Кома при деца: причини, симптоми, диагноза, лечение

Кома (гръцки котки - дълбок сън) - синдром, характеризиращ се с нарушение на съзнанието, липса на психическа активност, нарушение на двигателя, чувствителни и соматогенетивни функции на тялото. За разлика от възрастните, комата при децата се появява по-често поради анатомични и физиологични характеристики. Той придружава тежки форми на различни соматични, инфекциозни, хирургически, неврологични и психични заболявания.

[1], [2], [3], [4]

Причините за кома при децата

При появата на кома, хиповолемия, хипоксия, хипогликемия, нарушение на VEOs и CBS, токсични и травматични мозъчни увреждания са от първостепенно значение. Накратко, тези ефекти водят до оток-оток на мозъка, който затваря порочния кръг на патогенезата на кома.

Гиповолемия

Той играе водеща роля в много варианти на кома при деца и е причина за необратими мозъчни промени. Метаболизмът на централната нервна система се определя от кръвния поток. Критичното ниво на мозъчната перфузия е 40 mm Hg. Чл. (на по-ниско ниво, кръвообращението в мозъка е сериозно нарушено до пълното спиране).

Хипоксия

Мозъчната тъкан е много чувствителна към липса на кислород, защото консумира 20 пъти повече от скелетните мускули и 5 пъти повече от миокарда. Загубата на кислород в главния мозък обикновено води до сърдечно-съдова и респираторна недостатъчност. Намаляването на нивото на кръвната захар също влияе значително на функционалното му състояние. При кръвно ниво под 2,2 mmol / l (при новородени под 1,7 mmol / L), загуба на съзнание, конвулсии е възможно. Водо-електролитния дисбаланс също влошава работата на мозъка. Нарушено съзнание и кома може да се развие като в бързо намаляване на плазмената осмотичното налягане (290-250 милиосмола / L или по-малко), и когато тя е повишена (> 340 милиосмола / л). Hyponatremia (<100 ммол / л), хипокалиемия (<2 тМ), gipokalydaemiya (> 1.3 ммол / л), както и увеличаване на концентрацията на калий (> 10.8 ммол) и магнезий (> 8.7 ммол / л ) в кръвната плазма се съпровождат от загуба на съзнание поради нарушаване на сърцето, хипокалцемични конвулсии или развитие на т.нар. Магнезиева анестезия.

Мозъчна травма

Мозъчна травма, свързана с неговия непосредствен механични повреди поради удар (мозъчен сътресение или контузия) или компресия (например, течност или хематом) резултати като морфологични и функционални разстройства на ЦНС. Травмата винаги е придружена от дифузен или локален оток на мозъка, влошаване на течността и циркулацията на кръвта, което допринася за мозъчната хипоксия и влошаване на увреждането му.

Токсичната енцефалопатия е била обект на изследвания за много различни заболявания в продължение на много години. Най-вероятната патогенетична стойност не е от някаква токсична субстанция, а от комплекс от причини. В същото време, в случай на отравяне с невротропични отрови или наркотици, началната им роля е извън съмнение.

Най-вероятната причина за кома при кърмачета е първичната или вторична лезия на централната нервна система, дължаща се на инфекциозния процес (менингит, енцефалит, генерализирана инфекциозна токсикоза). В предучилищна възраст, като правило, отравяне, както и при деца на възраст над 6 години - главата травма. Независимо от възрастта, депресията на съзнанието е възможна поради метаболитни нарушения (включително хипоксия).

[5], [6], [7],

Кома при деца с инфекциозни заболявания

Нарушаването на съзнанието, конвулсите, хемодинамичните разстройства са типични прояви на инфекциозна токсикоза.

Получената токсичен-хипоксична увреждането на мозъка поради комбинираното въздействие на циркулаторни нарушения, дисбаланси VEO и CBS, DIC, органна недостатъчност, MODS и други прояви на заболяването. Синдром на токсичен на остри инфекции при деца може да бъде под формата на невротоксичност (реакция на мозъка), шок (инфекциозен или токсични хиповолемичен) токсикоза с exsicosis (дехидратация).

Изборът и последователността на употребата на лекарства зависят от специфичната форма на патологичния синдром. Основната схема на терапия за кома, развиваща се с инфекциозна токсикоза, се състои от няколко етапа: антиконвулсантна терапия (при наличие на конвулсии); подпомагане на жизненоважни функции (апнея, спиране на кръвообращението); антишокова терапия (в присъствието на шок); детоксикация; корекция на VEO и CBS; стабилизиране на хемостазата; борба с оток и хипоксия на мозъка; етиотропна и симптоматична терапия; рехидратация (с екшикоза).

[8], [9], [10], [11], [12],

По произход те отличават:

• соматогенна кома поради патология на вътрешните органи или интоксикация (метаболитна или инфекциозно токсична енцефалопатия);
• мозъчна (мозъчна) или неврологична кома, възникваща в резултат на първично увреждане на ЦНС.

Също изолира първичен кома (с директни лезии на мозъка и менингите вещество) и вторичната (свързано с дефицит на функциите на вътрешните органи, заболявания на ендокринната система, соматични заболявания, отравяния, и т.н.). Освен това се използват такива клинично значими наименования: супрантиорна, субтиториална и метаболитна кома. Тъй като кома евентуално повишено вътречерепно налягане, оток и церебрални дислокация структури отличават "стабилни" (с метаболитни нарушения като чернодробна недостатъчност), и "нестабилна" кома (в травматично мозъчно увреждане, менингит и енцефалит).

[13]

Симптомите на кома при деца

Определящият клиничен симптом на кома при дете е загуба на съзнание.

Колкото по-малка е възрастта на детето, толкова по-лесно ще се развият коматозни състояния със сравнително еднакви силни страни. Същевременно компенсаторните възможности и пластмасовият резерв на мозъчната тъкан при деца в ранна възраст са значително по-високи, отколкото при по-големи деца и възрастни, поради което кома е по-благоприятен за кома и степента на възстановяване на загубените функции на ЦНС е по-пълна.

VA Mikhelson et al. (1988) предлагат да се направи разграничение между съмнение, делириум, sopor, всъщност на кого и термина кома.

Комулация, зашеметяване - пациентът спи, лесно може да се събуди, може да отговори правилно на въпроси, но веднага заспи. Това състояние е типично за отравяне с барбитурати, невролептици. Малките деца бързо губят уменията си за старост.

Делириум - пациентът е развълнуван, може да се движи, но съзнанието се губи със загубата на ориентация в пространството и времето, има изобилие от зрителни и слухови халюцинации. Неадекватно. Делириум обикновено придружава височината на тежките форми на остри инфекции, се наблюдава при отравяне с атропин, някои растения (агарични).

Стъпър - няма съзнание, пациентът е дезориентиран, имобилизиран, кататонийните явления са възможни - замъглява се в невероятни пози (восъчен тон). Често се наблюдава при ясно изразена хидратация.

Сопор - съзнанието отсъства, но е възможно неадекватно, монослюбиво слово под формата на мърморене в отговор на силен вик. Характерна ретроградна амнезия, моторна реакция към силни, включително болка, стимули, без подходяща координация, често под формата на отбранителни движения на крайниците, гримаси. Поздравителни рефлекси се запазват. Рефлексите на тендовете се увеличават. Има пирамидални признаци, тремор. Уринирането и дефекацията не се контролират.

Всъщност, всички горепосочени варианти на нарушаването на съзнанието са видове прекома.

Кома се придружава от липса на говорен контакт, пълна загуба на съзнание - амнезия (безсъзнание), както и атония на мускулите и асфлексия в терминалната кома.

Класификацията на кома се основава на нивото на увреждане на мозъка (рострално-каудална прогресия):

1. динефален кома (декортикационна поза);
2. средна церебрална кома (помрачена позиция). Тестът за марионетните очи е положителен;
3. горната част на стъблото (долната част на моста). Тестът за куклено око е отрицателна, пламна тетраплегия или дисоциация на сухожилни рефлекси и мускулен тонус по тялото, респираторна пауза (вид биота). Хипертермия;
4. кома с по-нисък ствол. Булбарните нарушения: липсата на спонтанно дишане, понижаването на кръвното налягане, преминаването от тахикардия към брадикардия и сърдечен арест. Хипотермията. Учениците са широки, без фотореакция. Мускулна атония.

Излизане от кома

Изход период от кома може да варира във времето: от един миг и почти пълното възстановяване на съзнанието и нервните функции на много месеци или години на процеса, който също може да свърши като пълно възстановяване на функциите на централната нервна система и да спре по всяко време, като се поддържа стабилна неврологични дефекти. Отбелязваме удивителната способност на децата да компенсират увреждането на мозъка, следователно, за да се изгради прогноза в разгара на състоянието на коматозата, трябва да бъде изключително предпазлива.

Изходът от дълбокото и дълготрайно коматозно състояние често се случва постепенно; Степента на излизане зависи от степента на увреждане на мозъка. Пълното възстановяване от кома не винаги се наблюдава и често се налага месеци и години активна рехабилитационна терапия за възстановяване на функцията на централната нервна система. Има следните етапи на излизане от кома:

• вегетативно състояние (спонтанно дишане, кръвообращение, храносмилане на минимално ниво, достатъчно за живот са осигурени сами);
• Apallic синдром (lat: pallium - cloak). Съществува разстройство на съня и събуждането. Пациентът отваря очите си, фотореакцията на учениците е жива, но гледката не се отстранява. Мускулната тонус се увеличава. Има някои прояви на тетрапареза или плетизъм. Определени патологични рефлекси - пирамидални признаци. Няма независими движения. Деменция (деменция). Функцията на сфинктер не се контролира;
• акинетичен мутизъм - двигателната активност нараства до известна степен, пациентът определя очите си, следва обектите, разбира прости думи, команди. Емоционална глупост, лице, подобно на маска, се отбелязва, но пациентът може да плаче (в смисъл: "излива сълзи"). Няма независима реч. Пациентът е неспокоен;
• възстановяване на вербален контакт. Речът е слаб, моносиличен. Пациентът е дезориентиран, дементен, емоционално дезинфилиран (по-често сънливост или агресия, злонамереност, по-рядко - еуфория). Той бързо е изтощен, уморен. Често наблюдавана булимия, полидипсия поради загуба на чувство за ситост. Възможно е частично възстановяване на чистотата;
• възстановяване на словесни функции, памет, реч, интелигентност. Прогностичната стойност има пози, които се различават 2-3 седмици след развитието на кома: декортикация - огъната горна част и огънати долни крайници (боксьор поза). При натискане на гръдната кост, рамото трябва да се намали, прегънатите ръце, китките и огъването на пръстите, удължението на крайниците;
• заблуда - неразбити ръце и крака, хипертонични мускули, в класическата версия - до опистотен. Тези пози показват степента на увреждане на мозъка, чието преодоляване ще бъде дадено с голяма трудност.

Само дълбоките степени на кома с потискане на респираторния и вазомоторния център имат независимо патологично значение. В допълнение към пълната загуба на съзнание и развитието на асфлексия, тъй като тежестта на кома се влошава, се появяват характерни промени в дишането. Когато обелване (кома I) наблюдава патологично тип Чейн-Stokes дишане, при decerebration (кома II) се появява тип Kussmaul дишане и редки повърхностни вдишвания в последния етап. Паралелно параметрите на хемодинамиката се променят: кръвното налягане и сърдечният ритъм постепенно спадат.

[14], [15], [16]

Диагностика на кома при деца

За да се провери състоянието на коматозата, децата имат три основни опорни точки: дълбочината на нарушението на съзнанието, състоянието на рефлексите и наличието на комплекс от симптоми на менингела. Когато обективна оценка на съзнанието на пациента са важни реакция на глас на доктора, разбирането на речта (семантичното значение и емоционална оцветяване), способността да се реагира (правилно или неправилно) на въпрос, за да се движите в пространството и времето, както и реакцията на гледане (адекватна и неадекватна ). При липсата на реакция на пациента към горните техники са използвани болезнените стимули (пръстите компресия повърхностно точки тъкан налягане - в издатина или трапецовидна гръдноключичносисовиден мускул, бял дроб или инжекции инжектиране кожата чиста специална игла).

Доказателства	Особеност	Резултат, точки
Отваряне на очите	Своеволен	4
	Да викам	3
	За болката	2
	Не	1
Моторни реакции	Командите се изпълняват	6
	Отблъскване	5
	Оттегляне	4
	Флексия	3
	Разширение	2
	Не	1
Функция на говора	Правилен	5
	Криво	4
	Викове	2
	Не	1
Фотореактивност на учениците	Нормален	5
	Забавено е	4
	Неравен	3
	Анизокория	2
	Не	1
Отговор на черепните нерви	Спасени	5
	Няма рефлекси:	4
	Цилиарното	3
	Роговицата	2
	"Куклен очи" от трахеята	1
Конвулсии	Не	5
	Местен	4
	Общи преходни	3
	Общи непрекъснати	2
	Пълна релаксация	1
Спонтанно дишане	Нормален	5
	Периодичен	4
	Гипервентиляция	3
	Гиповентиляция	2
	Апнея	1

G. Teasdale, V. Jennet през 1974 г. Предложи скала за определяне на дълбочината на кома. Тя се нарича скала на Глазгоу и се използва широко в практическата работа на лекарите по реанимация. В този мащаб функциите на централната нервна система се оценяват на 7 позиции.

За да оцените тежестта на кома, използвайте скалата на Глазгоу и нейната модифицирана версия за болницата - скалата на Глазгоу-Питсбърг.

Мащабът на Глазгоу оценява естеството на отговора на гласа и болката - от такива признаци като отваряне на очите, словесен и двигателен отговор. Максималният резултат е 15 точки. При оценка под 9 точки едно условие разпознава изключително тежката. Минималният възможен резултат е 3 точки. На скалата от Глазгоу-Питсбърг се оценяват допълнително реакциите на черепните нерви, наличието на гърчове и характерът на дишането. Максималната оценка за тази скала е -35 точки. При смърт на мозъка - 7 точки. Ако пациентът е на вентилатор (т.е. Параметри като "спонтанно дишане" и "реакции на говора" не могат да бъдат оценени "), резултатът от скалата се намалява съответно до 25 точки и 5 точки.

При влошаване на тежестта на кома, конюнктивалните и роговичните рефлекси са първите, които се инхибират. Изчезването на роговичните рефлекси се дължи на неблагоприятни прогностични признаци. Диагностично значима информация при оценката на тежестта на кома се осигурява от изследването на окулоцефалния рефлекс. Ако пациентът е в безсъзнание, когато завъртане на главата на дясно и ляво не празнуват приятелски движение на очите, така и за очите, тъй като тя се определя в средната линия (куклен ефект на очите), той показва, че патологията на мозъчните полукълба (кома I) и липсата на лезии на багажника.

За да оцените състоянието на децата в кома, задължително проверете симптомите на Бруджински и Бабински. Появата на едностранен рефлекс на Babinski в дете в кома показва фокална лезия на мозъка от страната, противоположна на тестовия край. Двустранен рефлекс, последван от изчезване, показва задълбочаване на тежестта на кома, независимо от локалното увреждане на мозъчното вещество. При гръбначни лезии рефлексът не е определен. Положителните симптоми на Brudzinsky, разкрити при дете в кома, показват дразнене на мембраните (менингит, менингоенцефалит, субарахноиден кръвоизлив). Освен това е необходимо да се оценят промените в диаметъра на зеницата, движенията на очните ябълки и фундуса, особено обръща внимание на възможната асиметрия (в резултат на фокални лезии на мозъка материя!). С метаболитната кома реакцията на учениците към светлината се запазва.

Необходимите диагностични процедури (включително премиронилните стадии) включват оценка на ЕКГ, определяне на концентрацията на хемоглобина, ниво на гликемия, откриване на кетонурия. Проучване за наличието на психотропни лекарства в урината и етанола в слюнката (с помощта на визуална тест лента), както и CT и MRI.

[17], [18], [19], [20]

Спешна помощ за кома при деца

При кома от степен ІІ-ІІІ, усложнена от нарушение на кръвообращението, след 100% инсубация на трахеята _с кислородна кислорода се провежда с предварителна премедикация с атропин. Не забравяйте за възможното нараняване на гръбначния стълб, във връзка с което е необходимо да го имобилизирате. Сондата се инжектира в стомаха, за да се извлече съдържанието и да се декомпресира съдържанието. След това инфузията на реополиглуцин или кристалоидите се осъществява със скорост, която поддържа ниво на систолично кръвно налягане над 80 mm Hg. При по-големи деца и с краниоцеребрална травма, за да поддържа церебралната перфузия с 10 mm Hg. Над долната граница на възрастовата норма. В случай, че дихателната система не е защитена, пациентът е поставен на неговата страна по време на транспортиране (наполовина). Необходимо е да се контролира нивото на телесната температура и диурезата (възможност за разкъсване на пикочния мехур!).

При съмнение за хипогликемия се прилага 20-40% разтвор на глюкоза. За предотвратяване на енцефалопатията на Wernicke преди инфузия на глюкозни разтвори, е необходимо да се приложи тиамин. За да защитите невроните на мозъка на подрастващите в кома, можете да използвате съвременните антиоксиданти: Semax, мексидол или метилетилпиридинол (емоксипин).

Такива пациенти също са предписвани антихипоксанти, като Actovegin. Продължете да въвеждате антиоксиданти (аскорбинова киселина) и в допълнение. Преенергийни протектори (лакер и цитофлавин). В болницата за активиране на прием е препоръчително да се допълни лечението с централна холиномиметика. Например, холин алфасцерат (глиатилин). Не се препоръчва използването на дихателни аналенти и психостимуланти.

Пациентите в кома са обект на спешна хоспитализация в интензивното отделение. Изключително важно е да се определи необходимостта от консултации и хирургия в болницата неврохирургична (супратенториален кома с мозъчна травма, вътремозъчен и субдурален хематом, субарахноидален кръвоизлив).

[21], [22], [23]