Диференциална диагноза на ексудат и трансудат

Плеврален излив - това патологично натрупване на течност в плевралната кухина при възпалителни процеси в съседни органи или плеврални листа или в нарушение на съотношението между колоидно-осмотичното налягане кръвна плазма и хидростатичното налягане в капилярите.

Плевралната течност от възпалителен произход е екзудат. Течността, натрупана поради дисбаланса между колоидното осмотично налягане на кръвната плазма и хидростатичното налягане в капилярите, е трансудат.

След получаване на плеврален флуид е необходимо да се определи, в зависимост от цвета, прозрачността, относителната плътност, биохимичния и цитологичния състав, дали изливът е ексудат или трансудат.

Диференциално-диагностични различия между плеврален ексудат и трансудат

Доказателства	Ексудат	Трансудат
Началото на болестта	Остър	Постепенен
Наличие на болка в гърдите в началото на заболяването	По характерен начин	Не е типично
Повишена телесна температура	По характерен начин	Не е типично
Наличието на често срещани лабораторни признаци на възпаление (повишен ESR, "биохимичен възпалителен синдром" *)	Характерна и много силна	Невисок, понякога общите лабораторни признаци на възпаление могат да бъдат, но по правило слабо изразени
Външен вид на течност	Облачно, не е много прозрачен, интензивно лимон-жълт цвят (серозни и seroplastic ексудат), хеморагичен често може да бъде гноен, гнил вонящ	Прозрачна, леко жълтеникава, понякога безцветна течност, без мирис
Промяна в появата на плевралната течност след престояване	Mutter, повече или по-малко изобилни люспи от фибрин падат. Серус-гноен ексудат е разделен на два слоя (горно - серозен, долен - purulent). Изливането коагулира, когато стои	Остава прозрачна, утайката не се образува или е много нежна (под формата на облак), няма наклон към коагулация
Съдържание на протеин	> 30 г / л	<20 г / л
LDH	> 200 U / l или> 1,6 g / l	<200 ED / l или <1,6 g / l
Плерфен течен протеин / кръвна плазмена протеин	> 0.5	<0.5
LDH плеврална течност / LDH плазмена кръв	> 0.6	<0.6
Нивото на глюкозата	<3.33 mmol / 1	> 3.33 mmol / 1
Плътността на плевралната течност	> 1.018 кг / л	<1,015 kg / l
Холестерол / кръвен серумен холестерол	> 0.3	<0.3
Rivalta trial **	Положителен	Отрицателен
Броят на левкоцитите в плевралната течност	> 1000 в 1 mm 3	<1000 в 1 mm 3
Броят на еритроцитите в плевралната течност	Variabel'no	<5000 в 1 mm 3
Цитологично изследване на утайката на плевралните течности	Продължава неутрофилната левкоцитоза	Малко количество от повреден мезотелиум

Забележки:

* биохимичен синдром на възпалението - повишаване на кръвния серум, фибрин, хаптоглобин, сиалови киселини - неспецифични показатели на възпалителния процес;

** Rivalta проба - проба за определяне на присъствието на протеин в плевралната течност: вода в стъклен цилиндър подкислява с 2-3 капки от 80% оцетна киселина, след това полученият разтвор се изкапва капки изследва плеврална течност. Ако е екзудат, след всяка капка във водата облак под формата на цигарен дим се простира, с transudate тази следа не.

След изясняване на характера на излив (ексудат или трансудат) е препоръчително да се вземат под внимание най-често срещаните причини за ексудат и трансудат, които до известна степен улеснява по-нататъшното диференциране на плеврални изливи.

Естеството на ексудата се определя не само от разнообразието от причини, но и от съотношението на натрупване и резорбция на излив, продължителността на нейното съществуване:

• умерен ексудат и добра резорбция - фибринозна плеврит;
• ексудацията надхвърля изсмукването на ексудат - серозен или серозен фибринозен плеврит;
• инфекция на ексудати с пиогенна микрофлора - гнойна плеврит (емпием на плеврата);
• скоростта на резорбция надвишава степента на ексудация - образуването на сраствания в резорбцията;
• карциноматоза, плеврален мезотелиом, белодробен инфаркт и травма, панкреатит, хеморагичен диатеза, предозиране с антикоагуланти - хеморагична излив;
• разпространение на алергични процеси - еозинофилен ексудат;
• травматизиране на гръдния канал в случай на туморна или туберкулозна лезия - хилозен ексудат;
• хроничен многогодишен курс на ексудативна плеврит, по-специално с туберкулоза - холестеричен излив.

Причини за плеврален излив (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, модифициран)

Тип излишък	Основните причини	По-рядко срещани причини
Трансудат	Застойна сърдечна недостатъчност	Нефротичен синдром (гломерулонефрит, амилоидоза на бъбреците и т.н.); цироза на черния дроб; микседем, перитонеална диализа
Измива възпалително инфекциозни	Паропневмоничен излив; туберкулоза; бактериални инфекции	Поддиадиаграмен абсцес; Интрахепатален абсцес; Вирусна инфекция; гъбични лезии
Възпалителни неинфекциозни ексудати	Тромбоемболизъм на белодробната артерия	Системни заболявания на съединителната тъкан; панкреатит (ензимна плеврит); реакция на лекарства; азбестоза; Синдром след остеопороза Обвивка; синдром на "жълти нокти" *; уремия
Туморни ексудати	Ракови метастази; левкемия	Мезотелиом; Синдром на Мейг "
Gyemotoraks	Травма; метастази на рак; плевралната карциноматоза	Спонтанни (във връзка с нарушения на хемостазата); скъсване на съда в плеврални шипове със спонтанен пневмоторакс; аортна аневризма се разкъсва в плевралната кухина
Chylothorax	Лимфом; травми на гръдния лимфен канал; карцинома	Лимфангиолейомиоматоз

Забележки:

* "Жълто нокти" синдром - вродена хипоплазия на лимфната система: характеризира с дебели и извити нокти жълти, първични лимфедем, рядко плеврален излив, бронхиектазии.

** синдром на Мейг - плеврит и асцит при карцином на яйчниците.

Туберкулозен плеврит

Туберкулозата е често срещана причина за ексудативен плеврит. По-често туберкулозната плеврит се развива на фона на всяка клинична форма на белодробна туберкулоза (дисеминирана, фокална, инфилтрираща), бронхоаденит или първичен туберкулозен комплекс. В редки случаи туберкулозната ексудативна плеврит може да бъде единствената и основна форма на белодробна туберкулоза. Според AG Khomenko (1996), има три основни варианта на туберкулозен плеврит: алергични, периферен и туберкулоза на плеврата.

Алергична плевроза

Дали е хиперергичен. Тя се характеризира със следните клинични характеристики:

• силно настъпване на болка в гръдния кош, висока телесна температура, бързо натрупване на ексудат, изразена диспнея;
• бърза положителна динамика (ексудатът се решава в рамките на един месец, рядко - по-дълъг);
• повишена чувствителност към туберкулин, което предизвиква положителен туберкулинов тест;
• еозинофилия в периферната кръв и значително увеличаване на ESR;
• ексудат главно серозни (в ранните етапи могат да бъдат серозни-хеморагични), съдържат голям брой лимфоцити, понякога - еозинофили;
• честа комбинация с други прояви, дължащи се на хиперергична реактивност - полиартрит, еритема нодосум;
• отсъствие на Mycobacterium tuberculosis при плеврален излив.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Перифокална плеврит

Възпалителен процес в плевралните листове в присъствието на белодробна туберкулоза - фокална, инфилтрираща, каверна. Особено лесно се получава перифокална плеврит при подлевното разположение на белодробния туберкулозен фокус. Характеристиките на периферното плеврит са:

• продължителен, често повтарящ се курс на ексудативен плеврит;
• образуване на голям брой плеврални разцепвания (сраствания) във фазата на резорбция;
• серозен характер на екзудат с голям брой лимфоцити и високо съдържание на лизозим;
• отсъствие на микобактерии в ексудат;
• Ние имаме една от формите на туберкулозни белодробни лезии (фокална, инфилтрационна, кавернозен), която е диагностицирана с помощта радиологични изследвания на метода след временния евакуация и пункция на плеврален ексудат;
• рязко положителни туберкулинови тестове.

Туберкулоза на плеврата

Непосредственото поражение на плеврата от туберкулозния процес може да бъде единственото проявление на туберкулоза или да бъде комбинирано с други форми на белодробна туберкулоза. Туберкулозата на плеврата се характеризира с появата на множество малки фокуси върху плевралните листове, но е възможно да има големи огнища с каузна некроза. В допълнение, ексудативната възпалителна реакция на плеврата се развива с натрупването на ефузия в плевралната кухина.

Клинични признаци на плевралната туберкулоза:

• дългосрочен ход на заболяването с персистиращо натрупване на излишък;
• серозен ексудат може да бъде голям брой лимфоцити и лизозим (при плеврит развитие поради замърсяване на плеврата и образуването на множествена огнища) или неутрофили (с отделна голяма случаен некроза огнища). С широко плеврални лезии сирене ексудат става гнойно или гнойни (ако много широки лезии) с голям брой неутрофили;
• в плевралния излив се открива микобактериум туберкулоза, както при микроскопия, така и при сеитбата на ексудат.

С широко плеврален случаен некроза, колапс на големи туберкулозни лезии на плевра и блокада ексудати резорбция механизми могат да развият туберкулозен плеврит (ТВ емпиема). В този случай клиничната картина се доминира от силно изразен синдром на интоксикация: телесната температура се повишава до 39 градуса по Целзий и по-нагоре; има ясно изразено изпотяване (особено характерно за изпотяване на пот през нощта); пациентите губят тегло. Характеризира се с недостиг на въздух, значителна слабост, болки в неговата страна, изразена в кръвния левкоцитоза периферна, повишена скорост на утаяване на еритроцитите, често лимфопения. Плевралната пункция разкрива гноен ексудат.

Туберкулозният плеврален емпийм може да бъде усложнен от образуването на бронхолеврална или торакална фистула.

Когато диагнозата на туберкулоза плеврит големи данни значение Анамнеза (присъствието на белодробни или други обекти в пациента или близки), откриване на Mycobacterium туберкулоза в ексудати, разкривайки Vneplevralnaya туберкулоза специфичен биопсия плеврата данни и торакоскопия. Характерните признаци на плеврален туберкулоза време торакоскопия са просо хълмове на париеталната плеврата, обширни участъци казеация изразени склонност към образуването на плеврални сраствания.

Паропундемична ексудативна плеврит

Бактериалната пневмония се усложнява от ексудативната плевразия при 40% от пациентите, вирусната и микоплазмата - в 20% от случаите. Особено често се усложнява от развитието на ексудативна плеврална стрептококова и стафилококова пневмония.

Основните характеристики на парапенемоничната ексудативна плевроза са:

• акутно начало със силна болка в гърдите (преди появата на излив), висока телесна температура;
• преобладаване на дясните изливи;
• автентично висока честота на двустранните изливи в сравнение с туберкулозната ексудативна плеврит;
• развитието на ексудативен плеврит на фона на диагностицирана пневмония и радиологично определен пневмоничен фокус в белодробния паренхим;
• висока честота на гнойни ексудати с голям брой неутрофили, но с ранна и адекватна антибиотична терапия, ексудатът може да бъде преобладаващо лимфоцитен. Редица пациенти могат да имат хеморагичен ексудат, в изолирани случаи - еозинофилен или холестеричен излив;
• значителна левкоцитоза в периферната кръв и увеличаване на ESR в продължение на 50 mm h (по-често, отколкото при друга етиология на плеврит);
• бързо начало на положителен ефект под влияние на адекватна антибиотична терапия;
• откриване на патогени в излив (ексудат чрез посяване на определен растежна среда), микоплазма характер ексудативен плеврит потвърждава чрез увеличаване на кръвните титри на антитела срещу Mycoplasma антигени.

Ексудативна плеврит на гъбична етиология

Плевралните изливи на гъбична етиология представляват около 1% от всички изливи. Гъбични ексудативен плеврит развиват предимно при пациенти със значително увреждане на имунната система, както и на лечение имуносупресивно лечение с глюкокортикоиди и при пациенти, страдащи от диабет.

Ексудативната плеврит причинява следните видове гъби: аспергилус, бластомицет, кокцидоид, криптокок, хистоплазма, актиномицети.

Гъбичните ексудативни плеврити надолу по веригата са подобни на туберкулозни. Обикновено плевралната ефузия се комбинира с гъбична лезия на белодробния паренхим под формата на фокална пневмония, инфилтрационни промени; абсцеси и дори кухини на гниене.

Плералната ефузия в гъбичната ексудативна плеврит обикновено е серозна (серозно-фибринова) с подчертано преобладаване на лимфоцити и еозинофили. Когато се появи пробив в плевралната кухина на субкапсуларния абсцес, изливът става гноен.

Диагностика на гъбични ексудативен плеврит проверява, използвайки повторни откриване мицели гъбички в плеврална течност, слюнка, и чрез повторно изолиране гъбична култура при посяване ексудат, плеврална биопсия, слюнка, гной от фистула Според KS Tyukhtina, S. D. На Poletaeva ексудат култура на гъби с бластомикоза разпредели 100% от пациентите, криптококоза - 40-50%, кокцидиоидомикоза - 20% от пациентите, а при сеитба плеврални биопсии - в почти всички случаи.

Също така от голямо значение при диагностицирането на гъбични ekssudatativnyh плеврит са серологични методи за изследване на серум и ekssudatata - високи титри на антитела в реакция за свързване на комплемента, аглутинация утаяване с антигени специфични гъбички. Антителата могат също да бъдат открити, като се използват методи за имунофлуоресценция и радиоимуноанализ. Определена диагностична стойност може да има положителни кожни тестове с въвеждането на алергени от съответната гъба.

[10], [11]

Аспергилозна плевроза

Aspergillus плеврален излив, най-често се развива при пациенти с медицински изкуствен пневмоторакс (особено в случаите на образуване на бронхо фистула) и при пациенти, подложени на резекция на бял дроб. Плевралната течност може да съдържа кафяви бучки, в които се открива аспергилус. Характерно е и наличието в пот на калциеви кристали на оксалат

Диагнозата се потвърждава от откриването на аспергилус в култура на плеврален излив, когато се засяват специални среди, откриването на антиаспергили в плеврален излив, използвайки метода на радиоимуноанализ.

[12], [13]

Бластомикоидна плеврит

Бластомикозната ексудативна плеврит в клиничната картина прилича на туберкулозна плеврит. В белодробния паренхим често се наблюдават инфилтрални промени. Ексдамата е доминирана от лимфоцити. С помощта на микроскопски анализ е възможно да се открият типични дрождеви гъбички Blastomyces dermatitidis, културата на плевралната течност върху бластомикозата винаги е позитивна. При биопсии на плеврата се откриват неясни грануломи.

[14]

Кокцидиоидозна плевроза

Ексудативната плеврит при кокцидиоидоза в 50% от случаите е придружена от инфилтрационни промени в белите дробове, нодуларен или мултиформен еритем, еозинофилия в периферната кръв. Плералната ефузия е ексудат, съдържа много малки лимфоцити и се открива високо ниво на глюкоза, еозинофилията на ефузията не е характерна.

При плевралната биопсия се откриват казусови и некакастивни грануломи. Засяването на плеврални биопсии за кокцидиоза дава положителен резултат в 100% от случаите и засяване на ефузия - само в 20% от случаите. Всички пациенти имат положителен кожен тест върху Coccidioides immitis. След 6 седмици от началото на заболяването антитела с титър 1:32 се откриват с реакцията на фиксиране на комплемента.

[15], [16]

Криптококова плевразия

Cryptococcusneotormans се разпространява навсякъде и живее в почвата, особено ако е заразен с екскременти на свине. Ексудативната плеврит с криптококов произход се развива по-често при пациенти, страдащи от хемообластози и обикновено е едностранна. При повечето пациенти, заедно с плеврални изливи, се открива засягане на белите дробове под формата на интерстициална инфилтрация или образуване на възел. Плералната ефузия е ексудат и съдържа много малки лимфоцити. В плевралната течност и серум се откриват високи нива на криптококови антигени. Гриза на Cryptococcus на плеврата се потвърждава от положителния резултат на плевралната течност и плевралната биопсия на плеврата или белите дробове върху криптококите.

[17], [18], [19], [20]

Хистоплазмена плевроза

Hystoplasma capsulatum е разпространен в цялата почва, образуването на плеврален излив е рядко. Обикновено ексудативният плеврит, дължащ се на хистоплазмата, има подчинен курс, като в същото време промените в белите дробове се появяват под формата на инфилтрати или субплеврозни възли.

Плералната ефузия е ексудат и съдържа много лимфоцити. При плевралната биопсия се открива некачествен гранулом. Диагнозата се потвърждава чрез получаване на хистоплазмена култура чрез сеене на плевралната течност, храчка, плеврална биопсия, както и биопсичен материал. Може да има високи титри на антитела към хистоплазмата в кръвта на пациентите, което се определя чрез метода на имуноелектрофореза.

Актнимикозна плевроза

Актиномицети са анаеробни или микроаерофилни Грам-положителни бактерии, които обикновено се намират в устната кухина. Инфекцията с актиномицети се извършва обикновено от заразени венци, кариозни зъби, сливици на самия пациент. Актиномикозата се характеризира с образуване на абсцеси, преминаването на възпалителния процес към гръдната стена с образуването на плевроторни фистули. Възможно образуване на периферни кожни, подкожни и мускулни абсцеси.

Характерна особеност на плевралния ексудат при актиномикозата е наличието на серумни гранули с диаметър 1-2 мм - това са бучки от фини щамове на бактерии. Диагнозата на актиномикотична ексудативна плеврит се установява чрез откриването на Actinomyces Israeli, когато плаката се засява в специална среда. Възможно е също така да се оцветят утайките от ексудат от Gram и да се открият фини грам-положителни нишки с дълги клони, което е характерно за актиномикозата.

[21], [22]

Pleurisy на паразитната етиология

Най-честата ексудативна плеврит се наблюдава при амебиаза, ехинококоза, парагонимоза.

Амебае pleurisy

Причиняващият агент на амебиозата е Entamoeba histolytica. Amebic ексудативен плеврит случи, обикновено, на почивката в плевралната кухина чрез диафрагма amebic чернодробна абсцес. В същото време е налице остра болка в десния горен квадрант и дясната половина на гръдния кош, задух, значително увеличава телесната температура, което е съпроводено с втрисане. Пациентът развива гнойни плеврити. Плеврален излив е ексудат, е характерна форма "шоколад сироп" или "херинга масло" и съдържа голям брой на неутрофили, хепатоцити и малки неразтворими твърди частици на чернодробна паренхим. При 10% от пациентите ексудатите показват амеби. С помощта на имунорадиологични методи могат да бъдат открити високи титри на антитела срещу амеба. Ултразвуковата и компютъризирана томография на черния дроб може да диагностицира абсцеса на черния дроб.

[23], [24]

Ehinokokkovıy плеврит

Ехинококова ексудативна плевразия се развива с пробив на ехинококова цистина на черния дроб, белия дроб или далака в плевралната кухина. Много рядко кистата се развива главно в самата плеврална кухина. По време на пробива изглежда много остра болка в съответната половина на гърдите, силна задух може да се развие анафилактичен шок в отговор на получаване на ехинококоза антигени. С пробив в плевралната кухина на гнойната ехинококова киста се формира емпием на плеврата.

Плеврален излив е ексудат и включва голям брой еозинофили (течност в вторична инфекция - неутрофили), както и с куки scolexes echinococci, хидатидоза цистообразуващи черупки. В плевралната биопсия екземплярите се идентифицират и с куки от паразита.

Кожният тест с ехинококов антиген (тест на Katsoni) е положителен в 75% от случаите. Антителата към ехинококовия антиген в кръвта също се откриват с помощта на теста за свързване на комплемента (тест на Weinberg).

[25], [26],

Параглобузно плеврит

Paragonimiasis се развива по време на инфекцията в белите дробове Fluke Paragonimus westermani или miyazflkii. Човек се заразява, като яде сурови или недостатъчно раци, раци, съдържащи паразитни ларви. Ларвите влиза човешките черва, и след това прониква през чревната стена в коремната кухина, и след това мигрират към диафрагмата, през него проникне в плевралната кухина и след това през висцерална плеврата - белите дробове. В белите дробове личинките растат в възрастни белодробни метили, които паразитират на много години в белите дробове и произвеждат около 10 000 яйца дневно.

Развитието на ексудативната плеврит е изключително характерно за парагонимозата. В същото време много пациенти имат фокални и инфилтриращи промени в белите дробове. Характерните особености на парагунния ексудативен плеврит са:

• продължителен курс с формиране на изразен плеврален синтез;
• ниско съдържание на глюкоза в плевралния ексудат и високо ниво на лактат дехидрогеназа и IgE, като съдържанието на IgE е дори по-високо, отколкото в кръвта;
• изразена еозинофилия на плевралната течност;
• откриване в плевралната течност, храчка, изпражнения от белодробни мехурчета, покрити с мембрана;
• положителен тест на кожата с антиген на белия дроб;
• високи титри на антитела в кръвта.

Ендемичните огнища на инфекция се намират в Далечния изток.

Плеврит на туморната етиология

Сред всички плеврални изливи, туморните изливи са 15-20%. Според данните на Light (1983), 75% от злокачествените плеврални изливи се дължат на рак на белия дроб, рак на гърдата, лимфом. На първо място сред всички тумори, които причиняват появата на плеврален излив, е ракът на белия дроб. Според NS Tyukhtin и SD Poletayev (1989) ракът на белия дроб (обикновено централен) се диагностицира при 72% от пациентите с туморна плеврит.

Втората най-честа причина за злокачествена ексудативна плеврит е метастатичният рак на гърдата, третият е злокачествен лимфом, лимфогрануломатоза. В други случаи става въпрос за плеврален мезотелиом, рак на яйчниците и матката, рак на различни части на стомашно-чревния тракт и тумори на други локализации.

Основните механизми за образуване на плеврален излив при злокачествени тумори са (Light, 1983):

• туморни метастази до плеврата и значително увеличаване на пропускливостта на неговите съдове;
• запушване на лимфните метастази и рязко намаляване на резорбцията на течности от плевралната кухина;
• поражение на лимфните възли на медиастината и намаляване на изтичането на лимфа от плеврата;
• запушване на гръдния лимфен канал (развитие на хилоторха);
• развитие на хипопротеинемия, дължаща се на интоксикация с рак и увредена протеино-образователна функция на черния дроб.

Плевралното изливане на туморната природа има доста отличителни черти:

• постепенно развитие на ефузия и останалите клинични симптоми (слабост, анорексия, загуба на тегло, недостиг на въздух, кашлица с отделяне на храчки, често с добавка на кръв);
• откриване на достатъчно голямо количество течност в кухината на плеврата и бързото му натрупване след извършената плевроцентеза;
• откриване на признаци на бронхогенен карцином, увеличаване на медиастиналните лимфни възли, метастатично белодробно заболяване с помощта на компютърна томография или радиография (след предварително отстраняване на ексудат от плевралната кухина);
• хеморагичен характер на излив; с злокачествен лимфом - често има хилотаракс;
• несъответствие на плевралния излив с всички екудатни критерии и много често ниско съдържание на глюкоза (колкото по-ниско е нивото на глюкозата в ексуда, толкова по-лошо е прогнозата за пациента);
• откриване на плеврален излив на злокачествени клетки; препоръчително е да се анализират няколко проби от плеврата, за да се получат по-надеждни резултати;
• откриване на рак на гърдата и ембрионален антиген.

При липса на злокачествени клетки в плевралния ексудат и подозрение за туморен процес, трябва да се извърши торакоскопия с плеврална биопсия и последващо хистологично изследване.

Pleurisy с злокачествен мезотелиом

Злокачествен мезотелиом се образува от мезотелиални клетки, облицоващи плевралната кухина. Развитието на този тумор е особено засегнато от хора, които работят дълги часове с азбест. Периодът между развитието на тумора и времето на започване на контакт с азбест е от 20 до 40 години.

Възрастта на пациентите варира от 40 до 70 години. Основните клинични симптоми на злокачествен мезотелиом са:

• постепенно увеличаване на болка с постоянен характер в гръдния кош без ясна връзка с дихателните движения;
• пароксизмална суха кашлица, непрекъснато увеличаване на недостиг на въздух, загуба на тегло;
• Плералната ефузия е най-честият и ранен появяващ се симптом на злокачествен мезотелиом;
• синдром на компресия на превъзходната вена кава с нарастващ тумор (оток на шията и лицето, разширяване на вените в гърлото и горната част на гръдния кош, недостиг на въздух); кълняването на тумора в перикарда и стените на сърдечните кухини води до развитие на ексудативен перикардит, сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии;
• характерни данни за компютърна томография на белите дробове - удебеляване на плеврата с неравномерна нодуларна вътрешна граница, особено в основата на белия дроб, в някои случаи се определят туморни възли в белите дробове;
• има плеврален флуид: жълтеникав или серозен кървав цвят; има всички признаци на ексудат; намаляване на глюкозата и рН; високо съдържание на хиалуронова киселина и свързания с нея висок вискозитет на течността; голям брой лимфоцити и мезотелиални клетки в утайката на ексудат; откриване на злокачествени клетки в многобройни изследвания на ексудат при 20-30% от пациентите.

За окончателната проверка на диагнозата трябва да се извърши множествена биопсия на париетната плевра, торакоскопия с биопсия и дори диагностична торакотомия.

Pleurisy със синдром на Meigs

Синдромът на Мейгс е асцит и плеврален излив при злокачествени тумори на тазовите органи (рак на яйчниците, рак на матката). В туморите на това локализиране се развива значителен асцит, дължащ се на перитонеална карциноматоза, а асцитната течност прониква през диафрагмата в плевралната кухина. Най-често плеврален излив се наблюдава вдясно, но е възможна двустранна локализация. Плералната ефузия може да бъде причинена и от туморни метастази до плеврата.

Плерфалният излив в синдрома на Мейгс е ексудат, който може да открие злокачествени клетки.

Pleurisy при системни заболявания на съединителната тъкан

Най-честата ексудативна плеврит се развива със системен лупус еритематозус. Плералното увреждане на това заболяване се наблюдава при 40-50% от пациентите. Ексудативният плеврит обикновено е двустранен, излъчва серозен, съдържа голям брой лимфоцити, разкрива лупус клетки, антинуклеарни антитела. Характерна особеност на ексудативната плеврит при системния лупус еритематозус е високата ефективност на глюкокортикоидната терапия. При плевралната биопсия се открива хронично възпаление и фиброза.

При ревматизъм ексудативната плевразия се наблюдава при 2-3% от пациентите, ефузията е серозен ексудат, съдържа много лимфоцити. Обикновено плеврата се развива на фона на други клинични прояви на ревматизъм, главно ревматични сърдечни заболявания и се лекува добре с нестероидни противовъзпалителни средства. Пробивната биопсия разкрива картина на хронично възпаление на плеврата и нейната фиброза.

Ексудативна плеврит при ревматоиден артрит се характеризира с хронично рецидивиращо, серозен ексудат лимфоцити включва ревматоиден фактор високи титри (<1: 320), малки количества глюкоза, има високо ниво на LDH, бяха открити холестерол кристали.

Ексудативната плеврит може да се развие и с други системни заболявания на съединителната тъкан - склеродермия, дерматомиозит. За да се установи етиологична диагноза на ексудативната плеврит, се използват диагностични критерии за тези заболявания и се изключват други причини за плеврален излив.

Pleurisy с остър панкреатит

При 20-30% от случаите се наблюдава плеврален излив при остър панкреатит или изразено обостряне на хроничен панкреатит. Патогенезата на този излив е проникването на панкреатичните ензими в плевралната кухина през лимфните съдове през диафрагмата.

Плеврален излив съответства черта ексудати, серозен или serosanguineous е богата на неутрофили и съдържа големи количества от амилаза (повече, отколкото в серум). Панкреатогенният излив е по-често локализиран вляво и има тенденция към хроничен ход.

Плеврит с уремия

Ексудативната уремична плеврит обикновено се комбинира с фибринозен или ексудативен перикардит. Експитарат серозни-фибринови, е хеморагичен, съдържа няколко клетки, обикновено моноцити. Нивото на креатинина в плевралната течност е повишено, но е по-ниско, отколкото в кръвта.

Лекарствена плеврит

Плерален излив може да възникне при хидралазин, новокаинамид, изониазид, хлорпромазин, фенитоин, понякога с бромокриптин. За появата на изливането се получава дългосрочно лечение с тези лекарства. Обикновено има и медицинско увреждане на белите дробове.

Емпиемия на плеврата

Емпиемия на плеврата (гнойна плеврит) - натрупване на гной в плевралната кухина. Емпиема може да усложни хода на пневмония (особено стрептококи) спонтанен пневмоторакс проникваща рани на гърдите, белодробна туберкулоза, и може да се развие във връзка с процеса на преход гноен със съседни органи (по-специално, при скъсване на белия дроб абсцес на)

Емпиемата на плеврата се характеризира със следните клинични и лабораторни признаци:

• има силни болки в гръдния кош и задух;
• телесната температура се повишава до 39-40 ° C, има огромни студове и обилно изпотяване;
• има оток на гръдната тъкан от страната на лезията;
• силни болки, обща слабост, анорексия, миалгия, артралгия;
• анализът на периферната кръв се характеризира със значителна левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво, рязко увеличаване на ESR, токсичност на гранулостта на неутрофилите;
• характерен наклон към капсулиране;
• ексудат гноен, клетъчния състав се характеризира с голям брой неутрофили (повече от 85% от всички клетки, абсолютен брой на неутрофилите> 100,000 до 1 mm), по-ниски нива на глюкоза (по-малко от 1.6 ммол / л), липсата на фибриноген (съсирек не се формира), високо съдържание на общия LDH (повече от 5.5 ммол / л / ч), ниско - LDG1 (по-малко от 20%) и висок LDG5 (30%); рН стойност <7,2;
• от ексудатите е възможно да се разпредели култура на стрептокок, патогенен стафилокок и други инициатори, особено често анаеробни бактерии.

[27], [28], [29], [30], [31]

Плеврални изливи в белодробната емболия

При ПМ в 30-50% от случаите се наблюдават плеврални изливи. Появата им се дължи главно на повишената пропускливост на висцералната плевра при прогнозиране на инфаркта на белите дробове. В 20% от случаите плевният излив при РЕ е трансудат, в други случаи е ексудат, понякога хеморагичен.

Chylothorax

Chilothorax е плевелен излив, т.е. Натрупване в плевралната кухина на лимфата. Основните причини за увреждане са chylothorax гръдни канал (по време на операциите на хранопровода, на аортата, и травма) и блокадата на лимфната система и вените медиастинален тумор (обикновено лимфосарком). Развитието на хилоторакс също е изключително характерно за лимфангиолейомиоматозата.

Често причината за хилотаракса не може да бъде установена. Такъв хилотаракс се нарича идиопатичен. Според Light (1983) идиопатичният хилолорхакс при възрастни най-често е резултат от лека травма на гръдния лимфен канал (с кашлица, хълцане), която се появява след хранене с мастни храни. В редки случаи хитотораксът се развива с цироза на черния дроб, сърдечна недостатъчност.

Клиничните прояви chylothorax напълно съответстват плеврален излив симптоми: прогресивни пациенти се оплакват от недостиг на въздух и тежест в съответната половина на гръдния кош. Острото начало на заболяването е характерно. За разлика от други плеврални изливи природата chylothorax обикновено то не е придружено от болки в гърдите и повишена температура, както и лимфата не дразни плеврата.

При обективно изследване на пациента се установяват признаци на плеврален излив, което се потвърждава от рогентологичните изследвания.

Диагнозата на хилотаракса се потвърждава от плевралната пункция. Следните свойства на плевралната течност са характерни за хилоторакса:

• цветът е млечно бял, течността не е прозрачна, облачна, няма миризма;
• съдържа голямо количество неутрална мазнина (триглицериди) и мастни киселини, както и хиломикрони. Общоприето е, че при хилотаракс съдържанието на триглицериди е по-високо от mg mg%. Ако нивото на триглицеридите е по-малко от 50 mg%, тогава пациентът няма хилотаракс. Ако съдържанието на триглицериди е между 50 и 110 mg%, е необходимо да се определи плевралната течност на липопротеините чрез диско-електрофореза в полиакриламиден гел. Ако в същото време в плевралната течност се намират хиломикрони, тогава това е хилотаракс.

Chilothorax се характеризира също така с определянето на голям брой капки неутрална мастна тъкан (триглицериди) в микроскопия на размазани течни течности след оцветяване със судан.

При продължително съществуване на хилотаракс, особено когато голямо количество лимфа се натрупва в плевралната кухина, човек често трябва да извършва плеврални пробиви поради компресиране на белия дроб и изместване на медиастинума. Това води до загуба на големи количества лимфа и изчерпване на пациента. Това се дължи на факта, че около 2500-2700 ml течност, съдържаща големи количества протеини, мазнини, електролити и лимфоцити, навлизат ежедневно в гръдния лимфен канал. Естествено честото отстраняване от плевралната кухина на лимфата води до спад в телесното тегло на пациента и нарушение на имунологичния статус.

[32], [33], [34]

Псевдохилептичен плеврален излив

Psevdohilezny плеврален излив (psevdohilotoraks) - е натрупването в плевралната кухина на мътен или млечен цвят течност, съдържаща голямо количество холестерол, без увреждане на гръдни канал.

По правило пациентите с псевдохлоротарак имат удебеляване и често калцификация на плеврата в резултат на продължително излагане на плеврален излив в плевралната кухина. Продължителността на плевралния излив може да варира от 3 до 5 години, понякога дори по-дълго. Предполага се, че холестеролът се образува в плевралната течност в резултат на дегенеративни промени в еритроцитите и левкоцитите. Патологичните промени на самата плевра нарушават транспорта на холестерола, което води до натрупването му в плевралната течност.

Обикновено се смята, че при пациентите с дълготраен плеврален излив се наблюдава изливане на плеврата в плеврата. Това най-често се наблюдава при туберкулоза и ревматоиден артрит.

Клиничната картина на псевдохлоротаракса се характеризира с наличието на описаните по-горе физически и радиологични симптоми на плеврален излив. Накрая, диагнозата се установява с помощта на плеврална пункция и анализ на получената плеврална течност. Необходимо е да се извърши диференциална диагностика между хилев и псевдохилен ексудат.

Пример за формулиране на диагнозата

Пневмония с дясната страна на долната част на лобито, тежка форма. Пневмококова, серозно-фибринозна плеврална десница, остър курс. Респираторна недостатъчност II ст.

[35], [36], [37]