Болка в гърдите

Различни състояния могат да причинят болка в гърдите, включително стомашно -чревни и сърдечно -съдови заболявания. Болката при заболявания на хранопровода може да симулира ангина пекторис.

Приблизително 50% от пациентите, които са подложени на езофагеален преглед за гръдна болка, са диагностицирани с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Други заболявания на хранопровода с гръдна болка включват инфекции (бактериални, вирусни или гъбични), тумори и нарушения на подвижността (например, хиперкинетични нарушения на подвижността на хранопровода, ахалазия, дифузен спазъм на хранопровода).

Болката в гърдите на хранопровода може да бъде причинена от повишаване на чувствителността на нервните рецептори на хранопровода (висцерална свръхчувствителност) или увеличаване на нормалните аферентни импулси (алодиния) на гръбначния мозък или централната нервна система.

Оценка на гръдната болка

Тъй като симптомите са сходни, много пациенти с болест на хранопровода преминават сърдечен преглед (включително коронарна артериография), за да се изключи сърдечно заболяване; някои пациенти с коронарна артериална болест преминават стомашно -чревен преглед, за да се изключи заболяване на хранопровода.

Анамнеза

Болката в гърдите с хранопровод или сърдечен произход може да бъде много сходна. И в двата случая болката в гърдите може да бъде достатъчно силна, за да бъде свързана с упражнения. Епизодите на болка могат да продължат от няколко минути до няколко часа и могат да се повторят в продължение на няколко дни.

Пареща болка в областта на сърцето се счита за пареща нагоре болка в гърдите, която може да излъчва към шията, гърлото или лицето. Обикновено се появява след хранене или прегъване. Усещане за парене в областта на сърцето може да се комбинира с регургитация на съдържанието на стомаха в устната кухина и получената киселини. Киселини се появяват, когато в долната част на хранопровода се появи киселинно дразнене. Типично усещане за парене в областта на сърцето предполага гастроезофагеален рефлукс; някои пациенти обаче считат „парещата болка в сърцето“ като незабележим дискомфорт зад гръдната кост и могат да се съмняват в значимостта на симптома.

Болката при преглъщане е болезнен симптом, който възниква при преминаване през хранопровода, най -често гореща или студена храна или напитки и предполага предимно заболяване на хранопровода. Проявява се със или без дисфагия. Болката се описва като пареща или свиваща гръдна болка.

Дисфагията е усещане за затруднено преминаване на храната през хранопровода и обикновено се свързва с нейната патология. Пациентите с нарушения на подвижността на хранопровода често се оплакват както от дисфагия, така и от болка при преглъщане.

Физическо изследване

Редица признаци характеризират гръдната болка като следствие от заболявания на хранопровода.

Изследване

Усещането за дискомфорт в областта на гръдния кош изисква спешна ЕКГ, гръдна флуороскопия и в зависимост от възрастта на пациента, симптомите и рисковите фактори, ЕКГ с упражнения или инструментални изследвания със стрес тестове. Ако се изключи сърдечно заболяване, се предписва симптоматично лечение, последвано от допълнителен преглед.

Прегледът на стомашно -чревния тракт трябва да започне с ендоскопско или рентгеноконтрастно изследване. Мониторингът на PH (за изключване на ГЕРБ) на амбулаторна база и хранопроходната манометрия могат да помогнат за откриване на нарушения на подвижността на хранопровода. Прагът на баростатичния баростат, използван в някои центрове, помага за идентифициране на висцерална свръхчувствителност. Когато се установи свръхчувствителност, може да бъде полезна оценка на психосоциалния статус и прогнозата за психично заболяване (напр. Паническо разстройство, депресия).

Причини за болка в гърдите

[1], [2], [3], [4],

Неврогенна болка в гърдите

В много отношения същите принципи на клинична диагноза са приложими за така наречените неврогенни торакалгии (и кардиалгии). Те, подобно на коремните, могат да бъдат категоризирани в три основни категории.

1. Вертебрални, вертеброгенни и миофасциални синдроми: сколиотични, кифотични и други гръбначни деформации (болест на Педжет, анкилозиращ спондилит, ревматоиден артрит и други); спондилоза; дискова херния; гръбначна стеноза; фасетен синдром; остеопороза; остеомалация; мускулно-тонични и миофасциални синдроми в мащабните, големите и малките гръдни мускули; дископатия; патология на гръдно-хрущялната става (синдром на Tietze); наранявания на мускулите и връзките на гръдния кош (включително следоперативни); ревматична полимиалгия.
2. Неврологични причини: дискова херния на гръдния кош, радикулопатия; екстрадурални (метастатични и първични) и интрадурални тумори, съдови малформации, епидермоидни и дермоидни кисти, липоми, епендимоми; херпетичен гунлионит; сирингомиелия; множествена склероза; напречен миелит; подостра комбинирана дегенерация на гръбначния мозък; радиационна миелопатия; паранеопластична миелопатия; интеркостална невропатия.
3. Психогенна торакалгия: в картината на хипервентилационен синдром (кардиофобичен синдром), паническа атака, маскирана депресия, конверсионни разстройства.
4. Торакалгия, причинена от заболяване на висцералните органи (патология на сърцето и големите съдове; заболявания на гръдния кош и медиастиналните органи). Този вариант на торакалгия се среща 9 пъти по -рядко от първите три.

Както при неврогенните абдоминалии, неврогенните торакалгии изискват  диференциална диагноза  от висцерални източници на гръдна болка. Последните включват: болка в областта на сърцето; болка в стомаха; дуоденална болка; болка при панкреатит, болка в пикочния мехур, с апендицит, в областта на гениталиите, с дисекция на аортата.

И накрая, болката в гърдите може да бъде свързана със злоупотреба с наркотици.

[5], [6], [7], [8]

Лечение болка в гърдите

Ако етиологията на гръдна болка е неизвестен, симптоматично лечение включва блокери на калциевите канали за езофагеални нарушения в мотилитета, Н ₂ блокери или инхибитори на протонната помпа за възможно GERD. Психотерапевтичното лечение (напр. Релаксационни техники, хипноза, когнитивно-поведенческа терапия) може да бъде ефективно в случаите, когато тревожността е причинител. И накрая, ако симптомите стават по -чести или причиняват увреждане, малки дози антидепресанти могат да бъдат ефективни, дори ако механизмът зад симптомите на гръдната болка е неясен.

Тактиката на лекаря при лечение на пациент с гръдна болка:

• основна история;
• физическо изследване;
• допълнителни изследвания;
• електрокардиограма;
• стрес тестове (велоергометрия, стъпков тест);
• нитроглицеринов тест, анаприлинов тест;
• кръвни изследвания (ензими, CPK, ALT, ACT, холестерол, протромбинов индекс).

Други изследвания: ехокардиография; трансезофагеална електрокардиография (TEEK); изследвания на стомашно -чревния тракт; фиброгастродуоденоскопия (FGDS); психологически тестове.

Диагностичен алгоритъм:  оценка на тежестта и тежестта на болката; фокусиране върху най -очевидните диагнози; извършват насочена оценка на медицинската история, преглед, изследване, последвано от по -точна диагноза; помислете за емпирична терапия.

Лечението на гръдната болка се извършва след попълване на необходимия набор от клинични проучвания: за болка при стенокардия е необходимо да се предписват антиангинални лекарства (нитрати) за лечение на исхемия, за да се предотврати развитието на остри коронарни нарушения на кръвообращението (ангиотензин-конвертиращ ензим инхибитори, бета-блокери, блокери на калциевите канали и др.).); за болка с неврогенен и вертеброгенен произход - НСПВС, нефармакологични методи на лечение; за белодробни заболявания, медиастинални органи, коремна кухина - подходящо лечение на разкритата патология.

Грешки

Поставяне на грешна диагноза. Една от най -честите и сериозни грешки, които лекарите допускат при работа с пациенти с гръдна болка, е погрешната диагноза на остра ангина пекторис.

Когато се постави грешна диагноза, има три основни сценария за развитие на събитията.

В първия случай лекарят признава, че болката в гърдите на пациента е причинена от коронарна артериална болест, но въпреки това не се предписва подходящо лечение. Например, на пациент с новопоявили се или влошаващи се симптоми на ангина пекторис може да бъде предписано лекарство за стенокардия, докато насочването към болницата трябва да бъде правилното действие.

Във втория случай, при пациент с типични симптоми на ангина пекторис, лекарят изключва възможността за коронарна артериална болест въз основа на резултатите от електрокардиограма, направена в покой. Както бе споменато по -рано, електрокардиограмата често не показва наличието на диагностицирани аномалии, дори при пациенти с очевидна исхемия или развиващ се инфаркт.

Третият вариант включва пациенти с атипична гръдна болка, при които лекарят не счита коронарната исхемия като възможна причина за гръдна болка. Тези пациенти обикновено се оплакват от оплаквания, които приличат повече на симптоми на диспепсия или белодробна болест и лекарят се фокусира върху тези диагнози, без да обмисля възможността за сърдечно заболяване.

Недостатъчно лечение. Често лекарите не предписват подходящи лекарства на пациенти, които са изложени на риск от коронарна артериална болест. Този проблем, по-специално, се отнася за пациенти с персистираща коронарна артериална болест, инфаркт на миокарда в миналото, на които се препоръчва да приемат бета-блокери и аспирин за предотвратяване на по-нататъшни коронарни атаки. Няколко проучвания показват, че лекарите на първичната помощ (общопрактикуващи лекари и семейни лекари) не предписват тези лекарства на много от тези пациенти.

Проучванията показват, че жените с коронарна артериална болест не се лекуват толкова интензивно, колкото мъжете със същите клинични оплаквания. Тази тенденция към недостатъчно лечение е може би една от причините, поради които резултатите от острите коронарни атаки са по-лоши при жените, отколкото при мъжете.

Неспособност да се справи с емоционалната реакция на пациента.  Страхът и несигурността карат много пациенти и лекари да се справят с гръдната болка. Неразпознаването и лечението на такива заболявания може да има нежелани последици. Пациентите с гръдна болка се страхуват, че имат животозастрашаващо заболяване и когато лекарите диагностицират не животозастрашаващо заболяване, те трябва да обяснят на пациента причината за тези симптоми и да ги убедят в правилната диагноза. Лекарите, които не правят това, оставят пациентите сами с нерешени въпроси, които могат да доведат до емоционален дистрес, и да доведат до ненужно използване на медицински ресурси, тъй като пациентите често продължават да търсят отговори на тези въпроси от други специалисти.