Операция на рак на пикочния мехур

Оперативно лечение на рак на пикочния мехур (Ta, Tl, CIS)

Трансуретрална резекция на пикочния мехур

Пълното изследване на пикочния мехур при използване на оптика с различни ъгли (винаги 30 °, 70 °, рядко 120 °) позволява не само да се открият всички тумори (включително местата, за които има съмнение за CIS), но и да се определи планът на операцията.

Трансуретралната резекция на пикочния мехур се извършва с оптика от 30 ° при условия на постоянно напояване, което предотвратява преливането му. Това може да доведе до изтъняване на стените му и риск от перфорация. Трансуретралната резекция на пикочния мехур при условията на видеонаблюдение осигурява увеличаване (и подобрение) на изображението, ви позволява да наблюдавате работата на другите с цел обучение и ви позволява да документирате цялата операция. Първо, ендодезичната част на тумора се отстранява чрез отделни секции, след това неговата база се резетира към видимата мускулна тъкан. Материалът се изпраща в морфологично проучване в отделни контейнери. Свободно флотиране на силно диференцирани тумори често е възможно и за предпочитане е отстранено (остъргвано) чрез цикъл механично без използване на електрическа енергия, което елиминира риска от перфорация. Ниско диференцираните тумори с твърда структура, както и основите на всеки тумор, трябва да се отстранят електрохирургично с последваща хемостаза. Фулгурацията влошава възможността за последващо морфологично изследване на хирургичния препарат.

След завършване на резекцията се извършва допълнителна бримка или "студена" биопсия с основата на тумора за морфологично определяне на туморна инвазия в мускулния слой (лекарството се отнася поотделно за морфологичното изследване). Окончателната оценка на качеството на хемостазата се извършва при условия на минимално напояване или при неговото прекратяване.

Традиционно, трансуретрална резекция на пикочния мехур се извършва чрез използване иригационен като стерилна вода, солеви разтвори, тъй като има електрическа проводимост, която води към дисперсията на електрическа енергия от еднополюсен резектоскоп линия. През последните десетилетия по-често се използва разтвор на глицерол, който е по-скъп, но има предимство пред водата. Ресектоскопи с биполярна електродисекция вече са разработени и се използват все по-често. Последните позволяват извършването на операцията с използване на 0.9% разтвор на натриев хлорид и намаляване на риска от рефлексно дразнене n. Obturatorius. Което може да доведе до рязко свиване на адукторния мускул на бедрото с възможно перфорация на пикочния мехур. Предотвратявайте това доста трудно усложнение, може би чрез обща анестезия с въвеждането на мускулни релаксанти или чрез локално инжектиране в оклузалната кост на 20-30 ml лидокаин, което не винаги е надеждно.

Отстраняване на тумор в дивертикула на пикочния мехур

В този случай трябва да внимавате. Дивертикулярна издатина на лигавицата (без основния мускулен слой), поради което резекцията почти неизбежно води до перфорация на пикочния мехур. Независимо от това, при силно диференцирани тумори е възможно да се извърши резекция и коагулация на туморната база. В случай на перфорация продължителният трансуретрален дренаж на пикочния мехур (5 дни) осигурява изцеление. При нискостепенни тумори на дивертикула, е показана резекция на пикочния мехур или радикална цистектомия. Туморите, разположени на предната стена или долната част на пикочния мехур, могат да бъдат трудно достъпни. Минималното запълване на пикочния мехур и надпубското налягане улесняват отстраняването на такива тумори. Много рядко, особено при прекалено затлъстели пациенти, TUR на пикочния мехур е възможно само чрез временна уретроза, която се прилага временно.

Отстраняване на тумори в уретрата

Специално внимание изисква TUR на пикочния мехур за тумори, разположени в устата на уретерите. За да се предотврати запушване на горната част на пикочния тракт поради скъсяване на уретера в устата, трябва да се използва само режимът на рязане, ако е необходимо, е възможна резекция на самата уста. В такива случаи е за предпочитане временното изтичане на бъбреците с катетър или стент или осигуряване на обилна диуреза през следващите 24 часа. За точно поставяне на болестта туморът трябва да бъде отстранен с мускулен слой за морфологично оценяване на степента на инвазия. В противен случай е необходима повторна TUR на пикочния мехур. Минималните кървене и дразнещите симптоми са типични за ранната постоперативна интервенция. Сериозни усложнения (значима хематурия, клинична проява на перфорация на пикочния мехур) се наблюдават при по-малко от 5% от случаите, въпреки че при цистография се установява перфорация при повечето пациенти. В повечето случаи се получава екстраперитонеална перфорация на пикочния мехур, но е възможно интраперитонеално перфориране в тумори, разположени в дъното на пикочния мехур. При екстраперитонеална перфорация е достатъчен дълъг (до 5 дни) трансуретрален дренаж на пикочния мехур. При интраабдоминална перфорация често е необходима операция на открито. Внимателното внимание към техническите подробности на операцията (предотвратяване на свръхрастеж на пикочния мехур, предотвратяване на рефлексно дразнене на нервите) може значително да намали риска от перфорация на пикочния мехур.

Повторна трансуретрална резекция

Понякога е необходимо повторно трансуретрална резекция на пикочния мехур поради невъзможността на пълно отстраняване на тумора при първата операция (голям размер на тумора, анатомична недостъпност, рискът от перфорация, принудителното прекратяване се дължи на интраоперативни усложнения и т.н.). Но по-често индикацията за повтаряща се трансуретрална резекция на пикочния мехур е други причини (нискостепенни Т1 тумори, липса на мускулна тъкан в лекарството). При повтаряща се трансуретрална резекция на пикочния мехур, която се провежда 6 седмици след първата операция, остатъчният тумор в интервенционната зона се открива в 40% от случаите.

При отсъствие на мускулна тъкан в хирургичния препарат нискостепенният Т1 тумор след повтаряща се интервенция при повечето пациенти се класифицира като етап Т2. Повторната трансуретрална резекция на пикочния мехур променя тактиката на лечението при една трета от пациентите. Сега е общоприето, че пациентите със стадий Т1 заболяване и с нисък клас туморен тумор Ia се нуждаят от втори TUR.

Лечението на рак на пикочния мехур (стадии Т2, Т3, Т4)

Радикална цистектомия

Индикации за радикална цистектомия:

• рак на пикочния мехур в стадий Т2-Т4а, N0-Nx. M0;
• тумори с висок риск от рак (нискостепенни тумори на преходни клетки от стадий Т1, CIS, резистентни към туморна адювантна имунотерапия);
• непреходни клетъчни хистологични типове тумори, които са нечувствителни към химиотерапия и лъчетерапия.

"Спасителната" цистектомия е показана за неуспешно неоперативно лечение (химиотерапия, лъчева терапия) или неуспешна резекция на пикочния мехур.

При радикалната цистектомия, не е показана предоперативна химиотерапия или лъчетерапия.

Противопоказания за радикална цистектомия

Те включват сериозни съпътстващи заболявания и неприемливо висок операционен риск за пациента.

Техниката на радикална цистектомия включва отстраняване на пикочния мехур от заобикалящата мастна тъкан и съседните му органи (простатата и семенните везикули при мъжете и матката с придатъци при жените). Уретерите се отрязват в отделението за ютативизъм и в рамките на ОНД извършват морфологичен експресен преглед. Когато туморът се намира в областта на шийката на пикочния мехур при жените или в уретрата на уретрата, мъжете са показали, че извършват дисектомия (едновременно или на втория етап). Част от мъжете могат да запазят ефикасността си чрез запазване на парапростатични нервно-мускулни връзки (подобно на техниката RP).

Тазобедрената лимфаденектомия е задължителна част от радикалната цистектомия. Засегнатите лимфни възли при радикална цистектомия разкриват при 10% от пациентите стадий Т1 и при всеки трети пациент от етап Т3-Т4а. Лимфаденектомията има голяма прогностична стойност, позволява да се определи необходимостта от адювантна системна химиотерапия и при някои пациенти с минимално увреждане на лимфните възли подобрява резултатите от операцията.

Въпреки, че ясно се наблюдава тенденция да се разширява от вътрешни граници лимфаденектомия зона, външни общ илиачните съдове и predkrestovoy зоната на аортната бифуркация, в момента се счита за стандарт отстраняване на лимфните възли в региона на затварящия ямички.

Експресна биопсия на подозрителни лимфни възли позволява да се определи интраоперативно плана за деривация на урина (при откриването на метастази, може да бъде избран по-прост и по-безопасен тип).

Следоперативните усложнения и смъртността при радикална цистектомия през последните 2-3 десетилетия са намалели значително, но въпреки това са около 30 и 3.7%. Късните усложнения обикновено се свързват с пренасочване на уринарната тръба. Рискът от импотентност е висок и зависи от възрастта на пациентите и техниката на операцията.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe отклоняване на урина и замяна (заместване) на пикочния мехур

В резултат на интензивното развитие на проблема с отклоняването на урината след цистектомия голям брой различни операции бяха въведени в клиничната практика.

Групи от операции на уринарна инконтиненция и заместване (заместване) на пикочния мехур.

• "Мокра" кутанеостомия (чревна тръба на уретеростомията).
• "Сухо" задържане (континент) kutaneostomy с създаването на ниско налягане резервоари урина от различни части на червата.
  (стомаха, йеюнума, дебелото черво).
• Отстраняване на урина в червата (ректален пикочен мехур, уретерозигостомия, сигморектален резервоар Mainz-Pouch P).
• Мехур заместване (заместване) резервоар с ниско налягане, генерирани от различни черво (илеум, възходящото дебело черво. Сигмоидна на дебелото черво) и anastomoznruemogo с мембранна отдел уретрата.

Ureterocutaneosostomy, която беше извършена до момента, е принудителна операция (необходимостта от намаляване на риска). Класически ureterosigmostomy в момента не се използва поради високата честота на инфекция на пикочните пътища и риска от аденокарцином в уретера-чревния анастомоза.

През последните две десетилетия операциите по образуването на резервоари за уринарни клетки с ниско налягане са станали много популярни. Принципът за създаване на резервоари за ниско налягане се основава на антисептично разцепване на червата, последвано от образуване на сферичен резервоар. Липсата на изотонично свиване на червата осигурява ниско налягане в резервоара и сферичната форма осигурява високия си капацитет. Анастомозирането на уретерите с резервоара може да се извърши със или без антирефлуксна техника. Континенция (въздържание) се дължи местоположение субмукозно еферентните червата сегмент изведен на кожата (принципа Mitrofanova) на, използването на природен или инвагинация вентил (bauginievoy клапа). Периодичната катетеризация на резервоара се извършва от пациента самостоятелно.

Независимо от факта, че повечето методи за получаване на урина осигуряват добро качество на живот, през последните години се наблюдава все по-голяма употреба при заместването (заместването) на пикочния мехур.

Радикалната цистектомия с отклонение на урината е сложна интервенция, поради което операцията трябва да се извършва само в специализирани центрове, където такива операции се извършват редовно. Окончателното решение за радикална цистектомия и избора на метода на деривация се извършват само въз основа на информирано съгласие на пациента.

Допълнително лечение на рак на пикочния мехур

Препоръките за мониториране на пациентите с повърхностни тумори на пикочния мехур след тяхното отстраняване (TUR на пикочния мехур) зависят от степента и степента на диференциация на тумора, както и от други рискови фактори.

Повърхностният рак на пикочния мехур (Ta, Tl, CIS)

За контролен преглед на пациенти с повърхностни тумори на пикочния мехур може да се извърши цистоскопия и ултразвукова диагностика. Интравенозна урография и множествена биопсия на лигавицата на пикочния мехур. Цитостопцията е "стандартът" за мониториране на пациентите след TUR на пикочния мехур и след 3 месеца се извършва от всички пациенти.

При силно диференцирани тумори на етап Ta (около 50% от всички пациенти) е необходимо да се извърши цистоскопия на 3 и 9 месеца, а след това ежегодно за 5 години. Морфологичните характеристики на тези тумори в случай на рецидив остават еднакви при 95% от пациентите.

Пациентите с висок риск (15% от всички пациенти) се нуждаят от цистоскопия на всеки 3 месеца в продължение на 2 години, след това на всеки 4 месеца през третата година след операцията и след това на всеки шест месеца в продължение на 5 години. В допълнение е показана годишна интравенозна урография (5 години).

При пациенти със средна степен на риск от рак тактиката на цистоскопско наблюдение е междинна по своята природа и зависи от прогнозните признаци, дадени по-горе.

Ако стандартното лечение на рак на пикочния мехур е неуспешно (повторение, прогресия), се избира нова тактика. Ако повърхностен тумор прогресира с инвазия в мускулния слой на стената на пикочния мехур, е показана радикална цистектомия. Стандартното лечение на рак на пикочния мехур трябва да се счита за неефективно при прогресирането на заболяването (първичен тумор Та-рецидив Т1). Появата на нискокачествени клетки или развитието на ОНД. Ако рецидивите (дори и в същия стадий на заболяването) се развият рано в периода след TUR (след 3-6 месеца), лечението на рак на пикочния мехур също трябва да се счита за неефективно. При някои пациенти на химиотерапия промяна имунотерапия може да доведе до ремисия, обаче слабо диференцирани тумори радикал цистектомия се предпочита поради високия риск от инвазия на тумор в мускулната слой с развитието на метастази. Дори когато "добри" тумори Тур повтаря с интравезикално химиотерапия или имунотерапия водят до намаляване на капацитета на пикочния мехур, уриниране значително нарушено, като по-предпочитано изпълнение радикал цистектомия.

Повторяемите тумори най-често се откриват през първите 2 години от проследяването. При всяко повторение на заболяването броят на честотата на цистоскопското наблюдение започва от самото начало. Възможността за повтаряне продължава дори след 10-12 години, а пациентите с рецидиви на заболяването през първите 4 години трябва да бъдат подложени на цистоскопски контрол през целия си живот или да извършат цистектомия.

При един силно диференциран тумор на етап Ta и без повторение, наблюдението може да бъде спряно след 5 години. В други случаи е необходимо за 10 години, а за пациентите с висок риск от рак - за цял живот.

Ултразвукографията не може да замести цистоскопията. Цитологичното изследване на урината е слабо информиращо за силно диференцирани тумори, но се счита за ценен метод за наблюдение на нискостепенни тумори (особено CIS).

Повторните биопсии на лигавицата на пикочния мехур са показани само в случаи на зрителна аномалия или положителни резултати от цитологично изследване при пациенти с КИС.

Инвазивен рак на пикочния мехур (стадии Т2, Т3, Т4)

Пациентите след радикална цистектомия и лъчева терапия трябва да бъдат наблюдавани за най-ранното откриване на прогресията на заболяването (локален рецидив, метастази). Ако е необходимо, те провеждат допълнителни терапевтични мерки ( "спестяване" неефективността на цистектомия радиотерапия uretrektomiya или nephroureterectomy в ракови лезии на уретрата или уретера. Системна химиотерапия).

Също толкова важно е наблюдението на възможните странични ефекти и усложнения от туберкулозата на урината и навременното им елиминиране.

След радикална цистектомия, първото контролно проучване се провежда 3 месеца след операцията. Тя включва физически преглед, определяне на нивото на серумния креатинин и оценка на киселинно-базовия баланс, анализ на урината, ултразвуково изследване на бъбреците, чернодробно и ретроперитонеално пространство. Гръден рентгенов анализ. Такъв контролен преглед трябва да се извършва на всеки 4 месеца. При наличие на метастази в лимфните възли (pN +), допълнително е необходимо да се извърши CT на тазовите органи и костната сцинтиграфия. Пациентите с ОНД се нуждаят от допълнително редовно изследване на горните пикочни пътища. Ако цистектомията не е отстранила уретрата, също е необходимо да се извърши уретроскопия и цитологично изследване на зачервяването от уретрата.

След радиотерапия на пикочния мехур заедно с проучванията, представени по-горе ракови заболявания, е показана също провеждане CT таза, цистоскопия и урина цитология са най-голямата опасност е в прогресия местно заболяване.

Прогноза за рак на пикочния мехур

Петгодишната честота на преживяемост на пациентите зависи от стадия на заболяването и е 75% за рТ1, 63% за рТ2, 31% за рТЗ и 24% за рТ4. Вторият фактор, определящ резултатите от лечението на рак на пикочния мехур, наличието на метастази в лимфните възли.

Радиационна терапия на инвазивни неоплазми на пикочния мехур (стадии Т2, Т3, Т4)

Петгодишната честота на преживяемост за рак на пикочния мехур в стадии Т2 и Т3 е 18-41%. Местните рецидиви се развиват при 33-68% от пациентите. Постигането на успех в лечението на рак на пикочния мехур е възможно само с тясното сътрудничество на лекари от различни специалности (уролог, радиация онколог, himioterapevt, морфология) и внимателно наблюдение е необходимо за своевременно "спасяване" цистектомия при липса на ефект от лъчева терапия.