна матка и тръби, влагалище. Външните гениталии са женски, детски, понякога с хипертрофия на клитора.

Последните винаги трябва да бъдат обезпокояващи за наличието на тестостеронови елементи в гонадовите пътища, представляващи риск от рак. В редица случаи се наблюдават промени, подобни на крауроиди във вулвата. Вторичните сексуални характеристики при нелекувани пациенти обикновено отсъстват. Най-характерните малформации на соматичното развитие са в низходящ ред по честота (собствени данни): нисък ръст - 98%; обща диспластичност - 92%; барел - 75%; липса на млечни жлези, широко разстояние между зърната - 74%; Скъсяване на врата - 63%; нисък растеж на космите по шията - 57%; високо "готическо" небце - 56%; патригоидни гънки в гърлото - 46%; деформация на ушите - 46%; съкращаване на метакаппални и метатарзални кости, аплазия фаланж - 46%; деформация на ноктите - 37%; валгусова деформация на лактите - 36%; множество пигментни молове - 35%; микрогнатизъм - 27%; лимфостаза - 24%; птоза - 24%; епикатус - 23%; сърдечни дефекти и големи съдове - 22%; витилиго - 8%.

Диференцирането на скелета в пубертета е забележимо зад възрастовата норма, след това започва да напредва и съответства или надвишава действителната възраст до пубертета.

Стимулирането на физическото развитие на пациентите със синдрома на Шерешенски-Търнър започва в предпебертеталната възраст с употребата на анаболни стероиди. Трябва да се подчертае, че някои от тези пациенти, особено тези с хромозомна мозаицизъм 45, Х / 46, XY, а в някои пациенти с кариотип 45, X, често дори преди започване на лечението, има функции на вирилизация на външните гениталии. Чувствителността на пациентите към синдрома на Shereshevsky-Turner и към естрогените и андрогените е висока. Използването на анаболни стероиди, които имат определена андрогенна активност, може да доведе до засилване или появяване на признаци на вирилизация.

Тази функция определя необходимостта от строго анаболни стероиди в физиологични дози: Methandrostenolone (Nerobolum, Dianabol) - 0.1-015 мг на ден на 1 кг телесно тегло орално, на курсове милиардмесец периодично в продължение на 15 дни; невроболил - 1 mg на 1 kg телесно тегло на месец интрамускулно (месечната доза е разделена на половина и въведена след 15 дни); ретаболил или силоболин - 1 mg на 1 kg телесно тегло веднъж месечно интрамускулно. По време на лечението с анаболни стероиди пациентите се нуждаят от редовен гинекологичен контрол. Когато има признаци на андрогениране, прекъсванията между лечебните курсове се удължават. Ако има постоянни признаци на вирилизация, лечението с анаболни стероиди се анулира.

Спонтанно развитие на женски вторични полови белези, фертилността при първа менструация и синдром на Търнър са редки, и то само ако разпространението на мозаицизъм с клонинг 46, XX. В такива случаи дисгенетичните яйчници се развиват с различна степен на увреждане на хормоналните и генеративните функции. При гонед агенезиса естествено отсъстват както хормонални, така и генеративни функции. Следователно, основното средство за помощ е естроген-заместителна терапия, която се предписва за малко увеличение с пубертета (не по-рано от 14-15 години) и се провежда през цялата епоха на раждането. В началния период на лечение естрогените се предписват в малки дози, за да се разклатят епифизните зони на растеж. В зависимост от степента на забавяне в сексуалното развитие, са възможни две възможности за лечение. Първата - с остър недоразвитост на естрогени прилага за дългосрочно (6-18 месеца) без прекъсване, за да се увеличи пролиферативни процеси в миометриума, ендометриума, епител на вагината, развитието на вторични полови белези. След такъв естрогенен препарат може да се пристъпи към обичайния вариант - циклична естрогенна терапия, която симулира нормален сексуален цикъл. 2 - при пациенти с умерено забавяне на сексуалното развитие, лечението може да започне незабавно с циклично приложение на естрогени. При достатъчно развитие на матката и млечните жлези и появата на редовно индуцирана менструация, естрогените могат да бъдат комбинирани с гестагени. На успешно използван в последните години, в комбинация естроген-гестаген препарати със синтетични прогестини (infekundin, bisekurin, без ovlon, rigevidon).

Лечението постига феминизацията на фенотипа, развитието на женски вторични полови белези често изчезват kraurozopodobnye промени в вулва, там са предизвикани менструация, че е възможно да сексуална активност.

Гонадална дисгенеза. Истински хермафродитизъм (синдром на гонадална дву-кухина) - наличие на един човек на сексуални жлези от двата пола. Сексуалният хроматин често е положителен. Кариотип - преобладава 46, XX, понякога - варианти на мозайка, по-рядко - 46.XY. На половите жлези от двата пола, или разположени отделно на яйчника, от една страна, а от друга - яйцето (така наречените латерална форма Хермафродитизмът вярно) или на присъствието на тъкан и яйчниците и тестисите един гонадата (ovotestis). Вътрешните и външните гениталии са бисексуални. Вторичните полови белези често са женски, често спонтанно начало на менструацията.

Лечение. След избора на гражданско секс - хирургическа и, ако е необходимо, хормонална корекция. Функционалното разпространение на женската част на гонадата се наблюдава по-често, затова е по-целесъобразно да се избере женски пол. Произвежда отстраняване на мъжките полови жлези (половите жлези в отделно място) или отстраняване ovotestisa (оставяйки гонадите на мъжки елементи в коремната кухина срещу опасни рак), а след това - на пластмаса реконструкция на външните гениталии на женски тип. Лечението с естроген при запазване на яйчникова тъкан не се изисква. То се дава само в случай на кастрация съгласно обичайната схема. При избора на мъжките се отстранява обхващащата част на гонадата и матката, производство изправяне на пениса и, ако е възможно, пластмасата на уретрата. Ако андрогенната функция на тестикуларната част е недостатъчна, жлезите прибягват до поддържаща андрогенна терапия. Не са описани автентични случаи на фертилитет при синдрома на гонадалния бипартизъм.

Лечението зависи от избора на пола и се определя от характеристиките на спонтанното развитие. При евнусоидния тип дисгенеза на тестисите, по-голямата част от родителите са жени. Хирургическата корекция се състои в отстраняване на тестисите от коремната кухина и, ако е необходимо, при феминизиране на корекцията на външните гениталии; въпросът за отстраняване на тестисите възниква само с увеличаване на тяхната андрогенна активност в пубертета, или присъствието на злокачествена трансформация (според нашите данни, в disgenetichnyh тестисите тумори са много чести и се появяват при 30% от случаите). Пациентите подлежат на естрогенна заместителна терапия през цяла детеродна възраст, за да развият вторични сексуални характеристики на жената, да получат индуцирана менструация, за да осигурят възможност за сексуален живот в избраната област. Резултатите от продължителната естрогенна терапия свидетелстват за високата чувствителност на тези пациенти към естрогените. В типа на андроидите някои пациенти се възпитават от раждането като момчета, други като момичета. С тази форма най-целесъобразно е да се избере мъжки цивилен пол. Хирургична корекция в такива случаи се състои в отстраняване на тестисите от коремната кухина, пластмаса реконструкция на гениталиите на мъжки тип с изправяне на пениса и уретрата Пласти.

При андроидния тип дисгенеза на тестисите в юношеството, андрогенната заместителна терапия обикновено не се изисква. Пациентите са стерилни поради дълбоко увреждане на херметичния апарат на тестисите. В зряла възраст, особено при пациенти, живеещи със сексуален живот, понякога има нужда от допълнително прилагане на андроген, за да се повиши сексуалната активност. Повечето от тези пациенти са способни на нормален сексуален живот. Според указанията може да се лекува хорион гонадотропин (1000-1500 единици 2 пъти седмично интрамускулно 15-20 инжекции на курс). Ако е необходимо, курсът на терапията се повтаря.

С туморни промени в тестисите, трябва да отидете на кастрация. В такива случаи е по-изгодно да се избере женски пол с подходяща хирургична и хормонална корекция.

Части от пациенти с форма на "обръщане" се определят при раждане, женски, части - мъжки. Изборът му зависи от разпространението на определени черти в структурата на външните гениталии, което би осигурило по-благоприятни възможности за сексуална активност. Въпреки това, за разлика от андроидната форма, в граничните случаи е по-добре да се ориентираме към избора на жената, тъй като пациентите обикновено са ниски. При избора на последния необходима кастрация, пластмасови феминизират външните гениталии и естроген, при избора на мъжки - отстраняване на тестисите от коремната кухина, маскулинизация пластмаса и лечение хорион гонадотропин. Индикациите, продължителността и интензивността на андрогенната терапия се индивидуализират в зависимост от клиничните данни.

Синдром на Rokitansky-Küster-Mayer - вродена аплазия на вагината и матката в женското поле на генетиката и гонадата, женски външни гениталии и вторични сексуални характеристики на жената. Патогенетичната основа на развитието е ембрионната инволюция на мюлерските производни. Причината все още не е изяснена, но може да се приеме, че ембрионалните яйчници могат да освободят пептид, подобен на антимулирния хормон. Овариите, въпреки потвърждаването на техните възможности за овулация, често имат признаците на синдрома на Stein-Leventhal, понякога са склонни да мигрират към тазовата стена и дори към ингвиналните канали, като тестисите. Най-често този синдром се диагностицира в пубертетна възраст поради липсата на менархе с нормалното развитие на женските вторични полови белези.

Лечение - образуване на изкуствена вагина, за да се осигури възможност за сексуален живот. Естествено, менструацията и бременността не могат да имат пациенти с тази патология, тъй като нямат матка.

Синдромът на Klinefelter е форма на хромозомна конгенитална патология на сексуалното развитие, определена по време на оплождането. Обикновено се диагностицира само в периода на пубертета. Характеризира се с безплодие, умерен хипогонадизъм и прогресивна хиалиноза на семенните тубули с възрастта, с дегенерация на гермицидните елементи на тестисите. Сексуалният хроматин е положителен, при някои пациенти има две или повече Burr тела в едно ядро. Кариотип - 47.XXY; 46, XY / 47, XXY; 48.XXXY. Гонадите са с намален размер, уплътнени тестиси, които обикновено се намират в скротума. Хистологично - хиалиноза на семенните тубули с различна степен, дегенерация или липса (при възрастни пациенти) на зародишни елементи. Вътрешни гениталии от мъжки тип, простатна жлеза с нормален размер или леко намалена. Външните гениталии са мъжки. Пенисът е с нормален размер или леко изостанал. Скротумът е оформен правилно. Тестисите се намират в скротума, по-рядко в ингвиналните канали, намалени по размер. Вторичните сексуални характеристики не са достатъчно развити, космите са слаби, по-често женски. Повече от половината от пациентите имат истинска гинекомастия. Растежът на пациентите е над средното. Диференцирането на скелета съответства на възрастта или леко зад възрастовата норма. Разумът на пациентите често се намалява и степента на нарушението им нараства пропорционално на броя на допълнителните X хромозоми в кариотипа.

Лечението на пациенти със синдром на Klinefelter е необходимо само в случаи на изразен андрогенен дефицит, придружен от импотентност. В повечето случаи можете да правите без хормонална терапия. Предвид намаляването на чувствителността на тъканите към андрогени, тези лекарства трябва да се използват в достатъчни дози, според указанията. Според някои съобщения, за да се увеличи тъкан чувствителност към андрогени полезни, за да ги комбинирате с хорионгонадотропин. Трябва да се помни, че високото равнище на ендогенните гонадотропини се разглежда като една от причините за прогресия hyalinosis семенните каналчета при тези пациенти, така че лечението на гонадотропин курсове човешки хорион трябва да бъде кратък и употребявани дози - малки.

Непълна синдром вирилизация - се характеризира с наличието на двата тестиса, анатомично правилно оформени, разположени екстра-: ингвиналните канали често - в техните външни отвори или разделянето на скротума (големи срамни устни). Сексуалният хроматин е отрицателен. Кариотип - 46.XY. Вътрешните гениталии са мъжки (епидидим, vas deferens, семенни везикули). Простатната жлеза и мюлерските производни отсъстват (антимолекулната активност на тестисите в ембриогенезата се запазва). Външните гениталии на бисексуални с варианти от подобен на женски до по-близки до мъжки. Недостатъчно развитие на пениса, уретра се отваря в урогениталния синус, има повече или по-малко изразен "сляп" ргосеззиз вагиналис. Непълното маскулинизиране при този синдром зависи от недостатъчната андрогенна активност на тестисите при ембриогенезата и пубертета. Съществуват и данни за неадекватната чувствителност на целевите тъкани към андрогени с различна тежест.

Синдромът на тестисите феминизиране (STF) се характеризира със скованост tkaney- "цели" на пациенти с генетични и половите жлези андроген мъжки пол, с добра чувствителност към естрогени. Синдром патогенетични същество или разстройство е липсата на реакция рецептори органи прилагане "цели" андроген, както и тъкан дефект 5а-редуктаза ензим, който превръща тестостерона в активна форма - 5а-дихидротестостерон. При патогенезата на синдрома е от значение абсолютният недостатък на андроген. Тя се различава от синдрома на непълно мъжкостиене чрез проявления на феминизация на фенотипа в пубертета. Сексуалният хроматин е отрицателен. Кариотип - 46, XY. Половите жлези - тестиси, образувани анатомично правилни, често уреждане Екстрапирам: в ингвинална гънка или в "срамни устни", но понякога и в коремната кухина. Вътрешните гениталии се представят от епидидимизма, vas deferens. Простатната жлеза отсъства. Външни полови органи на женската структура, понякога с недохранване "клитор" и задълбочаването на предверието от вида на урогениталния синус. Има повече или по-малко изразен "сляп" вагинален процес. Всички пациенти със синдром на тестикуларна феминизация имат женски граждански пол след раждането.

Клинично, тази група, в зависимост от тежестта на феминизацията, може да бъде разделена на две форми.   

1. Пълна (класическа), който се характеризира с добро развитие на женски вторични полови белези (тялото, гърдите, гласови), липсата на вторичен окосмяване по тялото ( "голи жени"), външните женските гениталии, доста дълбоко, "сляп" влагалището.
2. Непълна - с междусексуална физика, женски тип косми, недостатъчно развитие на млечните жлези, с умерена маскулинизация на външните гениталии, къса вагина.

Когато пълна форма (STFp) чувствителността към андрогени не е, следователно, в ембрионалното развитие, въпреки наличието на androgenoaktivnyh тестисите, външните гениталии са женски ( "неутрален") структура. Antimyullerova активност запазва тестисите, така Мюлерови канали са намалени и формира производни Wolffian тръбички - епидидима, семепровода, семенните везикули. На раждането на дете от женски пол етаж STFp никакво съмнение, но в някои случаи разкриването на тестисите в ингвинална херния или се разделят "големите срамни устни" подсказва диагнозата. В пубертета въпреки надбъбречните дейност, pubarche не се случва, сексуална окосмяване по тялото е напълно отсъства. В същото време гърдите се развиват добре, цифрата става ясно изразен женствени черти. Ако тестисите са в коремната кухина, върху развитието на патология, че това се осъществява само в пубертета, поради липса на менструация и сексуална коса тяло. Тактики коригиращи терапия при STFp е биопсия и ventrofixation двата тестиса (да ги премахнете само в случай на рак на биопсия констатации, за да се избегне развитието на посткастрационен синдром и нуждата от хормоно-заместителна терапия), а съществуващата в повечето случаи съкратени вагина - оперативната colpopoiesis.

Непълно форма (STFn) преди пубертета синдром клинично неотличимо от непълна маскулинизация: polovoneopredelennoe структура на външните гениталии, липсата на матката, вагината съкратен, тестисите в ингвиналната канал (най-малко - в корема и срамни устни). Въпреки това, в пубертета, заедно с развитието на сексуално окосмяване по тялото (женското тип, понякога леко подобрена) се появяват феминизация фигури, формирането на млечните жлези. Както във всички случаи на Хермафродитизмът, установяването на пола при раждането е трудно, но това обикновено е малък, така че е трудно да се предположи функционална реализация в зряла възраст, когато STFn маскулинизация на външните гениталии. Следователно в повечето случаи е избрана женска корекция. Тестисите са вентрикулирани до пубертета. Ако пубертета проявява своя нежелан андрогенна активност, който причинява задълбочаване на глас и прекомерно окосмяване, те се отстраняват от под кожата на корема, където преди това са били определени.

Вродена вирилизираща дисфункция на надбъбречната кора (адреногенитален синдром) при момичета

Идиопатична вродени ekstrafetalnaya вирилизация на външните гениталии при момичетата - един вид патология, етиология не е ясно, но може да се предположи патогенетичен ефект на андрогените (източник несигурно) по отношение на формирането на външните гениталии в периода между 12-та и 20-та седмица на ембрионалното развитие. Генетични и половите жлези секс - жени, а нормално развита матката, само на външните гениталии - полово-неопределено.

В пубертета жените развиват своевременно вторични сексуални характеристики, менархен атака, жените са плодовити. Рехабилитацията се състои от феминизираща пластмаса на външните гениталии. Хормоналната корекция не е необходима.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]