Диплопия: бинокулярна, монокулярна

Зрително разстройство, при което човек гледа един обект, но вижда два (във вертикална равнина или хоризонтално), се определя като диплопия (от гръцки diploos - двойно и ops - око).[1]

Епидемиология

Според клинични проучвания диплопията е бинокулярна в 89% от случаите. Гигантоцелуларният артериит е основната причина за диплопия в 3-15% от случаите.

Диплопия се наблюдава при 50-60% от пациентите с миастения гравис и прогресивна супрануклеарна парализа.

Когато се появи двойно виждане само на едното око, почти 11% от случаите са причинени от травма на лицето, заболяване на щитовидната жлеза или свързани с възрастта офталмологични проблеми. И при почти същия брой пациенти това зрително разстройство възниква поради дисфункция на висшите механизми за контрол на движението на очите.

Причини на диплопията

Специалистите наричат ​​такива основни причини за това нарушение на зрението, [2]като:

• офталмологични проблеми под формата на помътняване на лещата (катаракта) или стъкловидното тяло, увреждане на ретината или ириса, аномалии на роговицата - кератоконус , рефрактивни нарушения (особено некоригиран астигматизъм ), понякога сухота в очите и дефицит на слъзен филм и идиопатично възпаление или тумор на орбитата на окото;
• Ограничаване на движението на един или повече екстраокуларни (околомоторни) мускули, които осигуряват движението на очните ябълки и фиксирането на тяхното положение - поради тяхната слабост при миастения гравис (миастения гравис), както и поради пареза/парализа.

Увреждането на черепните нерви, мозъчния ствол и демиелинизиращите заболявания (миелит, множествена склероза, синдром на Guillain-Barré) могат да причинят диплопия при лезии на черепните нерви, [3]инервиращи мускулите на окото. Диплопията е една от проявите на дегенеративни промени на ЦНС - мозъчния ствол и базалните ядра - при прогресивна супрануклеарна парализа , болест на Паркинсон, както и лезии на структурите на автономната нервна система, както при синдрома на Парино .

Посттравматичната диплопия - в повечето случаи след удар по лицето, както и при фрактура на очната кухина (очно дъно) - е свързана с увреждане на III черепномозъчен нерв, което води до денервация на долния ректус окуломоторния мускул (m. Rectus inferior).

Диплопията след инсулт - хеморагичен (интрацеребрален кръвоизлив) или исхемичен (мозъчен инфаркт) - се появява поради нарушено мозъчно кръвообращение. Диплопията на съдовия генезис се развива в случаи на грануломатозно възпаление на аортата и нейните клонове - гигантоцелуларен артериит , както и вътречерепни аневризми.

Двойното виждане при диабет или проблеми с щитовидната жлеза, като автоимунен хроничен тиреоидит , се счита за диплопия при ендокринна офталмопатия. В първия случай причината е непълна парализа на окуломоторния нерв - диабетна офталмоплегия (офталмопареза) . А при тиреоидит има хиперплазия на тъканта на мускулната фуния на орбитата на окото с екзофталм .

Деформацията на междупрешленните дискове в шийните прешлени и компресията на гръбначната артерия със стесняване на нейния лумен и влошаване на трофичната нервна тъкан се обяснява с диплопията при цервикална или стеохондроза .

Част от алкохолната полиневропатия се счита за алкохолна диплопия; критичният дефицит на тиамин (витамин В1) при хора с хронична алкохолна зависимост води до това, което е известно като енцефалопатия на Вернике, при която са засегнати мозъчният ствол и III чифт церебрални нерви.

Диплопията може да се развие след очна операция за катаракта, глаукома, страбизъм или отлепване на ретината поради увреждане на екстраокуларните мускули.

От какво може да се дължи диплопията при деца? Предимно поради скрит страбизъм - хетерофория , въпреки че несъответствието на погледа при раждането или през първите години от живота може да не е придружено от удвояване, тъй като развиващата се ЦНС на детето е в състояние да потисне изображението, възприемано от отклоняващото се око. Съществува риск от загуба на зрението на това око.

Прочетете кога и защо се комбинират страбизъм и диплопия в публикациите:

• Съединен страбизъм
• Паралитичен страбизъм

Диплопията се наблюдава при много генетично обусловени синдроми при деца, например синдром на Арнолд-Киари , синдром на Дуейн, Браун и др.

В допълнение, появата на диплопия може да бъде следствие от увреждане на мозъчната тъкан (подкортикални неврони) от вируса на морбили (Measles morbillivirus), което води до развитие на подостър склерозиращ паненцефалит .

Прочетете също - Нарушение на движението на очите с двойно виждане

Рискови фактори

Рисковите фактори включват:

• Черепно-мозъчни наранявания с парализа на блоковия нерв, повишено церебрално налягане, образуване на каротидно-кавернозен възел ;
• очни контузии и наранявания ;
• възпаление на мембраните на мозъка (менингит);
• хронична артериална хипертония (застрашаваща развитието на инсулт);
• диабет;
• повишени нива на тиреоидни хормони при тиреотоксикоза или дифузна токсична гуша (базална гуша) ;
• Херпес зостер (херпес зостер с вируса Varicella zoster, засягащ ганглиите на мозъчните нерви);
• Интрацеребрални и лицево-челюстни неоплазми (включително кистозни неоплазми);
• Анатомични аномалии на лицевия череп при вродени (синдромни) дизостози и очни прояви на краниосиностози .

Патогенеза

Движенията на очите преместват визуални стимули в централната фовеа centralis на жълтото петно ​​или макулата (macula lutea) на ретината и поддържат фиксацията на fovea centralis върху движещ се обект или по време на движения на главата. Тези движения се осигуряват от очната двигателна система: очни двигателни нерви и ядра в мозъчния ствол, вестибуларни структури и екстраокуларни мускули.

Когато се разглежда механизмът на развитие на диплопия, трябва да се вземе предвид възможността за ядрени и инфрануклеарни нарушения на движението на очите при лезии на всеки нерв, осигуряващ функциите на екстраокуларните мускули:

• окуломоторния нерв (III para-nervus oculomotorius),[4]
• блокиращ нерв (IV чифт - nervus trochlearis),[5]
• на оттеглящия нерв (VI чифт - nervus abducens).

Всички те преминават от мозъчния ствол или мозъчния мост в субарахноидалното пространство, след което се събират в пълните с венозна кръв кавернозни синуси (кавернозни синуси) отстрани на хипофизната жлеза. От тези синуси нервите се следват един след друг в горната очна цепка, а от нея всеки от тях преминава към "своя" мускул, образувайки нервно-мускулна връзка.

По този начин лезиите, причиняващи двойно виждане, могат да бъдат по цялата дължина на тези нерви, включително околните структури, както и екстраокуларни мускулни аномалии и дисфункция на невромускулните връзки (характерни за миастения гравис).[6]

Ключова роля в патогенезата на диплопията играят и супрануклеарните нарушения на движението на очите, които възникват от лезии над нивото на ядрата на окуломоторните нерви - в кората на главния мозък, предната кора и горния туберкул на средния мозък и малкия мозък. Те включват тонично отклонение на погледа, нарушения на сакадично (бързо) и плавно преследване (едновременно движение на двете очи между фазите на фиксиране на погледа). Визуалното фокусиране е нарушено при диплопия; има дефицит на конвергенция (конвергенция на зрителните оси); дефицит на дивергенция (дивергенция на зрителните оси); аномалии на сливане (бифовеално сливане) - комбиниране на зрителни възбуждания от съответните изображения на ретината в едно зрително възприятие.

Патогенезата на диплопията е разгледана по-подробно в публикацията – Защо се вижда двойно и какво да правим?

Форми

Има различни видове диплопия. Когато зрителните оси са изместени, двойното виждане изчезва, когато едното око е затворено, но при наличие на офталмологични проблеми (патологии на лещата, роговицата или ретината) се отбелязва монокулярна диплопия - двойно виждане, което се появява при гледане с едно око. Но когато пациенти с монокулярна диплопия от всякаква етиология затворят засегнатото око, те виждат едно изображение.

Двойно виждане и в двете очи - бинокулярна диплопия - възниква, когато изображенията, получени от двете очи, не съвпадат напълно, изместват се едно спрямо друго. Такова изместване може да възникне внезапно като следствие от съдово увреждане при инсулт, а постепенното прогресиране на патологията е характерно за компресионните лезии на някой от черепните окуломоторни нерви. В този случай изображението спира да се удвоява, ако човек затвори едното си око.

В зависимост от равнината на изместване, диплопията може да бъде вертикална, хоризонтална и наклонена (коса и усукваща).

Двойно виждане във вертикална равнина - вертикална диплопия/диплопия при гледане надолу - е резултат от парализа или лезия на блоковия (IV) нерв , който инервира горния наклонен мускул на окото (m.obliquus superior). Често се наблюдава при миастения гравис, хипертиреоидизъм, неоплазма, локализирана в орбитата на окото, супрануклеарни лезии. А в случай на травма на орбитата на окото, отрицателното налягане в параназалните синуси може да има компресивен ефект върху долната стена на очната кухина, улавяйки долния ректус мускул на окото, което води до вертикална диплопия с невъзможност за повдигнете засегнатото око нагоре - тоест, когато гледате надолу. Увреждането на отклоняващия (VI) черепномозъчен нерв, от друга страна, причинява диплопия при странично гледане.

Особеността на хоризонталната диплопия, която засяга много пациенти с болест на Паркинсон и множествена склероза, е, че се появява само след продължително наблюдение на близки обекти. Произходът на този тип двойно виждане най-често се свързва с парализа на VI нерв и нарушена инервация на латералния ректус мускул (m. Esotropia (конвергентен страбизъм); недостатъчност на дивергенция в напреднала възраст, идиопатична неспособност за центриране на очите при фокусиране върху близки предмети (недостатъчност на конвергенция) при деца и възрастни; с латерален медуларен синдром - лезия на средния нервен сноп, разположен в мозъчния ствол (отговорен за координацията на движенията на очите) и свързано нарушение на страничния поглед - междуядрена офталмоплегия .

Косата и торзионна диплопия (с наклонено двойно виждане) е свързана с пареза на горните и долните прави мускули и латерален медуларен синдром, първичен орбитален тумор, окуломоторна (III) невропатия, синдром на Parinaud или Miller-Fisher. Пациентите с такава диплопия имат наклон на главата на противоположната страна.

Преходна диплопия (интермитентна диплопия) възниква при пациенти с катаплексия , алкохолна интоксикация, употреба на определени лекарства; наранявания на главата, като мозъчно сътресение. И персистираща диплопия (бинокулярна) се развива с изместване на макулата или фовеята centralis, при пациенти с изолирана лезия на III черепномозъчен нерв или декомпенсирана вродена парализа на IV нерв.

Двойното виждане, свързано с нарушение на сливането - процесът на централно и периферно сензорно сливане, тоест комбиниране на образите от всяко око в едно - се определя като сензорна диплопия.

В случаите, когато хоризонталните оси на очите не съвпадат, изображенията на лявото и дясното око могат да "разменят" местата си и това е бинокулярна кръстосана диплопия.

Усложнения и последствия

Основното усложнение на самата диплопия е дискомфортът, изпитван от пациента и невъзможността за извършване на много дейности (напр. шофиране, извършване на точни действия). Разбира се, патологиите, които причиняват диплопия, имат свои собствени усложнения и последствия.

Диплопия и увреждане. Тежкото, некоригируемо двойно виждане и на двете очи сериозно нарушава работоспособността и може да доведе до увреждане.

Диагностика на диплопията

За диагностициране на диплопията са необходими задълбочена анамнеза и клиничен преглед на пациента. Извършва се очен преглед и очно моторно изследване - изследване на движението на очите с Hes screen test, което позволява обективна оценка на вътрешния и външния обхват на ротация на всяко око.

При монокулярна диплопия са задължителни рефрактометрия и оклудер тест.

Прилагат се и други инструменти за диагностика, като офталмоскопия , рефрактометрия, рентгенография на областта на очната кухина, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на мозъка .

Правят се следните изследвания: обща кръвна картина, С-реактивен протеин, нива на тиреоидни хормони, различни автоантитела и др. Анализира се ликворът и се прави бактериално изследване на слъзната течност и конюнктивална натривка. Извършва се ликворен анализ и бактериално изследване на слъзна течност и конюнктивална натривка.[7]

За пациентите с диплопия диференциалната диагноза означава търсене на конкретната причина за това зрително нарушение.

Лечение на диплопията

Лечението на диплопията винаги зависи от нейната причина. Например при преходно бинокулярно двойно виждане поради недостатъчност на конвергенцията се прилага корекция на диплопията с очила; призматични очила се използват за диплопия: така наречената френелова призма - тънък прозрачен пластмасов лист с ъглови вдлъбнатини, които създават призматичен ефект (променят посоката на изображението, влизащо в окото), е прикрепено към лещата на очилата. [8],[9]

Използва се превръзка за очи или очила с оклузивна леща.

Ботокс (ботулинов токсин) може да се инжектира в по-силен очен мускул, за да се възстанови отслабен екстраокуларен мускул.[10]

Предписани са ортоптични упражнения на Kaschenko за диплопия, за да се възстанови фузионният рефлекс на очите; те са описани подробно в публикацията - Страбизъм - Лечение

При сухи очи се използват подходящи капки за очи за диплопия. Офталек или Емоксипин капки, съдържащи метил етилпиридинол хидрохлорид за диплопия, могат да бъдат предписани в случай на посттравматичен вътреочен кръвоизлив или остро нарушение на мозъчното кръвообращение в случай на инсулт.

Хирургично лечение се използва за отстраняване на катаракта, напреднал кератоконус, увреждане на ретината, макулна фиброза; операция за диплопия се извършва за отстраняване на тумор на орбитата на окото или мозъка, фрактура на очната кухина, проблеми с щитовидната жлеза.[11]

Повече информация в материала - Лечение на двойно виждане

Предотвратяване

Предвид широкия спектър от причини и рискови фактори е трудно да се предотврати диплопията, а в много случаи предотвратяването й е просто невъзможно. Но навременното лечение на заболявания, които водят до този проблем със зрението, може да даде добри резултати.

Прогноза

Прогнозата за диплопията е индивидуална и зависи изцяло от основното заболяване, което я причинява.