Пептична язва

Пептична язва е пептична стомашно лигавица дефект част, обикновено в стомаха (стомашни язви) или началната част на дванадесетопръстника (дуоденални язви), която прониква в мускулите слой. Почти всички язви се причиняват от Helicobacter инфекция или при използване на нестероидни противовъзпалителни средства. Симптомите обикновено включват пептична язва парене, болки в епигастриума, които често се свежда след хранене. Диагноза "пептична язва" се определя на ендоскопия и да учат Helicobacter Pylori (H. Pylori). Пептична язва лечението е насочено към потискане на киселинността убиване Н. Pylori (Две инфекция) и с изключение на нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Размерът на язвата може да варира от няколко милиметра до няколко сантиметра. Язвата се различава от ерозията от дълбочината на лезията; Ерозията е по-повърхностна и не засяга мускулния слой. Язвата може да се развие на всяка възраст, включително ранна детска възраст и детство, но е най-разпространена сред хората на средна възраст.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Какво причинява пептична язва?

Helicobacter pylori и нестероидни противовъзпалителни лекарства унищожават нормалния защитен слой на лигавицата и нарушават нейната регенерация, което прави лигавицата по-чувствителна към киселина. Инфекцията с Helicobacter pylori е налице при 80-90% от пациентите с язва на дванадесетопръстника и при 70-90% от пациентите с язва на стомаха. С унищожаването на Helicobacter pylori само 10-20% от пациентите претърпяват рецидив на пептични язви, в сравнение със 70% рецидив на язви при пациенти, лекувани само с лекарства, потискащи киселината.

Пушенето е рисков фактор за развитието на язви и техните усложнения. В допълнение, пушенето нарушава лечението на язви и увеличава риска от рецидив. Рискът от повтаряне на язвата корелира с броя на пушените цигари на ден. Въпреки че алкохолът е силен стимулант на стомашната секреция, няма окончателна връзка между умерените количества алкохол и развитието или забавянето на зарастването на язви. Много малко пациенти изпитват свръхсекреция на гастрин (синдром на Zollinger-Ellison).

Семейната история може да бъде проследена при 50-60% от децата с дуоденални язви.

Симптоми на пептична язва

Симптомите на пептичните язви зависят от местоположението на язвата и възрастта на пациентите; при много пациенти, особено при възрастните хора, симптомите не се изразяват или отсъстват. Болката е най-честият симптом, обикновено се локализира в епигастричния регион и намалява при ядене на храна или антиациди. Болката е описана като изгаряща и агонизираща, а понякога и с чувство на глад. Курсът на язвата обикновено е хроничен и повтарящ се. Само около половината от пациентите имат характерни чести симптоми.

Симптомите на язва на стомаха често не съвпадат с получените резултати (напр. Яденето понякога се усилва, но не намалява болката). Това важи особено за пилорните язви, които често са свързани със симптоми на стеноза (напр. Подуване на корема, гадене, повръщане), причинени от подуване и белези.

Дуоденалните язви, като правило, причиняват постоянна болка в стомаха. Болката в стомаха отсъства сутрин след събуждане, но се появява в средата на сутринта, изчезва след хранене, но отново се появява след 2-3 часа. Болката, която се появява през нощта, е много типична за дуоденалните язви. При новородените перфорация и кървене може да бъде първата проява на язва на дванадесетопръстника. Кървенето също може да бъде първото проявление на язва в по-късен етап от ранна детска възраст и ранна детска възраст, въпреки че ключът към диагнозата може да е често повръщане и коремна болка.

Усложнения на пептична язва

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Кървене

Умереното и тежко кървене е най-често срещаното усложнение на пептичната язва. Симптомите на стомашно-чревно кървене включват хематоми (повръщане с прясна кръв или тип "кафева основа"); кърваво или мъртво столче (мелена); слабост, ортостатичен колапс, припадане, жажда и изпотяване, причинени от загуба на кръв.

[13], [14], [15]

Проникване (ограничено перфориране)

Пептична язва може да проникне през стената на стомаха. Ако адхезивният процес предотвратява навлизането на съдържанието в коремната кухина, няма свободно проникване и се развива ограничена перфорация. Въпреки това язвата може да поникне в дванадесетопръстника и да проникне в съседно затворено пространство (по-малка кухина) или друг орган (напр. Панкреас, черен дроб). Болката може да бъде силен, непрекъснат, излъчва в други части на тялото, различни от стомаха (типично се върти в случай на дуоденална язва проникване в панкреаса) и варират с промяна в положението на тялото. За потвърждаване на диагнозата обикновено се изисква СК сканиране на коремната кухина или ЯМР. Ако консервативната терапия е неефективна, е показано хирургично лечение.

Безплатна перфорация

Пептичната улцерация, перфорирана в свободната коремна кухина, обикновено се намира на предната стена на дванадесетопръстника или, по-рядко, в стомаха. Пациентът развива симптомен комплекс от остър корем. Налице е внезапна силна постоянна болка в епигастриума региона, бързо се разпространява из корема, често се превръща в най-силно изразено в долния десен квадрант и от време на време, излизащи на едната или двете рамене. Пациентът обикновено лежи неподвижен, тъй като дори дълбокото дишане увеличава болката. Палпиране на корема е болезнено, определени перитонеални признаци, мускулите на коремната стена са опънати (цокъл), чревна перисталтика се намалява или отсъства. Шокът може да се развие, проявява се чрез увеличаване на сърдечната честота, понижаване на кръвното налягане и производството на урина. Симптомите могат да бъдат по-слабо изразени при пациенти в старческа възраст или при агонизиращи пациенти, както и при тези, приемащи глюкокортикоиди или имуносупресори.

Диагнозата се потвърждава радиологично, когато се открива свободен въздух под диафрагмата или в свободната коремна кухина. Радиографията на гръдния кош и корема се предпочита във вертикалната позиция на тялото. Най-информативен е латералната радиография на гръдния кош. В случай на сериозно състояние на пациента и невъзможността за извършване на рентгенови снимки в изправено положение е показано странично изследване на корема в легнало положение. Липсата на свободен газ не изключва диагноза.

Необходима е спешна хирургична интервенция. Колкото по-дълго забавянето с операцията, толкова по-неблагоприятно е прогнозата. Когато е противопоказано за хирургично лечение, алтернативата е непрекъсната назогастрална аспирация и широкоспектърни антибиотици.

Стеноза на изходния стомах

Стенозата може да бъде причинена от белези. Спазът и възпалението в областта на язвите могат да причинят смущения в евакуацията, но те се поддават на консервативната терапия. Симптомите включват повтарящо се обилно повръщане, което се случва главно в края на деня и често 6 часа след последното хранене. Загубата на апетит с постоянно подуване или чувство на преливане след хранене предполага стеноза на изхода на стомаха. Дългосрочното повръщане може да доведе до загуба на тегло, дехидратация и алкалоза.

Ако анамнезата на пациента включва стеноза, физическо изследване, аспирация на стомашно съдържимо или рентгеново изследване, може да се установи наличието на стомашна задръжка. Шумът от пръскането, чут след повече от 6 часа след хранене или аспирация повече от 200 ml течни или хранителни остатъци след приемането му в деня преди, включва забавяне на стомашното съдържание. Ако аспирацията на стомашното съдържание показва забавяне, е необходимо да се изпразни стомаха и да се извърши ендоскопия или флуороскопия на стомаха, за да се определи засегнатата област, причината и степента на стеноза.

Оток или спазми на пилора канал язва на стомаха се назогастрална аспирация декомпресия и киселинност потискане (напр., / В Н ₂ блокери). Дехидратацията и дисбалансът на електролитите, дължащи се на продължително повръщане или продължителна назогастрална аспирация изискват бърза диагноза и корекция. Не са показани прокинетични средства. Като правило, в рамките на 2-5 дни след лечението се решават феномените на нарушението на евакуацията. Обширната обструкция може да бъде резултат от пептична цикатризация на язвата и се решава чрез ендоскопска балонова дилатация на пилорния канал. Хирургично лечение за отстраняване на препятствието е посочено в отделни случаи.

Рецидив на пептична язва

Факторите, причиняващи рецидив на язви включват неефективно лечение с Helicobacter pylori, употреба на нестероидни противовъзпалителни средства и пушене. По-рядко, причината може да бъде гастрином (синдром на Zollinger-Ellison). През годината повторното поява на язви на стомаха и дванадесетопръстника е по-малко от 10% в случай на пълно унищожаване на Helicobacter pylori, но повече от 60%, ако инфекцията продължава. Следователно, пациентът с повторение на заболяването трябва да се изследва за Н. Pylori и след потвърждаване на инфекцията отново да премине курс на лечение.

Въпреки че дългосрочно лечение на H ₂ блокери, инхибитори на протонната помпа или мизопростол намалява риска от рецидив на общата им използване за тази цел не се препоръчва. Въпреки това, пациентите, нуждаещи се от приложение на нестероидни противовъзпалителни лекарства, в присъствието на пептични язви, са кандидати за дългосрочна терапия, както и пациенти с голяма язва или предишната перфорация или кървене.

Рак на стомаха

Пациентите с язви, свързани с Helicobacter pylori, имат 3-6 пъти по-висок риск от злокачествено заболяване в бъдеще. Няма повишен риск от злокачествено заболяване на язви от друга етиология.

Диагностика на пептична язва

Диагнозата на "пептична язва" може да се приеме с внимателно събиране на анамнеза и потвърдена с ендоскопия. Емпиричната терапия често се предписва без определена диагноза. Въпреки това, ендоскопията с биопсия или цитологично изследване прави възможно разграничаването на лезиите на стомаха и хранопровода между проста улцерация и стомашна язва. Ракът на стомаха може да покаже подобни признаци и трябва да бъде изключен, особено при пациенти на възраст над 45 години с оплаквания от загуба на тегло или изразени нелечими симптоми на пептична язва. Злокачествеността на язвата на дванадесетопръстника е рядко, така че биопсията от лезии в тази област обикновено не е необходима. Ендоскопията може да се използва и за окончателната диагноза на инфекцията с H. Pylori, която трябва да бъде изследвана, ако се открие язва.

Когато множество язви или рани в случай на атипична локализация (напр., Postbulbarnye отдел), както и неефективността на лечение, загуба на тегло или тежка диария трябва да знаят на злокачествено секреция на гастрин и синдром на Zollinger-Ellison. Тези пациенти трябва да бъдат изследвани със серумните нива на гастрин.

[16], [17], [18], [19], [20],

Лечение на пептична язва

Лечението на стомашни и дуоденални язви осигурява, в случай на откриване, изкореняване на Helicobacter pylori и намаляване на стомашната киселинност. При язва на дванадесетопръстника е особено важно да се подтисне нощната стомашна секреция.

Методите за понижаване на киселинността включват много лекарства, повечето от които са доста ефективни, но се различават по отношение на разходите, продължителността на терапията и удобството за дозиране. Освен това могат да се използват лекарства, които имат защитни свойства за лигавицата (напр. Сукралфат), както и хирургични процедури, които намаляват производството на киселина.

Добавка за лечение на пептична язва

Трябва да се изключи тютюнопушенето и спирането на употребата на алкохол или само в ограничени количества в разредена форма. Няма основателни доказателства, че спазването на диетата насърчава по-бързото излекуване на язвата или предотвратява повторното й повторение. В това отношение много лекари препоръчват изключването само на хранителни продукти, които причиняват страдание.

[21], [22]

Хирургично лечение на пептична язва

С въвеждането на лекарствената терапия броят на пациентите, изискващи хирургично лечение на пептична язва, рязко спадна. Индикациите за хирургично лечение включват перфорация, стеноза, обилно или повтарящо се кървене и запазване на симптомите, които не могат да бъдат лекувани.

Хирургичното лечение на пептични язви е насочено към намаляване на стомашната секреция, често комбинирано с операции на стомашен дренаж. Препоръчителната операцията за дуоденална язва - високо селективен (проксималната) или parietalnokletochnaya vagotomy (операция включва денервация стомашен тяло задържане инервация антрум, което премахва необходимостта от източване операция). Тази процедура има много ниска смъртност и изключва усложнения, свързани с резекция и традиционна ваготомия. Други хирургични техники, които намаляват производството киселина включват antrumectomy, gemigastrektomiyu, частична гастректомия и субтотална гастректомия (т.е. 30-90% резекция на отдалечената част на стомаха). Обикновено те се комбинират със стебло ваготомия. Резекция или намеса техники включват стеноза източване операция стомаха от gastroduodenostomii (Billroth I) или gastronesteostomy (Billroth II).

Развитието и естеството на нарушенията след хирургично лечение на пептични язви зависи от вида на операцията. След резекция при 30% от пациентите развиват тежки симптоми, включително и загуба на тегло, лошо храносмилане, анемия, дъмпинг синдром, реактивен хипогликемия, гадене и повръщане, нарушение на преминаване и повторение на язва.

Загубата на тегло е типична за междинната гастректомия; пациентът ограничава диетата поради усещане за бързо насищане (поради малък стомах на стомаха), възможност за развитие на дъмпингов синдром и други постпрандиални синдроми. Поради малък стомах, може да се появи чувство на спукване или дискомфорт дори когато се вземат малки количества храна; пациентите са принудени да ядат по-малко, но по-често.

Нарушаването на храносмилането и стеатореята, причинени от панкреатитбалиарния байпас, особено при формиране на анастомоза според Billroth II, могат да допринесат за отслабване.

Анемия характеристика (обикновено поради недостиг на желязо, но понякога поради недостиг на витамин В ₁₂, причинени от загуба на вътрешен фактор или бактериална инфекция) за операции Billroth II; може също да развие остеомалация. Освен препоръчва интрамускулно инжектиране на витамин В за всички пациенти след тотална, но може да се използва при пациенти след субтотална гастректомия в случай на съмнение за дефицит на витамин В ₁₂.

Дъмпинг синдром се развива след операции на стомаха, особено след резекция. Слабост, замаяност, изпотяване, гадене, повръщане и сърцебиене се случват скоро след хранене, особено след приемане на хиперосмоларна храна. Това явление се нарича още дъмпинг чиято причина е неясна, но вероятно се дължи на неговото развитие автономна реакция, намаляване на интраваскуларна обем и добив на вазоактивни пептиди от тънките черва. Обикновено диета с намаление на обема е ефективна, но по-често приемане на храна и ограничаване на използването на въглехидрати.

Реактивната хипогликемия или синдром на по-късен дъмпинг (друга форма на синдрома) се развиват поради бързата евакуация на въглехидратите от стомаха. Бързото покачване на нивата на кръвната глюкоза стимулира освобождаването на големи количества инсулин, което води до симптоматична хипогликемия няколко часа след поглъщането. Препоръчителна протеин-богата, въглехидратна лоша диета и адекватна калорична храна (често хранене, но в малки дози).

Нарушенията на преминаването (включително гастростазата и образуването на безцветни) могат да се появят отново с намаляване на подвижността на стомаха във фаза III, което се променя след антромектомия и ваготомия. Диарията е особено характерна за ваготомията, дори без резекция (пиролопластика).

Повторната поява на язви се проявява при 5-12% след висока селективна ваготомия и 2-5% след операции на резекция. Повторната поява на язви диагностицира чрез ендоскопия и изисква лечение на инхибитори на протонната помпа или Н ₂ блокери. В рецидив на язви е необходимо да се направи оценка на пълнотата на vagotomy проучване на стомашната секреция, антибактериална терапия за откриване Helicobacter Pylori и изследване на нивото на гастрин серум в съмнение за синдром на Zollinger-Ellison.

Медикаменти при висока киселинност

Лекарствата, които намаляват киселинността, се използват при пептична язва, гастроезофагеална рефлуксна болест и различни форми на гастрит. Някои лекарства се използват в схеми за лечение на инфекция с H. Pylori. Съставите включват инхибитори на протонната помпа, Н ₂ блокери, антиациди и простагландини.

Инхибитори на протонната помпа

Лекарствата са мощни инхибитори на H2, K-ATPase. Този ензим, разположен в апикалната секреторна мембрана на париетните клетки, играе ключова роля в секрецията на Н (протони). Тези лекарства могат напълно да блокират производството на киселина и да имат дълга продължителност на действие. Те допринасят за заздравяването на язви и са също ключови компоненти на медицинския комплекс за ликвидиране на H. Pylori. Инхибитори на протонната помпа са най-добрата алтернатива на H ₂ блокери, в повечето клинични ситуации, поради бързината на действие и ефективност.

Инхибитори на протонната помпа, специално за орално приложение включват омепразол, ланзопразол, рабепразол, езомепразол и пантопразол. Омепразол в Руската федерация има лекарствена форма за инжектиране. В неусложнени дуоденални язви прилага омепразол 20 мг орално веднъж дневно 1 или ланзопразол 30 мг орално един път дневно в продължение на 4 седмици. Сложни дуоденални язви (т. Е. Множество язви, кървене язви, язви на повече от 1,5 см или язва с тежка клинична разбира) по-податлив на лечение с високи дози на лекарства (омепразол 40 мг веднъж на ден 1, 60 мг лансопразол веднъж дневно 1 или 30 mg два пъти дневно). Стомашните язви изискват лечение в рамките на 6-8 седмици. Гастритът и ГЕРБ изискват лечение за 8-12 седмици; GERD допълнително изисква дългосрочна поддържаща терапия.

Продължителното лечение с инхибитори на протонната помпа води до повишаване на нивото на гастрина, което води до хиперплазия на ентерохромафиноподобни клетки. Въпреки това, няма данни за развитие на дисплазия или злокачествено заболяване при пациенти, получаващи тази терапия. При някои пациенти може да се развие малабсорбция на витамин В12.

Н2-блокери

Тези средства (циметидин, ранитидин, фамотидин за перорално и интравенозно приложение, и низатидин перорални) имат конкурентно инхибиране на Н ₂ хистаминови рецептори и по този начин инхибират гастрин-стимулираната секреция киселина пропорционално намаляване на обема на стомашния сок. Серумирането на стимулирания с хистамин пепсин се намалява.

H2-блокерите се абсорбират добре в храносмилателния тракт и началото на тяхното действие се случва 30-60 минути след поглъщането, а пикът на активност е 1-2 часа по-късно. Интравенозното приложение на лекарства насърчава по-бързото начало на действието. Продължителността на действието на лекарствата е пропорционална на дозовите и интервалите от време между приемането от 6 до 20 часа. Дозите трябва да бъдат по-малки при пациенти в старческа възраст.

Когато дуоденални язви ефективно орално лягане след вечеря или 800 мг от циметидин, ранитидин 300 мг, 40 мг фамотидин или низатидин 300 мг един път на ден в продължение на 6-8 седмици. При стомашни язви може да се предпише същата схема, но да се удължи до 8-12 седмици, така че нощната киселинна секреция да стане по-малко важна и сутрешната употреба на лекарства може да бъде или по-ефективна. Възрастни дози могат да се прилагат на деца с тегло над 40 кг. Под това тегло, пероралната доза е: ранитидин 2 mg / kg на всеки 12 часа и циметидин 10 mg / kg на всеки 12 часа. При GERD, H2-блокерите се използват главно за облекчаване на болката. Ефективното лечение на гастрит се постига чрез перорален прием на фамотидин или ранитидин два пъти дневно в продължение на 8-12 седмици.

Циметидин има леко антиандрогенно действие, което води до обратимо гинекомастия и рядко, еректилна дисфункция с продължителна употреба. На по-малко от 1% от пациентите, лекувани интравенозно всички Н2-блокери по-често при пациенти в напреднала възраст може да изпита промени в психичния статус, диария, обрив, лекарствена треска, миалгия, анемия, синусова брадикардия и хипотония.

Циметидин и в по-малка степен, други H ₂ блокери взаимодействат с ензимна система микрозомален Р450, и могат да забавят метаболизма на други лекарства, отстранимо чрез системата (напр. Фенитоин, варфарин, теофилин, диазепам, лидокаин).

Antacidy

Тези вещества неутрализират стомашната киселина и намаляват активността на пепсина (което намалява, когато рН на стомашното съдържание е повече от 4,0). Освен това някои антиациди абсорбират пепсин. Антиацидите могат да повлияят на усвояването на други лекарства (напр. Тетрациклин, дигоксин, желязо).

Антиацидите намаляват симптомите, стимулират излекуването на язви и намаляват риска от рецидиви. Те са относително евтини, но трябва да се използват до 5-7 пъти на ден. Оптималният режим на антиациди за лечение на язви е 15-30 ml течност или 2-4 таблетки на 1 и 3 часа след всяко хранене и преди лягане. Общата дневна доза на антиацидите трябва да осигури 200-400 mEq неутрализиращ капацитет. Въпреки това, антиацидите при лечение на пептични язви са били заменени с лекарства, които потискат киселинността и следователно се използват само за краткосрочна симптоматична терапия.

Като цяло има два вида антиациди: абсорбирани и не абсорбирани. Абсорбиращите се антиациди (напр. Na бикарбонат, Ca карбонат) осигуряват бърза и пълна неутрализация, но могат да причинят алкалоза и трябва да се използват само за кратко време (1 или 2 дни). Неабсорбираните антиациди (напр. Алуминиев или магнезиев хидроксид) предизвикват по-малко системни странични ефекти и са по-предпочитани.

Алуминиевият хидроксид е относително безопасен агент и обикновено се използва като антиацид. При хронична употреба, фосфатният дефицит понякога се развива в резултат на свързването на алуминиев фосфат в храносмилателния тракт. Рискът от фосфатен дефицит се увеличава при алкохолици, при недохранване и при пациенти с бъбречно заболяване (включително пациенти на хемодиализа). Алуминиевият хидроксид причинява запек.

Магнезиевият хидроксид е по-ефективен антиацид от алуминий, но може да причини диария. За да се намали диарията, много антиациди се състоят от комбинация от антиациди на основата на магнезий и алуминий. Тъй като малките количества магнезий се абсорбират, магнезиевите препарати трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с бъбречно заболяване.

[23], [24], [25], [26],

Простагландини

Някои простагландини (особено мизопростол) инхибират киселинната секреция и повишават лигавичната защита. Синтетичните производни на простагландини се използват главно за намаляване на риска от увреждане на лигавицата с нестероидни противовъзпалителни средства. Пациенти с висок риск от нестероидни лекарствени язви (т. Е. Възрастните пациенти, пациенти с язва история на язви или усложнения, пациенти с язви глюкокортикоид) показва използването на мизопростол 200 мг орално 4 пъти на ден с храна, заедно с нестероидни противовъзпалителни лекарства. Честите нежелани реакции на мизопростол са чревни спазми и диария, които се наблюдават при 30% от пациентите. Misoprostol - мощен аборт и неговото прилагане е абсолютно противопоказано при жени в детеродна възраст, които не използват контрацепция.

Swkralfat

Това лекарство е захароза-алуминиев комплекс, който се дисоциират в киселата среда на стомаха и образува физическа бариера в възпалената областта, като го защитава от въздействието на киселина, пепсин и жлъчни соли. Това лекарство също така инхибира взаимодействието на пепсин-субстрат, стимулира производството на простагландинова лигавица и свързва жлъчните соли. Той няма ефект върху производството на киселина или секрецията на гастрин. Сукралфатът вероятно засяга трофичната лигавица, вероятно поради свързването на растежните фактори и концентрацията им в областта на язвата. Системната абсорбция на сукралфат е незначителна. Запек се наблюдава при 3-5% от пациентите. Сукралфан може да се свърже с други лекарства и да наруши абсорбцията им.