Белодробна саркоидоза: диагноза

Проучвателната програма за саркоидоза на дихателната система

1. Чести изследвания на кръвта, тестове на урина.
2. Биохимичен анализ на кръв: определяне на билирубин, трансаминази, алкална фосфатаза, общ протеин и протеинови фракции seromucoid, сиалова киселина, хаптоглобин, несъдържащ калций и протеин-свързан хидроксипролин.
3. Имунологични изследвания: определяне на В и Т-лимфоцити, субпопулации на Т-лимфоцити, имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси.
4. Изследване на бронхиална алвеоларен лаваж течност: цитологичен анализ, определяне на Т-лимфоцити и техни подгрупи, естествени клетки убийци, имуноглобулини, ензими и протеолитични инхибитори активност протеолиза.
5. Рентгеново изследване на белите дробове.
6. Spirography.
7. CT.
8. Бронхоскопия.
9. Биопсия и хистологично изследване на биопсични образци от лимфни възли и белодробна тъкан, получени от трансбронхиална или открита белодробна биопсия.

Лабораторни данни

Общ кръвен тест. Няма конкретни промени. Съдържанието на хемоглобин и броят на еритроцитите обикновено са нормални. При пациенти с остра форма на заболяването има повишаване на ESR и левкоцитоза, в хроничната форма на заболяването не могат да настъпят значителни промени. Ерозинофилия се отбелязва при 20% от пациентите, а абсолютната лимфопения - 50%.

Общ анализ на урината - без значителни промени.

Биохимичен анализ на кръвта - острата форма на саркоидоза може да увеличи нивата на seromucoid, хаптоглобин, сиалова киселина (биохимични маркери на възпаление), гама-глобулин. В хроничната форма на болестта тези параметри се различават малко. Когато участва в патологичния процес на черния дроб, може да има повишение на нивото на билирубин и аминотрансферазна активност.

Приблизително 15-20% от пациентите са увеличили съдържанието на калций в кръвта. Характерно е и повишаването на кръвните нива на протеолитичните ензими и анти-протеолитичната активност. В активна фаза на заболяването може да се регистрира увеличение на общия или протеин-свързан хидроксипролин, който е придружен от повишена екскреция на хидроксипролин, гликозаминогликани uroglikoproteidov която отразява fibroobrazovaniya процеси в белите дробове. В хроничния курс на саркоидоза тези параметри варират леко.

При пациенти със саркоидоза се наблюдава повишаване на съдържанието на ангиотензин-конвертиращия ензим. Този факт е важен за диагностицирането на саркоидоза, както и за определяне на неговата активност. Ангиотензин-конвертиращия ензим, произведен от ендотелните клетки на белодробните съдове, както и епителоидни клетки саркоид грануломи. В други заболявания, бронхопулмонална система (туберкулоза, астма, хроничен обструктивен бронхит, белодробен рак ) на ангиотензин-конвертиращия ензим нива в серума се намалява. Същевременно нивото на този ензим се повишава при захарен диабет, вирусен хепатит, хипертиреоидизъм, силикоза, азбестоза, болест на Гоше.

При пациенти със саркоидоза се наблюдава и повишаване на съдържанието на лизозим в кръвта.

Имунологични изследвания. За остри форми на саркоидоза и изразена обостряне на хронична намаляване на характеристиката на потока на Т-лимфоцити и тяхната функционална способност, както се вижда от реакцията на трансформация на лимфоцити взрив от фитохемаглутинин. Характерно е и намаляването на съдържанието на Т-лимфоцитни помощници и съответно намаляването на T-helper / T-супресорния индекс.

При пациенти със саркоидоза в стадий I се намалява активността на естествените убийци, в II и III етап във фазата на екзацербация се увеличава, във фазата на ремисия не се променя значително. В активната фаза на заболяването има също така намаляване на фагоцитната функция на левкоцитите. При много пациенти е налице увеличение на абсолютния брой на В-лимфоцити, както и нивото на IgA, IgG и циркулиращи имунни комплекси главно в активната фаза (остра екзацербация на хронично саркоидоза и форма). В някои случаи анти-белодробни антитела също се откриват в кръвта

Тест Kweim - използван за диагностика на саркоидоза. Стандартна sarkoidnyi антиген се инжектира интрадермално в региона на ръка (0.15-0.2 мл) и след 3-4 седмици (период на образуване на гранулом), на мястото на инжектиране се изрязва антиген (кожа заедно с подкожна мастна тъкан), дори когато няма видими промени. Биопсията се изследва хистологично. Положителната реакция се характеризира с развитието на типичен саркоиден гранулом. Еритемата, която се появява 3-4 дни след прилагането на антигена, не се взема предвид. Диагностичното информационно съдържание на извадката е около 60-70%.

Клинично изследване на храчките - обикновено не се откриват значителни промени.

Изследване на течността за бронхиална промивка. Изследване на течността, получена чрез измиване на бронхите (бронхиална промивна течност), дава голяма диагностична стойност. Следните промени са типични:

• цитологично изследване на бронхиална лаважна течност - значително повишаване на общия брой на клетките, увеличаване на процента на лимфоцити, споменатият промени особено изразени в активна фаза на заболяването и по-малко забележим в ремисия. Както саркоидоза прогресира и процеси на растеж на фиброза в бронхиални лаважна течност увеличава неутрофили. Съдържанието на алвеоларни макрофаги в активна фаза на заболяването, се намалява, като активен процес stihanija - увеличава. Не трябва, разбира се, надценява значението на цитологично изследване на бронхиална лаважна течност или evdopulmonalnoy cytogram, тъй като високото съдържание на лимфоцити в него да се отбележи също при много пациенти vdiopaticheskim фиброзен алвеолит, дифузен заболяване на съединителната тъкан с лезии на белодробния паренхим, белодробен рак и СПИН;
• Имунологично проучване - повишено съдържание на IgA и IgM в активната фаза на заболяването; увеличава броя на Т-помощниците, понижава нивото на Т-супресорите, значително увеличава съотношението T-helper / T-suppressor (за разлика от промените в периферната кръв); рязко увеличи активността на естествените убийци. Тези имунологични промени в промивната течност на бронхите са много по-слабо изразени във фазата на ремисия;
• биохимично изследване - повишена активност на ангиотензин-конвертиращия ензим, протеолитични ензими (включително еластази) и намаляване на анти-протеолитичната активност.

Инструментално изследване

Рентгеново изследване на белите дробове. Този метод е от голямо значение при диагностицирането на саркоидоза, особено когато става въпрос за форми на заболявания, които не показват ясни клинични симптоми. Както е посочено по-горе, въз основа на данните от рентгеновото изследване, Wurm дори идентифицира етапите на саркоидоза.

Основните рентгенографски прояви на белодробна саркоидоза са следните:

• увеличи се наблюдава в 80-95% от пациентите интраторакални лимфни възли (лимфаденопатия медиастинума) и е по същество първи радиографски симптоматична саркоидоза (I стъпка саркоидоза белодробен Wurm). Увеличаването на интрахоракалните (бронхопулмонални) лимфни възли обикновено е двустранно (понякога едностранно при появата на заболяването). Чрез увеличаване на вътреорекохните лимфни възли, корените на белите дробове се увеличават и разширяват. Уголемените лимфни възли имат ясни полициклични очертания и хомогенна структура. Много характерно за псевдонимите снимки на лимфни възли поради внушителните сенките на предните и задните групи на бронхите и белия лимфни възли.

Възможно е също така да се разшири медианният сянка в областта на медиастината чрез едновременно увеличаване на паратрахеални и трахеобронхиални лимфни възли. Приблизително 1 / 3-1 / 4 пациенти в разширените лимфни възли показват калцификации - калцификации от различни форми. Калцинатите обикновено се откриват по време на продължителен курс на първичната хронична форма на саркоидоза. В някои случаи разширените лимфни възли стимулират близките бронхи, което води до появата на зони на хиповентилация и дори ателектаза на белите дробове (рядък симптом).

Тези промени от страна на интраторакозните лимфни възли се откриват по-добре чрез компютърна томография на белите дробове или рентгенова томография.

Както е посочено, при саркоидоза, спонтанно или под влияние на регресия на лечението на заболяването; в този случай лимфните възли са значително намалени, полицикличността на техните контури изчезва и те не приличат на конгломерати;

• Рентгеновите промени в белите дробове зависят от продължителността на курса на саркоидоза. В ранните стадии на заболяването се отбелязва обогатяване на белодробния модел поради перибронхиална и периваскуларна мрежа и сенки (II етап според Wurm). Други фокусни сенки с различна кръгла форма се появяват двустранно, разпръснати във всички белодробни полета (IIB-IIB-IIG етап според Wurm, в зависимост от размера на огнищата).

Центровете са разположени симетрично, предимно в долната и средната част на белите дробове. Характеризира се с по-изразена лезия на кореновите зони, отколкото периферните части.

При резорбция на огнищата белодробният модел постепенно се нормализира. Въпреки това, с прогресирането на процеса има интензивна пролиферация на съединителната тъкан - дифузни пневмослеротични промени ("пчелна пита") (етап III от Wurm). При някои пациенти могат да се наблюдават големи разливи. Възможни атипични рентгенографски промени в белите дробове под формата на инфилтрационни промени. Вероятно и поражението на плеврата с натрупването на течност в плевралните кухини.

Радиоизотопно сканиране на белите дробове. Този метод се основава на способността на грануломатните огнища да натрупват 67Ga цитратния изотоп. Изотопно натрупани в лимфните възли (гръдната, на шийката на матката, подчелюстен ако те удари), белия дроб огнища, черния дроб, далака и други органи, засегнати.

Бронхоскопия. Промени в бронхите се наблюдават при всички пациенти с остра форма на саркоидоза и обостряне на хроничната форма на заболяването. Характеризира се с съдови промени на бронхиалната лигавица (разширяване, сгъстяване, усуканост) и Bugorkova обриви (саркоид гранулом) под формата на плаки с различна големина (от просо зърна до грах). На етапа на фиброзата, образувани грануломи върху бронхиалната лигавица са видими исхемични петна - бледо зони без кръвоносни съдове.

Изследване на функцията на външно дишане. При пациенти със саркоидоза в стадий I няма значителни смущения във функцията на външно дишане. Тъй като развитието на патологичния процес се развива умерено изразена ограничителен синдром се характеризира с намаляване на VC, умерено намаляване на белодробната дифузия капацитет и намалява парциално налягане на кислорода в артериалната кръв. При изразеното поражение на белите дробове при далечни патологични процеси могат да се наблюдават нарушения на бронхиалната проходимост (приблизително при 10-15% от пациентите).

Хистологично изследване на биопсии на засегнатите органи. Хистологичното изследване на биопсии позволява проверка на диагнозата на саркоидоза. На първо място, биопсията се прави от най-достъпните места - засегнатите области на кожата, разширените периферни лимфни възли. Подходящи като бронхиални биопсии лигавица ако открита по време бронхоскопия саркоид хълмове В някои случаи може да е ефективно трансбронхиален биопсия от лимфни възли и белодробна тъкан. При изолирано увеличаване на интраторакалните лимфни възли се извършва медиастиноскопия с подходяща биопсия на лимфните възли или парастенелна медиастинтомия.

Ако резултатите от трансбронхиален белодробна биопсия, са отрицателни, а в същото време, има рентгенологични признаци на двустранни координационни промени в белодробната тъкан при липса на hilar лимфаденопатия (рядка ситуация), която се проведе отворена биопсия на белите дробове. Ако черният дроб е силно засегнат, това е биопсия при лапароскопски контрол, а по-рядко биопсия на слюнчените жлези.

Саркоидоза е диагностичен критерий за откриване в тъканни биопсии epiteliovdno клетъчни грануломи без некроза (виж подробно описание на грануломи. "Патогенезата на саркоидоза и patomorfologija").

Торакоскопията - се извършва, когато има признаци на плеврално засягане в патологичния процес. На плевралната повърхност са видими белезникаво-жълтеникави саркоидни грануломи, които също се подлагат на биопсия.

ЕКГ промени се наблюдават в сърдечно усложнение в болестния процес и характеризирани екстрасистолична аритмия, рядко - атриална аритмия, нарушения на атриовентрикуларен проводимост и интравентрикуларно, намаляване на амплитудата на Т вълната, за предпочитане в лявата гърдите води. Когато първичен хроничен ход и развитие на тежка дихателна недостатъчност може да ос отклонение надясно, появата на признаци на повишено натоварване на миокарда на дясното предсърдие (високо с връхчета P).

Ултразвуково изследване на сърцето - когато участва в патологичния процес на миокарда, разкрива дилатацията на сърдечните кухини, намаляването на контрактивността на миокарда.

Определяне на активността на патологичния процес

Определянето на активността на саркоидозата е от голямо клинично значение, тъй като позволява да се реши необходимостта от назначаване на терапия с глюкокортикоиди.

Според конференцията в Лос Анджелис (САЩ, 1993) най-информативните тестове, които позволяват да се определи активността на патологичния процес при саркоидоза, са:

• клиничното протичане на болестта (треска, polyarthralgia, артрит, кожни промени, еритема нодозум, увеит, спленомегалия, повишена задух и кашлица);
• отрицателна динамика на радиографската картина на белите дробове;
• влошаване на вентилационния капацитет на белите дробове;
• повишена активност на ангиотензин-конвертиращия ензим в кръвния серум;
• промяна в съотношението на клетъчните популации и съотношението на Т-помощниците / Т-супресорите.

Разбира се, трябва да се вземе предвид увеличаването на ESR, високото ниво на циркулиращите имунни комплекси, "биохимичния възпалителен синдром", но всички тези показатели са по-малко важни.

Диференциална диагноза на респираторна саркоидоза

Limfogranulematoz

Лимфом (болест на Ходжкин) - първичен злокачествено заболяване на лимфната система, характеризираща се с грануломатозен неговата структура с присъствието на гигантски Березовски-Щернберг клетки произтичащи от лимфни възли и вътрешните органи.

Диференциалната диагноза на саркоидоза и лимфогрануломатоза е изключително важна от гледна точка на лечението и прогнозата.

Лимфосаркома

Лимфосарком - vnekostnomozgovaya злокачествен тумор на лимфобласти (или лимфобласти и Пролимфоцитите). Заболяването е по-често при мъжете на възраст над 50 години основният фокус (органа, от който туморът произлиза клан) - това е лимфните възли в областта на шията (обикновено едностранно заболяване), по-малко -други група от лимфни възли в някои случаи може да бъде основният местоположението на тумора в лимфните възли на медиастинума Това локализация лимфни възли (врата, медиастинума), за да се диференцират саркоидоза причинява болестта.

Специфичните особености на включването на лимфните възли в лимфосаркома са следните:

• запазване на нормалните свойства на разширените лимфни възли в самото начало на заболяването (лимфните възли са мобилни, безболезнени, плътно еластични);
• бърз растеж, консолидация и формиране на конгломерати в бъдеще;
• сливане на лимфните възли с околните тъкани, изчезване на мобилността с по-нататъшен растеж.

Тези признаци не са характерни за саркоидозата.

Когато мезентериална или стомашно локализация лимфосарком почти винаги могат да бъдат открити чрез образуване палпация тумор в коремната кухина, с изразена коремна болка, гадене, повръщане, често кървене, могат да се появят симптоми на чревна обструкция.

В късния стадий на лимфосаркома е възможно разширяване на общото лимфни възли, се наблюдава белодробно увреждане, което се проявява чрез кашлица, недостиг на въздух, хемоптиза. В редица случаи се развива ексудативна плевразия, развива се бъбречно засягане с хематурия, черният дроб се разширява

Лимфосаркомът е придружен от треска, изпотяване на пот, загуба на тегло. Никога няма спонтанно възстановяване или поне намаляване на симптомите на заболяването.

Такъв курс на заболяването за саркоидоза не е типичен, но трябва да се има предвид, че при саркоидоза е възможно в редки случаи да се победят мезентериални или дори ретроперитонеални лимфни възли.

И накрая, диагнозата на лимфосаркома се установява с помощта на биопсия на лимфните възли. Туморни клетки са идентични с клетки на остра лимфобластна левкемия (лимфобласти).

Болест на Бриел-Симърс

Болестта на Bril-Simmers - неходжкинов лимфом с B-клетъчен произход е по-често при мъже на средна възраст и по-възрастни. По време на заболяването се различават два етапа: доброкачествено (ранно) - продължава 4-6 години и злокачествено - продължава около 1-2 години. В ранния стадий има увеличение на лимфните възли на всяка една група, най-често на шийката на матката, по-рядко - аксиларната, ингвиналната. Уголемените лимфни възли са безболезнени, не са споени един към друг, към кожата, те са подвижни.

Във втория (злокачествен) етап клиничната картина е идентична с тази на генерализирания лимфосарком. Характерно е и развитието на компресионен синдром (с лезия на медиастинални лимфни възли) или асцит (с лезия на мезентериални лимфни възли).

Диагнозата на заболяването се проверява с помощта на биопсия на лимфните възли. В ранен стадий характерната особеност е рязкото увеличение на фоликулите (макрофоликуларен лимфом). В злокачествения стадий с биопсия на лимфните възли е открита картина, характерна за лимфосаркома.

Ракови метастази в периферните лимфни възли

При злокачествени тумори е възможно да се метазаз и да се увеличат същите групи лимфни възли, както при саркоидозата. В цервикалните лимфни възли най-често метастазират рака на щитовидната жлеза, ларинкса; в сърдечно-съдови заболявания - рак на гърдата, щитовидната жлеза, стомаха (ляво-едностранни метастази на Вихрова); при аксиларен рак на гърдата и рак на белия дроб; В ингвиналните - тумори на урино-гениталните органи.

Природата на увеличаването на лимфните възли е прецизирана много лесно - се отчитат клиничните признаци на първичния тумор, както и резултатите от биопсията на разширените лимфни възли. При биопсията се определят нетипични клетки и често клетки, които са характерни за конкретен тумор (например при хипернум, рак на щитовидната жлеза).

Рак на белия дроб

Диференцирайте саркоидозата с рак на белия дроб, обикновено в първия и втория етап на саркоидоза.

Остра левкемия

В остра левкемия, заедно с повишаване на периферните лимфни възли може да увеличи интраторакални лимфни възли, което прави диференциална диагноза между остра лимфобластна левкемия и саркоидоза. Диференциалната диагноза между тези заболявания е проста. За остра левкемия характеризира с тежка, прогресивна разбира се без спонтанни ремисии, треска, тежка изпотяване, тежка токсичност, анемия, тромбоцитопения, хеморагичен синдром. Появата на бластни клетки в периферната кръв, левкемия "недостатъчност" (в брой на левкоцити се определя от най-малките клетки и зрели, броят на междинни форми на рязко намалена или те не съществуват изобщо). Решаващо значение за диагнозата остра левкемия е, разбира се, стерна пункция. В миелограмата се откриват голям брой взривове (повече от 30%).

Туберкулоза

Често е необходимо да се провежда диференциална диагноза на саркоидоза и белодробни форми на туберкулоза.

Участието на лимфните възли в саркоидозата също трябва да бъде диференцирано от туберкулозата на периферните лимфни възли.

Поражението на лимфен възел туберкулоза може да бъде местен (увеличение благоприятно врата, най-малко - аксиларна, много рядко - ингвиналните лимфни възли) или генерализирани (участие в процеса на заболяването най-малко три групи от възлови точки).

Туберкулозата на периферните лимфни възли има следните характеристики:

• дълъг вълнообразен ток;
• лека или умерено плътна консистенция на лимфните възли, тяхната малка мобилност (във връзка с развитието на възпалителния процес);
• липса на болка при палпация;
• каучуково топене на лимфни възли; с кожата над възловата хиперемия, по-тънка, има колебание, след това има пробив на съдържанието, образува се фистула. При последващото излекуване на фистулата се получава образуване на кожен белег;
• намаляване и значителна консолидация на засегнатите лимфни възли (те приличат на камъчета) след опрощаване на казеовия процес в тях;
• възможността за повторение на туберкулозни лезии и каузален гниене;
• откриване в фистулата на mycobacterium tuberculosis.

Тези признаци на участие на лимфните възли в туберкулозата изобщо не са характерни за саркоидоза. В трудни случаи за диагностика е необходимо да се извърши биопсия на засегнатата лимфна възел с последващо хистологично изследване. Туберкулозният лимфаденит също се характеризира с положителен туберкулинов тест.

Хронична лимфна левкемия

При хронична лимфоцитна левкемия се развива маркирана периферна лимфаденопатия и затова е необходимо диференциацията на хроничната лимфоцитна левкемия със саркодоза.

Хроничната лимфоцитна левкемия се характеризира със следните признаци:

• разширените лимфни възли (предимно цервикални и аксиларни) достигат значителни размери, са безболезнени, не са споени помежду си и на кожата, не се ядат и не се възпаляват;
• далакът и черният дроб са уголемени;
• брой на левкоцитите в периферната кръв се увеличава постепенно достига големи количества (50-100 х 10 ⁹ / ако повече), наблюдаваната абсолютен лимфоцитоза (75-90% от лимфоцити в формула кожестото) с преобладаване на зрели клетки;
• в кръвната петна Botkin-Humprecht клетки - лимфоцити, унищожени по време на приготвянето на намазката са определени.

Обикновено тези признаци правят възможно диагностицирането на хронична лимфоцитна левкемия. Ако има съмнение за диагнозата, може да се извърши биопсия на периферните лимфни възли. Патоморфологичният субстрат на хроничната левкемия е преобладаващо зрял лимфоцит, но има и лимфобласти и пролимфоцити.

Лимфоцитом

Лимфоцитомът е добре диференциран лимфоцитен тумор. Първичната локализация на тумора е екстраостернална, в периферните лимфни възли, далака, по-рядко в стомаха, белите дробове, кожата. Ако първичната локализация на туморния клон е периферни лимфни възли, по-често се наблюдава увеличение в цервикалните или аксиларни лимфни възли. Обаче в бъдеще генерализирането на патологичния процес неизбежно се осъществява, което се изразява в увеличаване на другите групи периферни лимфни възли и далак. Този етап се характеризира със значително увеличение на лимфоцитите в периферната кръв. На този етап не е трудно да се разграничат лимфоцитите от саркоидозата. В трудни случаи може да се извърши биопсия на периферните лимфни възли и по този начин да се разграничат двете заболявания. Трябва да се отбележи, че при значително разпространение на процеса е трудно да се разграничи лимфоцитът от хроничната лимфоцитна левкемия.

Инфекциозна мононуклеоза

Инфекциозната мононуклеоза винаги е придружена от увеличение на периферните лимфни възли, затова е необходимо тази болест и саркоидозата да се различават.

Диференцирането на инфекциозната мононуклеоза може да се основава на следните характерни симптоми:

• увеличаване zadnesheynyh и шията лимфни възли, те plotnoelasticheskoy последователност средно болезнени не спойка на околните тъкани не се отвори, не се образува фистула;
• спонтанно намаляване на размера на увеличените лимфни възли до 10-14 ден от заболяването;
• наличие на висока температура, хепатоспленомегалия;
• откриване на левкоцитоза на периферната кръв, лимфоцитоза, моноцитоза и характерна особеност - атипични мононуклеарни клетки (лимфомоноцити);
• серопозитивни Paul-Bunnelya положителен тест Lovrika-Volnera (аглутинация на овчи червени кръвни клетки, третирани с папаин) Goff-Bauer (аглутинация на кон червени кръвни клетки).

Инфекциозна лимфоцитоза

Инфекциозната лимфоцитоза е заболяване на вирусната етиология, характеризиращо се с лимфоцитоза. Може да има увеличение на цервикалните лимфни възли.

Характерните черти на инфекциозната лимфоцитоза са:

• умерено увеличение на цервикалните лимфни възли и много рядко други;
• телесна температура на субфебрила, слабост, ринит, конюнктивит, диспептични явления, коремна болка;
• изразена левкоцитоза (30-100 х ¹⁰⁹ / l), значителна преобладават в левкоцитната формула на лимфоцитите - 60-90% от всички клетки;
• доброкачествен курс - бързо начало на възстановяване, изчезване на клиничните признаци на заболяването, пълно нормализиране на картината на периферната кръв.

Примери за формулиране на диагнозата

1. Саркоидоза на белите дробове, етап I, фаза на ремисия, DNI.
2. Саркоидоза на белите дробове, фаза II, фаза на екзацербация, DNI. Саркоидоза на кожата на задната повърхност на двете предмишник. Нодуларен еритем в района на двата бръчки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]