Хипокалциемия

Хипокалцемия - Общата концентрация на калций в плазмата на по-малко от 8.8 мг / дл (<2.20 ммол / л) при нормална концентрация от или йонизиран калций концентрация плазмен протеин е по-малко от 4.7 мг / дл (<1.17 ммол / л). Възможните причини включват хипопаратироидизъм, дефицит на витамин D, бъбречно заболяване.

Проявите включват парестезия, тетания, както и при тежки състояния - епилептични припадъци, енцефалопатия, сърдечна недостатъчност. Диагнозата се основава на определяне на нивото на калция в плазмата. Лечението на хипокалцемия включва приложение на калций, понякога в комбинация с витамин D.

[1], [2]

Причини хипокалциемия

Хипокалцемията се причинява от редица причини. Някои от тях са изброени по-долу.

Gipoparatireoz

Хипопаратиреоидизмът се  характеризира с хипокалцемия и хиперфосфатемия, които често причиняват хронична тетания. Хипопаратироидизмът се развива с дефицит на паратиреоиден хормон (ПТХ), често поради отстраняване или увреждане на паращитовидните жлези по време на тироидектомия. Преходният хипопаратироидизъм се наблюдава след междинна тироидектомия. Постоянният хипопаратироидизъм се развива в резултат на по-малко от 3% тироидектомия, извършена от опитни хирурзи. Симптомите на хипокалциемия обикновено се развиват 24-48 часа след операцията, но могат да се проявяват в месеци и години. Дефицитът на ПТХ се наблюдава по-често след радикална тироидектомия при рак или в резултат на хирургични интервенции на самите паратироидни жлези (междинна или обща паратироидектомия). Рисковите фактори за тежка хипокалциемия след междинна точкова паратироидектомия включват тежка предоперативна хиперкалцемия, отстраняване на голям аденом и повишаване на алкалната фосфатаза.

Идиопатичният хипопаратироидизъм е рядко спорадично или наследствено състояние, при което паратироидните жлези отсъстват или са атрофирани. Изглежда в детството. Паратироидните жлези понякога липсват в амиозата на тимуса и в аномалиите на артериите, които се простират от бронхиалните клони ( синдром на DiGeorge ). Другите наследствени форми включват X-свързания генетичен синдром на хипопаратироидизъм, болестта на Адисън и кандидоза на лигавицата на кожата.

[3]

Pseudohypoparathyreosis

Псевдохипопаратироидизмът съчетава група нарушения, характеризиращи се не с хормонален дефицит, а с резистентността на целевия орган към ПТХ. Съществува сложно генетично предаване на тези заболявания.

При пациенти с тип pseudohypoparathyreosis ла (Albright наследствена остеодистрофия) има мутация в протеин аденилат циклаза стимулиране комплекс Gsa1. В резултат на това има нарушение на нормалния бъбречен фосфатичен отговор или повишаване на нивата на сАМР в урината в ПТХ. При пациенти, обикновено в резултат на хиперфосфатемия, се развива хипокалцемия. Може да се развие вторичен хиперпаратироидизъм и увреждане на костната тъкан. Асоциирани аномалии включват нисък ръст, кръгло лице, умствена изостаналост с калцификация на базалните ганглии, съкращаване на метатарсална кост и метакарпални кости, лесно хипотиреоидизъм и други, по-важни ендокринни нарушения. Тъй като бъбреците се изразява само майката алел на мутиралия ген, при пациенти, които имат анормална бащина ген, въпреки наличието на соматични симптоми на заболяване, няма да се развие хипокалцемия, вторичен хиперпаратиреоидизъм и хиперфосфатемия; това състояние понякога се описва като псевдо псевдохипопаратироидизъм.

Има по-малко информация за псевдохипаротиреоза тип lb. Такива пациенти имат хипокалцемия, хиперфосфатемия и вторичен хиперпаратироидизъм, но няма други свързани аномалии.

Псевдохипопаратироидизмът тип II е дори по-рядък от тип I. При такива пациенти, екзогенният ПТХ повишава нивото на уринарния сАМР, но не влияе на повишаването на нивата на калция в плазмата или уринарния фосфат. Предполага се вътреклетъчна резистентност към сАМР.

Дефицит на витамин D

Дефицитът на витамин D може да се развие поради неадекватен прием на храна или понижаване на абсорбцията поради хепатобилиарни нарушения или чревна малабсорбция. Също може да се развива в резултат на промени в метаболизма D витамин, което се случва, когато като някои лекарства (например, фенитоин, фенобарбитал, рифампин), или поради недостатъчното излагане на слънце. Последното е често срещана причина за придобит дефицит на витамин D в напреднала възраст в институции и хората, живеещи в страни с по-северния климат и облечени затворени дрехи (например мюсюлманските жени в Обединеното кралство). Когато тип витамин D-зависим рахит (psevdovitamin D-дефицитен рахит), което е автозомно рецесивно заболяване, мутацията се среща в гена, кодиращ ензима хидроксилаза 1. Обикновено този ензим в бъбреците участва в превръщането на неактивната форма на хидроксихолекалциферол в активната форма 1,25 дихидроксихолекалциферол (калцитриол). При тип II ракита, зависима от витамин D, целевите органи са резистентни на активната форма на ензима. Има недостиг на витамин D, хипокалциемия и тежка хипофосфатемия. Мускулната слабост, болката и типичните костни деформации се развиват.

Болести на бъбреците

Тръбна бъбречно заболяване, включително бъбречна тубуларна ацидоза проксималния поради nephrotoxins на действие (например, тежки метали) и ацидоза дисталните бъбречните тубули може да предизвика тежка хипокалцемия поради анормално бъбречна загуба на калций и намаляване образуването на бъбречни калцитриол. Кадмий по-специално да причини увреждане на хипокалцемия от проксималната тръба клетки и увредена превръщане на витамин D.

Бъбречната недостатъчност може да доведе до хипокалциемия чрез намаляване на образуването на калцитриол поради директно увреждане на бъбречните клетки и инхибиране на 1 хидроксилаза при хиперфосфатемия.

Други причини за хипокалциемия

Намаляването на нивото на магнезий, което се наблюдава при чревна малабсорбция или недостатъчен прием на храна, може да причини хипокалциемия. Съществува относителен дефицит на ПТХ и устойчивост на прицелните органи към действието на ПТХ, което води до концентрация на магнезий в плазмата с по-малко от 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); възстановяване на недостига подобрява нивата на ПТХ и задържането на калций в бъбреците.

Остър панкреатит причинява хипокалцемия, тъй като липолитичните вещества, отделяни от възпаления панкреас, образуват хелатни съединения с калций.

Хипопротеинемията може да намали свързаната с протеина фракция на плазмения калций. Хипокалцемията, дължаща се на понижено свързване с протеините, е асимптоматична. Тъй като нивото на йонизирания калций остава непроменено, това състояние се нарича изкуствена хипокалциемия.

Повишено образуване на костна тъкан с нарушение на улавянето на калций се наблюдава след хирургична корекция на хиперпаратиреоидизъм при пациенти с генерализирана фиброзна остеодистрофия. Това състояние се нарича синдром на гладната кост.

Септичният шок може да причини хипокалцемия чрез потискане на освобождаването на ПТХ и намаляване на превръщането на неактивната форма на витамина в калцитриол.

Хиперфосфатемията причинява хипокалциемия поради механизми, които все още не са напълно разбрани. Пациенти с бъбречна недостатъчност и последващо задържане на фосфат обикновено са в склонна позиция.

Лекарствата, които причиняват хипокалциемия, включват главно тези, които се използват за лечение на хиперкалцемия: антиконвулсанти (фенитоин, фенобарбитал) и рифампин; трансфузия на повече от 10 единици цитратна кръв; радиоактивни вещества, съдържащи двувалентно хелатиращо средство етилендиаминтетраацетат.

Въпреки че прекомерната секреция на калцитонин трябва теоретично да причини хипокалцемия при пациенти с голям брой калцитонин циркулиращи в кръвта, в резултат на медуларен рак на щитовидната жлеза рядко имат ниски нива на калций в плазмата.

Симптоми хипокалциемия

Хипокалцемията често се проявява асимптоматично. Наличието на хипопаратироидизъм често се приема от клинични прояви (например катаракта, калцификация на базалните ганглии, хронична кандидоза при идиопатичен хипопаратироидизъм).

Симптомите на хипокалциемия се причиняват от нарушаване на мембранния потенциал, което води до нервно-мускулна раздразнителност. Крампи на мускулите на гърба и краката са по-чести. Постепенно развиваща се хипокалцемия може да причини лека дифузна енцефалопатия, трябва да се подозира при пациенти с необяснима деменция, депресия или психоза. Понякога има оток на оптичния нерв, при продължителна хипокалциемия може да се развие катаракта. Тежката хипокалциемия с плазмена концентрация на калций под 7 mg / dL (<1,75 mmol / L) може да предизвика тетания, ларингоспазъм, генерализирани конвулсии.

Aetania се развива с тежка хипокалциемия, но може да се развие в резултат на намаляване на фракцията на йонизираната калциева плазма без значителна хипокалциемия, която се наблюдава при тежка алкалоза. Тета се характеризира със сетивни симптоми, включително парестезия на устните, езика, пръстите, краката; карпопедичен спазъм, който може да бъде дълъг и болезнен; генерализирана мускулна болка, спазъм на лицевата мускулатура. Тетанията може да бъде изразена със спонтанни симптоми или латентни, изискващи провокативни тестове за идентифициране. Латентен поток на тетания се наблюдава по-често при нива на калций в плазмата от 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

Симптомите на Khvostek и Tissaur лесно се извършват на леглото на пациента, за да се открие скрита тетания. Симптомът на опашката е неволното свиване на лицевите мускули в отговор на лек удар на удар в зоната на преминаване на лицевия нерв пред външния ушен канал. Положителни са при <10% от здравите хора и при повечето пациенти с остра хипокалцемия, но често са отрицателни за хронична хипокалцемия. Симптом Tissaurd е да се идентифицират Carpio педал спазъм в намаляване на притока на кръв в рамото с помощта на плитка или маншет сфигмоманометър, насложен върху предмишницата за 3 минути с въздух изпомпване кръвно налягане над 20 mm Hg. Чл. Симптомът Trusso се наблюдава и при алкалоза, хипомагнезиемия, хипокалиемия, хиперкалиемия и при около 6% от хората без нарушаване на електролитния баланс.

При пациенти с тежка хипокалцемия понякога се наблюдават аритмии или сърдечни блокажи. При хипокалциемия върху ЕКГ обикновено се наблюдава удължаване на itervalov QT и ST. Има също така промени в реполяризацията под формата на заострен зъб Т.

При хронична хипокалциемия могат да възникнат много други заболявания, като сухота и лющене на кожата, крехки нокти, твърда коса. При хипокалцемия понякога се наблюдава кандидоза, но по-често при пациенти с идиопатичен хипопаратироидизъм. Дългосрочната хипокалциемия води до развитие на катаракта.

[4],

Диагностика хипокалциемия

Хипокалцемия - диагнозата се основава на определянето на общото ниво на плазмена калция <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). Въпреки това, с оглед на факта, че ниското ниво на плазмените протеини може да намали общия, но не и йонизирания калций, нивото на йонизирания калций трябва да бъде определено от нивото на албумина (клетка 1561). Ако се подозира ниско ниво на йонизиран калций, необходимо е директно измерване, въпреки нормалното ниво на общия плазмен калций. При пациенти с хипокалциемия трябва да се преценят бъбречната функция (напр. Азотна урея в кръвта, креатинин), нивата на серумния фосфат, магнезият, алкалната фосфатаза.

Ако причината за хипокалцемия не е очевидна (напр. Алкалоза, бъбречна недостатъчност, масивна кръвопреливане), са необходими допълнителни проучвания. Тъй като хипокалцемията е основният стимул на секрецията на ПТХ, нивото на ПТХ при хипокалцемия трябва да се увеличи. При ниско или нормално ниво на ПТХ може да се приеме хипопаратироидизъм. Хипопаратироидизмът се характеризира с нисък плазмен калций, високи нива на плазмените фосфати и нормална алкална фосфатаза. Хипокалцемията с високи нива на фосфат в плазмата показва бъбречна недостатъчност.

Псевдохипопаратироидизмът тип I може да се отличи с наличието на хипокалцемия, въпреки нормалните или повишени нива на циркулиращия ПТХ. Въпреки наличието на високи нива на циркулиращ РТХ, сАМР и фосфатите отсъстват в урината. Провокативните тестове с инжектиране на екстракти от паратиреоидна жлеза или рекомбинантен човешки ПТХ не предизвикват повишаване на нивото на сАМР в плазмата или урината. При пациенти с тип псевдохипопаратироидизъм често се наблюдават скелетни аномалии, включително нисък растеж, съкращаване на първата, четвъртата и петата метакарпална кост. При пациенти с тип lb има бъбречни прояви без скелетни аномалии.

При псевдохипопаратироидизъм тип II екзогенният ПТХ повишава нивото на сАМР в урината, но не предизвиква фосфатурия или повишаване на концентрацията на калций в плазмата. Преди диагностицирането на псевдохипопаратиреоидизъм тип II, дефицитът на витамин D трябва да се елиминира.

При остеомалация или рахит на рентгенографията се наблюдават типични промени в скелета. Нивото на плазмените фосфати често е леко намалено, нивото на алкалната фосфатаза се повишава, което отразява повишената мобилизация на калция от костта. Определянето на нивото на активните и неактивните форми на витамин D в плазмата може да помогне да се разграничи недостигът на витамин D от зависими от витамин D състояния. Семейните хипофосфатемични рахити се идентифицират чрез свързана с бъбречна загуба на фосфат.

[5], [6], [7], [8]

Лечение хипокалциемия

В тетания се прилагат 10 ml 10% разтвор на калциев глюконат интравенозно. Отговорът може да бъде пълен, но трае само няколко часа. В следващите 12-24 часа може да се наложи повторна инфузия на 20-30 ml 10% разтвор на калциев глюконат в 1 L 5% разтвор на декстроза или добавяне на постоянна инфузия. Калциевите инфузии са опасни при пациенти, приемащи дигоксин и трябва да се прилагат бавно с постоянен мониторинг на ЕКГ. Ако тетания се свързва с хипомагнезиемия, може да се развие преходен отговор на приложението на калций или калий, но пълно възстановяване може да възникне само ако се компенсира магнезиевият дефицит.

При преходен хипопаратироидизъм след тироидектомия и частична паратироидектомия, оралното приложение на калций може да бъде достатъчно. Въпреки това, хипокалцемията може да бъде особено тежка и продължителна след междинна паратироидектомия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност или в последния стадий на бъбречно заболяване. След операцията може да се наложи дългосрочно парентерално приложение на калций; за 5-10 дни, може да се наложи да се приложи 1 грам на ден калций. Увеличаването на алкалната фосфатаза в плазмата при такива състояния може да бъде доказателство за бързо усвояване на калций от костната тъкан. Необходимостта от големи количества парентерално приложение на калций обикновено се поддържа, докато нивото на алкалната фосфатаза намалее.

При хронична хипокалциемия приемът на калций и понякога витамин D вътре обикновено е достатъчен. Калцият може да се приема под формата на калциев глюконат (90 д елементарен калций / 1 г) или калциев карбонат (400 мг елементарен калций / 1 г) да предостави един или два грама елементарен калций на ден. Въпреки че е възможно да се използва всяка форма на витамин D, аналози имат добър ефект на активната форма на витамин: 1gidroksilirovannye съединения, както и синтетичен калцитриол [1,25 (ОН) 2D] и psevdogidroksilirovannye аналози (digidrotahisterol). Тези лекарства имат по-активен ефект и бързо се елиминират от тялото. Калцитриолът е особено полезен при бъбречна недостатъчност, тъй като не изисква метаболитни промени. При пациенти с хипопаратироидизъм реакцията обикновено се развива в дози от 0,5-2 μg / ден перорално. При псевдохипопаратироидизъм, понякога може да се използва само прием на калций. Ефектът на калцитриол се постига чрез приемане на 1-3 μg / ден.

Приемът на витамин D не е ефективен без подходящ прием на калций (1-2 грама елементарен калций на ден) и фосфат. Токсичността на витамин D с тежка симптоматична хиперкалцемия може да бъде сериозно усложнение с прилагане на аналози на витамин D. При лечение на контрол калциев ниво стабилизиране на концентрацията на калций в плазмата трябва да се извършват ежедневно за първия месец и след това с 1-3 месечни интервали. Поддържащата доза на калцитриол или дихидротахистерол обикновено намалява с течение на времето.

При рахитите, причинени от дефицит на витамин D, обикновено се използва доза от 400 IU дневно витамин D (под формата на витамин D2 или D3); в присъствието на остеомалация в рамките на 6-12 седмици, се предписва доза от 5000 IU дневно витамин D, след което се понижава до 400 IU на ден. В началните етапи на лечението са необходими 2 g калций на ден. При пациенти с рахит или остеомалация, причинени от неадекватно излагане на слънце, излагането на слънчева светлина или използването на ултравиолетови лампи може да е достатъчно.

При ракита тип I, зависими от витамин D, е ефективно 0,25-1,0 μg калцитриол на ден. При пациенти с рахит тип II, зависими от витамин D, употребата на витамин D за лечение не е ефективна [предполага се по-разбираем термин - наследствена резистентност към 1,25 (OH) 2D].

Хипокалцемията се лекува в зависимост от тежестта на увреждането на костната тъкан. В тежки случаи е необходимо да се прилагат до 6 μg / kg телесно тегло или 30-60 μg / ден калцитриол, допълнен с до 3 g елементарен калций на ден. При лечение на витамин D е необходимо да се контролира нивото на калций в плазмата; Хиперкалцемията, която понякога се развива, обикновено реагира бързо на промяна в дозата витамин D.