Хемартроза на коляното.

Ставните части на опорно-двигателния апарат имат добре развита съдова мрежа и са добре кръвоснабдени. Следователно някои наранявания, като например травма, могат да причинят кървене и кръвта може да се натрупа в ставната кухина. Такова нещо се случва, когато се развие хемартроза на колянната става. По принцип хемартрозата може да възникне във всяка една от ставните кухини, но в травматологичната практика най-често се засяга колянната става.[1]

Епидемиология

Името хемартроза произлиза от комбинацията от гръцките думи haima - кръв + arthron - става + õsis. Терминът се използва за описание на кръвоизлив в ставната кухина. Според статистиката в повечето от тези ситуации страда именно колянната става, тъй като има по-сложна структура, понася големи натоварвания и е снабдена с разклонена мрежа от кръвоносни съдове.

Сред спортистите честотата на развитие на хемартроза е около 90%. Според общата статистика възрастното население страда от патология при 10% от всички заболявания на опорно-двигателния апарат.

Най-честите причини за това заболяване - хемартроза - са наранявания от всякаква тежест (изкълчвания, контузии, фрактури, капсулни и лигаментни наранявания).

При пациенти с хемофилия или хеморагичен синдром дори лека лека травма може да причини появата на кръвоизлив.

Травматичната хемартроза на колянната става е по-често диагностицирана при мъже на възраст от 20 до 49 години, а при жени - от 30 до 59 години. В същото време процентът е значително по-висок при представителите на мъжкото население.

На възраст 16 години и по-млади страничната дислокация на пателата е най-честата структурна травма, свързана с травматична хемартроза на коляното както при момчета (39%), така и при момичета (43%); в тази възрастова група годишната честота на латерална дислокация на пателата е 88 на 100 000 и по-висока при момчетата (113 на 100 000), отколкото при момичетата (62 на 100 000).[2]

Причини на хемартроза на колянната става

Всички стави в тялото са добре кръвоснабдени, така че когато кръвоносните съдове и тъканите са увредени, често се появява кървене, което води до натрупване на кръв в хемартрозата на ставната кухина.

Етиологично най-честият фактор е травма или патологични нетравматични процеси, като тумори, дистрофични и дегенеративни патологии, инфекции и др.

Специфичните причини за развитието на хемартроза могат да бъдат идентифицирани като:

• счупване на ставни костни повърхности, което води до навлизане на кръв в ставата от увредени костни съдове или от увредени тъкани (ставна капсула, хрущял и връзки, менисци);
• Изолирано разкъсване на мека тъкан (мениск, капсула, лигамент);
• хирургична интервенция за резекция на менискуса, артроскопска интервенция на лигаментния апарат (възможно е отделяне на кръв от оперираните тъкани в ранния следоперативен период, с натрупването й в ставната кухина);
• съдово увреждане, провокирано от дегенеративен или туморен процес;
• неоплазми: доброкачествени синовиални хемангиоми, пигментиран вилонодуларен синовит или всеки злокачествен тумор, възникващ близо до ставната кухина или метастатичен.[3], [4]

Посттравматичната хемартроза на колянната става може да се развие в резултат на почти всяка травма. Най-често това е натъртване на коляното при падане върху него, по-рядко - директен удар или спортни травми, които са придружени от разкъсване на връзки или менискус, вътреставни фрактури.

Известно натрупване на кръв под формата на хемартроза се наблюдава след хирургични интервенции - по-специално след резекция на менискус, сливане на кръстосани връзки, остеосинтеза на кондилите на бедрената кост или пищяла.

Пациенти с хиповитаминоза, хемофилия и хеморагична диатеза могат да страдат от хемартроза дори при минимален травматичен стрес.

Хемартрозата на колянната става след ендопротезиране на колянна става е относително рядка. По-чести са тромбоемболичните или инфекциозни усложнения в областта на хирургическата интервенция.[5]

Рискови фактори

Коленните стави най-често се увреждат по време на спортни дейности: това може да бъде хокей, футбол, баскетбол, кънки, ски, борба. Рисковата група включва професионални спортисти, които прекарват много време в тренировки и не винаги са внимателни.

През зимата зачестяват травмите от неблагоприятни климатични условия и каране на ски или сноуборд. Тези спортове включват повишено натоварване на коленните стави, тъй като човек се спуска от планината на полусвити крака, което не е естествено положение за опорно-двигателния апарат. При такива спортове е важно да не забравяте да използвате специално защитно оборудване и да контролирате натоварването на коленните стави.

Други рискови фактори за хемартроза включват:

• пътно-транспортни произшествия;
• хиповитаминоза С;
• хемофилия;
• хеморагична диатеза;
• Детство и старост;
• хирургични интервенции в областта на ставите.

Патогенеза

Коляното е една от най-големите и сложни стави на опорно-двигателния апарат на човека. Осигурява флексия и екстензия на долния крайник, както и подвижността му в различни посоки, подпомага двигателната координация и правилната стойка на тялото.

Богатата кръвоносна система на коляното подхранва мускулите и тъканите, съседни на колянната става и участващи в образуването на самата става, а именно менискусите, хрущялите и връзките. Оказва се обаче, че наличието на голяма мрежа от кръвоносни съдове се превръща в основен фактор за образуването на хемартрози в следствие на пери- и вътреставни травматични увреждания.

Основните кръвоносни съдове, локализирани в областта на коляното, са разположени по задната повърхност - под коляното. В този случай както венозните, така и артериалните съдове се наричат ​​от анатомите „съдове на бедрото“. Артерията пренася кръвта от сърцето надолу към периферната част на долния крайник, а след това вената я отвежда обратно към сърцето. В допълнение към главните съдове, в областта на коляното има много клонове с по-малък калибър, между които има множество анастомози. Мощна кръвоносна мрежа осигурява храненето на мускулите и другите тъканни структури в съседство с колянната става. Кръвта се доставя към менискусите, хрущяла, лигаментния апарат. В същото време близките и вътреставните травми значително увеличават риска от хемартроза.[6]

Симптоми на хемартроза на колянната става

Симптоматологията с хемартроза на колянната става е различна в зависимост от степента на патология.

• Степен 1 ​​се характеризира с малък обем кръв, натрупан в ставната кухина (не повече от 15 ml). Жертвата показва наличието на болка в коляното, с леко увеличение на аксиалното натоварване. Външно областта на колянната става е непроменена, при сондиране наличието на течност не се открива. Директно хемартрозата се диагностицира в хода на ултразвуковото изследване, след сравняване на симптомите с наличието на анамнеза за травма.
• Степен 2 се характеризира с натрупване на 15 до 100 ml кръв в кухината. Външно колянната става се увеличава по обем. Определя се симптомът на "балотираща патела", натискането върху областта на пателата води до нейното "удавяне" сред близките тъкани, разхлабени поради натрупване на течност. Пациентът посочва наличието на стрелкащи болки в коляното, които се засилват при натоварване и двигателна активност. В повечето случаи движението е ограничено.
• Степен 3 се характеризира с натрупване на повече от 100 ml кръв. Областта на коляното видимо се увеличава по обем, придобива синкав цвят поради компресия на кръвоснабдяващите съдове. Пациентът говори за силна спазматична болка, невъзможност за движение. При натоварване се забелязва остра болезненост.

При малък кръвоизлив под формата на хемартроза, симптоматиката е неизразена, признаците на патология се изглаждат.

В случай на разкъсване на менискуса или значително увреждане на меките тъкани, симптоми като визуално уголемяване на ставата се откриват външно. Пациентът отбелязва появата на болезнено усещане в ставната торба.

Основният признак на тежка хемартроза става флуктуацията: в процеса на натискане върху областта на коляното се отбелязва пружинираща реакция. Други характерни симптоми включват:

• стрелкаща вътреставна болка;
• промяна в размера и конфигурацията на коляното (преобладава закръгленост, сферичност);
• Невъзможност за пълно изпъване на крака в коляното;
• при тежък кръвоизлив (хемартроза) - усещане за "плаваща" патела (при стискане на капачката на коляното тя сякаш "изплува" по-високо, а при потупване на коляното има особени удари).

Локален статус при хемартроза на колянната става

Хемартрозата на дясната, лявата колянна става се проявява със следните характеристики:

• коляното е увеличено по обем;
• контурите са изгладени;
• има умерена болезненост;
• натискането на палците на двете ръце върху областта на пателата води до изтръпване (балотиране на пателата);
• ставната флексия е ограничена;
• има симптом на лепкава пета.

При хемартроза от 1-ва степен се отбелязва леко подуване, изтръпване, локално повишаване на температурата.

Хемартрозата от степен 2 разкрива подуване, болка и локализирана треска.

Разкъсването на връзките на колянната става с хемартроза от 3-та степен се проявява с подуване, силна болка, ограничение на движението.

Хемартроза на колянната става при дете

Патологичният процес, придружен от кръвоизлив в колянната става - хемартроза - в детска възраст може да бъде провокиран както от травма, така и от хеморагични хемостазиопатии (хеморагична диатеза, хеморагичен синдром). При деца с тежка хемофилия се наблюдават спонтанни ставни кръвоизливи. Често причините са дислокации на патела, разкъсвания на менискус, връзки или фрактура, получена в процеса на двигателна активност или спорт. По-рядко хемартрозата е следствие от авитаминоза на витамин С.

Основните симптоми на патологията на хемартроза в детска възраст са непроменени: има болка в коляното, подуване, чувство на подуване и ограничение на движението. Само лекар може да установи точна диагноза. Ето защо не е необходимо да се забавя във времето, важно е навреме да отидете в травматологичен център и да извършите радиография.

Ако детето има заболявания на системата за хемостаза, дължащи се на генетични, вродени или придобити увреждания на тромбоцитите, стените на кръвоносните съдове или механизма на кръвосъсирването, тогава детето трябва да бъде регистрирано при специалист. Важно е да информирате лекаря възможно най-скоро за откритите патологични симптоми. Лечението на хемартроза в тази ситуация е индивидуално, с постоянно проследяване на кръвната картина.

Усложнения и последствия

Ако не се лекува, натрупаната кръв в кухината претърпява лизис, процес на съсирване на протеини, което води до трансформиране на кръвната течност в еластични съсиреци, които се отделят от плазмата. След това може да настъпи калцификация на съсиреците (втвърдяване), което прави много по-трудно извършването на движения в колянната става.

Лизисът може да предизвика развитие на вътреставни дегенеративни нарушения: настъпват патологични промени в хрущяла, ставната капсула, връзките. В резултат на това ставните структури се износват бързо, двигателната активност е силно ограничена и може да се развие артрит и артроза.

В допълнение към усложненията на хемартрозата от ортопедичната страна често се развива асептична възпалителна реакция в колянната става. При открито травматично увреждане, хематогенно проникване на инфекция в ставната кухина, пренебрегване на правилата за асептика и антисептика по време на хирургическа интервенция, може да се развие гнойно възпаление. Излятата кръв става идеална среда за много патогенни организми: лечението в този случай се забавя и става по-сложно.

За да избегнете усложнения, е важно навреме да се консултирате с лекар - травматолог, хирург, ортопед. Не се опитвайте сами да лекувате хемартроза на колянната става: патологията не може да се лекува с народни методи, които в повечето случаи могат само да влошат ситуацията.

Диагностика на хемартроза на колянната става

Диагнозата хемартроза на колянната става се установява въз основа на типични клинични симптоми, външни прояви, както и резултати от функционални тестове (симптом на "балотираща патела"). Извършва се ултразвуково изследване за оценка на обема на натрупаната кръв. Пациенти с фрактури, разкъсвания на менискус, наранявания на лигаментния апарат са показани рентгеново изследване на колянната става, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография.

При физикален преглед може да се забележи принудително положение на долния крайник, оток на периоста, хематом на околните тъкани в областта на коляното.

Палпаторно може да се открие болка в коляното. Болката има тенденция да се увеличава по време на аксиално натоварване и двигателна активност.

Лабораторните изследвания на кръвта и урината показват липсата на патологични промени. Най-често се предписват:

• Общо кръвно изследване . Ако се забележи левкоцитоза, това показва развитието на възпалителна реакция поради прикрепването на инфекция. Високият COE показва наличието на изразено възпаление. Намаляване на нивото на хемоглобина и индексите на еритроцитите на фона на повишаване на нивото на тромбоцитите - признак за развитие на желязодефицитна анемия.
• Оценка на хомеостазата, коагулограма (за определяне на способността за съсирване на кръвта).

Основната инструментална диагностика е представена от такива изследвания:

• Рентгенография на колянната става в две проекции (няма костна патология, но се открива вторична симптоматика на наранявания на меките тъкани: разширяване на ставната междина, дивергенция на синдесмозата).
• Ултразвуково изследване (разкрива признаци на наличие на течност, увреждане на капсула и връзки, сухожилие).
• Ядрено-магнитен резонанс (разкрива модел на увреждане на лигаментно-капсулния апарат и сухожилията).[7]

Пункцията на колянната става при хемартроза носи както диагностично, така и терапевтично натоварване: по време на процедурата се отстранява натрупаната кръв, която се изпраща за изследване. В същото време лекарствените разтвори се инжектират в ставната кухина или се извършва антисептична промивка на кухината. Пункцията ви позволява да изясните някои диагностични точки, да премахнете синдрома на болката, да спрете развитието на възпалителна реакция. Процедурата се извършва в поликлиникични условия с локална анестезия. След завършване хирургът прилага превръзка под налягане. След определено време пункцията се прави отново. Лечението може да продължи няколко седмици, в зависимост от степента и тежестта на патологията.[8], [9]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се извършва според клиничната и рентгенологичната картина:

Патология	Основа за диференциация	Диагноза
Затворена травма на коляното	Анамнестична информация, уточняваща нараняването.	Рентгенография, ЯМР показват вторично увреждане на меките тъкани. Разширена междина на ставата, видимо увреждане на капсулата и връзките, сухожилие.
Острата фаза на реактивен артрит	Оплаквания от скованост, скованост поради силно подуване и натрупване на течност. Активната и пасивна подвижност е силно ограничена.	Рентгенография, ЯМР показват груба дегенерация на синовиалните тъкани и кръстни връзки, разрушаване на хрущяла. Може да се появи остеит, остеомиелит.
Остра фаза на туберкулоза на коляното	Наличие на първично туберкулозно огнище, положителна реакция на Манту, двигателна рестрикция.	На рентгенография, ЯМР - деструктивни полиморфни промени на ставните повърхности.

Лечение на хемартроза на колянната става

Характеристиките на лечението на хемартроза на колянната става зависят от степента на патологичния процес и първопричината за това нарушение.

1 степен не изисква специфична терапия и не е необходимо инструментално отстраняване на натрупаната кръв. Натрупването отзвучава за няколко дни. Терапевтичните мерки могат да бъдат насочени само към елиминиране и коригиране на причината за патологията.

2 и 3 степен на хемартроза изискват ставна пункция - отстраняване на кръвта от кухината с помощта на пункция (игла). След пункцията лекарят прилага асептична превръзка под налягане, а самото коляно се фиксира с ортопедична ортеза или гипсова превръзка. На увреденото място се прилага студ, а след няколко дни коляното се оглежда отново и, ако е необходимо, пункцията се повтаря.

Допълнителни терапевтични манипулации се предписват в зависимост от патологичния процес, който провокира хемартроза.

За облекчаване на болката се използват аналгетици, но тяхното използване трябва да бъде одобрено от лекуващия лекар. Всяко лекарство, съдържащо ацетилсалицилова киселина, е противопоказано поради риск от влошаване на кървенето поради променена функция на тромбоцитите.

Силно мощните аналгетици (особено наркотичните) се използват само при силна болка и трудна поносимост. Пероралните хормонални средства се предписват за инхибиране на възпалителния процес, свързан с кръвоизлив (най-често срещаното лекарство е преднизолон, който се използва в доза 1-2 mg / kg тегло в продължение на 3-4 дни).

Нестероидните противовъзпалителни средства не са особено ефективни по отношение на елиминирането на острия възпалителен процес при хемартроза. Тяхното отрицателно свойство е инхибирането на функцията на тромбоцитите и повишената вероятност от повишено кървене. Въпреки това, тяхното разумно използване помага за успокояване на артритната болка.

В сложни ситуации е необходима хирургическа намеса.[10]

Имобилизация при хемартроза на колянна става

Дълбоки, дълги или къси гипсови шини се използват при наранявания на коляното и хемартрози. По-често се използва късата версия, която е подходяща при травми на менискус и частични травми на кръстни и колатерални връзки. Гипсът се прилага от горната трета на бедрото до долната трета на пищяла - тоест до долните ръбове на глезена. Приложението започва с оформяне на задна гипсова отливка. След спадане на отока на меките тъкани превръзката се превръща в циркулярна гипсова отливка.

Целесъобразността на използването на превръзка често се оспорва. Например, някои травматологични хирурзи избягват използването на къса гипсова превръзка, тъй като тя не е в състояние да осигури пълна неподвижност на колянната става, а в областта на глезена често се развиват задръствания и повърхностни наранявания на кожата.

Налага се дълга гипсова превръзка, покриваща целия наранен крак, с изключение на тазовия пояс.

Имобилизацията се извършва от 10 дни до 10 седмици в зависимост от индикацията.

Хирургично лечение

Един от най-разпространените и съвременни хирургични методи за диагностика и лечение на травми и заболявания на колянната става е артроскопията. Това е минимално инвазивна операция, която се извършва чрез няколко убождания на кожата: пациентът може да ходи на следващия ден.

Операцията е уместна при разкъсване на менискус и други наранявания на менискус, скъсани връзки на колянната става, възпаление на синовиалната мембрана, хрущялни патологии. Често артроскопията се използва и за изясняване на някои диагностични точки - при замъглени симптоми или неефективност на консервативното лечение.

Артроскопията се извършва с помощта на специално устройство, наречено артроскоп. Представлява куха тръба с диаметър 4 mm: крайният й сегмент има специална оптика и осветление. Устройството е свързано с видеокамера, която ви позволява да показвате картината на екрана на монитора.

Прави се малък разрез от около 6 мм, за да се постави артроскопът в ставата. Може да са необходими допълнителни разрези (1, рядко 2) за поставяне на хирургически инструменти.

В повечето случаи на артроскопия се използва спинална анестезия. Самата операция продължава около половин час, понякога и повече (например, ако се налага зашиване на менискус). Често пациентът има право да се опре на крака още 12 часа след интервенцията. Понякога може да е необходима ортеза. По принцип натоварването се увеличава постепенно в продължение на месец. Схемата за рехабилитация се определя индивидуално.

Срок на лечение

При повечето пациенти с травматична хемартроза на коляното функцията на ставата се възстановява за 3-4 седмици с адекватна терапия. В този случай малка хемартроза може да не изисква продължително обездвижване: препоръчва се използването на еластични бинтове, шини или поддържащи превръзки. Показано е и прилагане на студ (лед).

Продължителната почивка, спазването на почивка в леглото е необходимо условие за елиминиране на острите признаци на разстройството. Но периодът на почивка не трябва да се удължава дълго време, тъй като рискът от образуване на двигателни ограничения и мускулна атрофия се увеличава. За да се предотврати това, процедурите за възстановяване на коляното трябва да започнат възможно най-скоро: на първия етап е за предпочитане да се практикуват изометрични упражнения. След елиминиране на острите симптоми е позволено да започнете упражнения с постепенно увеличаване на двигателната амплитуда. Времето за започване на определена фаза на рехабилитация се съгласува с лекуващия лекар.

Възстановяване и рехабилитация

След сваляне на превръзката или гипсовата превръзка се провежда задължително рехабилитационно лечение. На пациентите се показва курс на физиотерапия: ударно-вълновата терапия се счита за особено полезна - модерен метод, основан на въздействието на ударни (акустични) трептения. Обръщайки се към тъканите, има освобождаване на вълнова енергия, благодарение на което се постига необходимия биологичен ефект: болката намалява, възпалението намалява, възстановява подвижността на колянната става, ускорява регенеративните реакции, подобрява микроциркулацията. Всеки втори пациент отбелязва подобрение след първия сеанс на лечение. Противопоказанията за терапия с ударна вълна са:

• тумори в областта на процедурата;
• Съдова тромбоза, независимо от нейната локализация;
• остри инфекции;
• заболявания, придружени от нарушения на коагулацията на кръвта;
• по време на бременност;
• аритмии;
• дерматологични патологии в областта на процедурата.

Допълнително се предписва курс на лечебна физкултура - за възстановяване на адекватна степен на подвижност в бурсата на ставата.

Продължителността на рехабилитационния период е индивидуална и зависи от степента на кръвоизлива, причините за него, както и от навременното търсене на медицинска помощ.

Предотвратяване

Активните спортове, нараняванията и други натоварвания влияят неблагоприятно на състоянието на всички стави и особено на коленете. За да се предотвратят травматични наранявания с по-нататъшно развитие на хемартроза, е важно да се придържате към прости правила, които представляват превенция на подобни проблеми.

Разбира се, в повечето случаи нараняванията се случват внезапно и никой не е имунизиран срещу тях. Важно правило за спортистите обаче е винаги да се консултирате със спортен лекар, който ще установи "слабите места" в различните мускулни групи, ще оцени общото състояние на тялото и ще ви посъветва как да предотвратите евентуални проблеми.

Какво може да се направи, за да се намалят вероятните рискове?

• Не трябва да започвате тренировка без предварително загряване и загряване на мускулите.
• Ако се чувствате много уморени, важно е да си вземете почивка или да прекратите тренировката си, тъй като напрегнатите мускули и стави са по-податливи на всякакви наранявания.
• Интензивните спортни дейности изискват достатъчен прием на хранителни вещества и витамини в организма. Ето защо диетата трябва да бъде възможно най-пълноценна и балансирана и при необходимост да се приемат допълнителни витаминни и минерални препарати.
• И по време на спорт, и във всякакви други ситуации, трябва да носите максимално удобни обувки, съобразени с размера и вида на дейността, изработени от качествени материали.

Ако все пак възникне нараняване, трябва незабавно да посетите специалист. Не си струва да отлагате посещението, тъй като нарушението може да се усложни и лека хемартроза на колянната става ще се превърне в по-сериозен проблем.

Прогноза

Ако има прекомерно вътреставно натрупване на кръв, рискът от нарушения на кръвообращението се увеличава. Това може да причини образуването на болезнени дистрофични разстройства, както в случая на истинска дегенеративна артроза. Рисковете от развитие на такова усложнение се увеличават, ако хемартрозата на колянната става се появява многократно. Ето защо си струва да бъдете внимателни към вашето здраве и да предотвратите повторното появяване на патологията на хемартроза.

В допълнение, поради вътреставно натрупване на кръв, има естествено разпадане на хемоглобина и плазмените елементи: те се установяват върху капсулата и хиалиновия хрущял, което влияе неблагоприятно върху структурата на колянната става, влошава еластичността.

Ако не се лекува, тъканите натрупват хемосидерин, пигментирано вещество, образувано по време на разграждането на кръвните клетки. Това води до фокална деструкция с постепенно увреждане на хрущяла. В същото време се развива деструктивна артроза: пациентът губи способността да движи коляното, има скованост и постоянна болка. Хемартрозата може допълнително да се трансформира в коксартроза.

Прогнозата се влошава и ако се развие синовит – възпалителна реакция, засягаща синовиалната мембрана. Ако проблемът не се лекува навреме, се развива гноен артрит, който изисква интензивна антибиотична терапия.

В повечето случаи, при условие че медицинската помощ е потърсена навреме, прогнозата може да се счита за благоприятна. Пълното възстановяване се отбелязва след няколко седмици или месеци.

армия

Няма еднозначен отговор на въпроса дали пациентите с хемартроза на коляното могат да изпълняват военна служба. Възможно е отлагане или освобождаване от военна служба:

• при тежка дисфункция на коляното;
• при персистираща контрактура със силно двигателно ограничение;
• когато оста на крайника е силно деформирана;
• при наличие на изкуствена колянна става;
• при пателарна нестабилност с чести луксации, нестабилност на колянната става от втора или трета степен.

Наличието на патология, която възпрепятства преминаването на военна служба, трябва да бъде потвърдено чрез чести посещения при лекар и епизоди на стационарно лечение, удостоверени с радиография (ултразвук, ЯМР).

След успешна хирургическа интервенция трябва да има отчет за отлагане с по-нататъшно възможно освобождаване от формация, физическа подготовка.

Точните възможности за служба, годността за набор се определят от специалист по медицинска и военна експертиза след внимателно проучване на медицинската история и общото здравословно състояние на наборника. Самата хемартроза на колянната става няма определена категория на допустимост: въпросът се решава индивидуално.