Остра сърдечна недостатъчност при деца

Остра конгестивна сърдечна недостатъчност при деца е клиничен синдром, характеризиращ се с внезапно увреждане на системния кръвен поток в резултат на намалена контрактилност на миокарда.

Остра сърдечна недостатъчност при деца може да се появи като усложнение от инфекциозни и токсични и алергични заболявания, остра екзогенен отравяне, миокардит, нарушения на сърдечния ритъм, както и бързо декомпенсация на хронична сърдечна недостатъчност, обикновено при деца с вродени и придобити сърдечни дефекти, кардиомиопатии, хипертония. Следователно, може да настъпи остра сърдечна недостатъчност при деца без хронична сърдечна недостатъчност и деца с такъв (остра декомпенсация на хронична сърдечна недостатъчност).

При остра сърдечна недостатъчност сърцето на детето не осигурява кръвоснабдяването на тялото. Той се развива в резултат на намаляване на контрактилитета на нарушения на миокарда или ритъма, които пречат на изпомпващата функция на сърцето.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Какво причинява остра сърдечна недостатъчност при деца?

• увреждане на миокарда;
• претоварване по обем и / или налягане;
• нарушения на топъл ритъм.

Симпатореалната система, механизмът на Франк-Старлинг, системата ренин-ангиотензин-алдостерон играе водеща роля в осигуряването на адаптивно-компенсаторни реакции на сърцето.

Как се развива остра сърдечна недостатъчност при деца?

При децата от първите 3 години от живота, причините за остра сърдечна недостатъчност могат да бъдат: вродени сърдечни заболявания, остри инфекциозни заболявания, проявявани от токсични или вирусни увреждания на миокарда, електролитни нарушения. При по-големи деца OCH обикновено се наблюдава на фона на инфекциозно-алергичен кардит, придобити сърдечни дефекти, отравяне. Класическата картина на ООС се формира с пневмония. Има 3 етапа на остра сърдечна недостатъчност:

1. етапът се характеризира с намаляване на минутния обем на кръвта, умерена хиперволемия, диспнея, тахикардия, признаци на стагнация на кръвта в малък или голям кръг на кръвообращението. Съотношението на BH и HR се увеличава до 1: 3-1: 4. Черният дроб е увеличен, в белите дробове са чути малки влажни и сухи дрънкалки, сърдечните звуци са заглушени, границите му се увеличават.
2. в допълнение към характеристиките, изброени по-горе, етапът е съпроводен от различна олигурия, очевиден периферен едем, признаци на белодробен оток. BH / HR = 1: 4-1: 5. Увеличава CVP, пулсира йугуларните вени, се появяват подпухналост на лицето, акроцианоза, увеличава се чернодробното заболяване, мокри хрипове в белите дробове.
3. Стъпка - ОСН ниска изходна фаза с развитието на фона на артериална хипотензия и белодробен оток (или), периферен оток комбинира с тежка интраваскуларна хиповолемия (намален CBV). Характеристично понижаване на кръвното налягане и повишено CVP. Ясна олигурия.

Според патогенетичния механизъм се различават енергийно-динамичните и хемодинамичните форми на OCH. В първия случай на остра сърдечна недостатъчност е в миокарда метаболизма на депресия във втория - сърцето поради инхибиране на непрекъснато своята работа за преодоляване на високо съдово съпротивление (например, аортна стеноза или устата на дясната камера).

Патогенетични форми на остра сърдечна недостатъчност

• Енергично динамична форма възниква в резултат на метаболитни нарушения и енергийните процеси първични в миокарда (недостатъчност на увреждане на миокарда, или астенични форма на AL Myasnikov).
• Хемодинамичната форма. Острата сърдечна недостатъчност при децата се дължи на претоварване и вторични метаболитни нарушения на фона на хипертрофия (миокардна недостатъчност или хипертония, според AL Myasnikov).

При оценката на острата сърдечна недостатъчност е препоръчително да се изолират клиничните й варианти.

Клинични варианти на остра сърдечна недостатъчност:

• ляв вентрикулар;
• дясна камера;
• Общият брой.

Хемодинамични варианти на остра сърдечна недостатъчност:

• систолното:
• диастолическая;
• смесена.

Степени на недостатъчност: I, II. III и IV.

Симптоми на остра сърдечна недостатъчност при деца

Основните клинични признаци на застойна сърдечна недостатъчност: диспнея, тахикардия, повишена сърдечна граници поради разширяването на сърдечните кухини или миокардна хипертрофия на, увеличаване на размера на черния дроб, особено левия лоб, периферен оток, повишаване на централен венозен налягане. Според данните от EchoCG се установява намаляване на фракцията на изтласкване, според данните от рентгеновите снимки на гръдния кош - застояли явления в белите дробове.

Остра левокамерна недостатъчност

Клинично проявени симптоми на сърдечна астма (интерстициален етап OLZHN) и белодробен оток (алвеоларен стадий OLZHN). Началото на сърдечната астма започва внезапно, по-често в ранните сутрешни часове. По време на нападение детето е неспокойно, се оплаква от липса на въздух, стягане в гърдите, страх от смърт. Има честа, болезнена кашлица с разпределение на рядко лека храчка, недостиг на въздух за смесен тип. Обикновено позицията на ортопенията. При аускултация те слушат твърдо дишане с продължително издишване. В началото не може да се слуша мокри хрипове, или се открива малко количество малки балончета над долните части на белите дробове.

Отокът на белите дробове се проявява с тежко задушаване, вдъхновяващо или смесено. Задух шумно, балон: кашлица влажна, с разпределение на пенести храчки, обикновено оцветен в розово. Има симптоми на остра хипоксия (бледност, акроцианоза), възбуда, страх от смърт, често съзнанието е нарушено.

[7], [8], [9], [10], [11]

Остра деменция на дясната камера

Остра деменция на дясната камера е резултат от острото претоварване на дясното сърце. Това се случва, когато тромбоемболизъм на ствола на белодробната артерия и нейните клонове, вродено сърдечно заболяване (стеноза на белодробните артерии и аномалия на Ebstein и др.), Тежък пристъп на астма и други.

Тя се развива внезапно: веднага има усещане за задушаване, стягане зад гръдната кост, болка в областта на сърцето, остра слабост. Цианоза се увеличава бързо, кожата е покрита с студена пот, има все повече признаци или да се увеличи централното венозно налягане и задръстванията в системната циркулация: вени подуване на врата, бързо увеличаване на черния дроб, който става болезнено. Пулсът на слабото пълнене е много по-бърз. Кръвното налягане се намалява. Възможни отоци в долните части на тялото (с дълга хоризонтална позиция - отзад или отстрани). Клинично от хронична деснокамерна недостатъчност се характеризира с интензивна болка в черния дроб, която се усилва от палпацията. Определяне на характеристиките и дилатация на дясното сърце претоварване (уголемяване на сърцето граничи прав, систолното роптаят върху процеса на формата на меч и protodiastolic галоп ритъм, акцент II тон на белодробната артерия и свързаните с тях промени в ЕКГ). Намаляване на налягането при запълване на лявата камера поради дясната сърдечна недостатъчност може да доведе до спад в минута обема на лявата камера и развитието на хипотония. До картина на кардиогенен шок.

[12], [13], [14]

Общо остра сърдечна недостатъчност при деца

Това се случва главно при малки деца. Тя се характеризира с признаците на застой в системната циркулация и белодробна (диспнея, тахикардия, увеличение на черния дроб, югуларната вена на корема, хрипове krepitiruyuschie фино и в белия дроб, периферен оток), сърдечни тонове глух, намаляване на системното кръвно налягане.

Кардиогенен шок

При децата това се случва при бързо повишаване на левокамерната недостатъчност. На фона на животозастрашаващи аритмии, унищожаването на сърдечните клапи, сърдечна тампонада, белодробна емболия, остър миокардит, остра недохранване или инфаркт на миокарда. В същото време, сърдечният изход и BCC рязко намаляват с намаляване на артериалното и импулсното налягане. Четки и крака са студени, моделът на кожата "мрамор", "бяло петно" при натискане върху ноктите или в центъра на дланта изчезва бавно. В допълнение, като правило, има олигурия, съзнанието е нарушено, CVP намалява.

[15], [16], [17], [18], [19],

Лечение на остра сърдечна недостатъчност при деца

Лечението на остра сърдечна недостатъчност при деца се извършва, като се вземат предвид клиничните и лабораторни данни, резултатите от допълнителните изследователски методи. В същото време е много важно да се определи формата, вариантът и степента на неговата сериозност, което ще позволи най-добрия начин за провеждане на терапевтични мерки.

При тежка остра сърдечна недостатъчност е много важно да се повиши позицията на детето, за да се осигури мир. Храната не трябва да бъде изобилна. Необходимо е да се ограничи приема на сол, течни, остри и пържени храни, храни, които спомагат за метеоризма, както и стимулиращи напитки (силен чай, кафе). На кърмачетата най-добре се сервира извлечено мляко. В някои случаи, при тежка сърдечна недостатъчност, препоръчително е да се извършва парентерално хранене или сондиране.

Основните принципи на лечение на остра сърдечна недостатъчност при деца е използването на сърдечни гликозиди (дигоксин често за парентерално приложение), диуретици (обикновено в доза от Lasix 0,5-1,0mg / кг) за отвеждане на белодробна циркулация, kardiotroficheskih лекарства (калиеви препарати) и означава подобряване на коронарната и периферната циркулация (komplamin, Trental, agapurin и др.). Редът за тяхното използване зависи от етапа на DOS. Така че, в етап I, фокусът се дава на подобряване на микроциркулацията, kardiotroficheskoy терапия, включително аеротерапия. В етап II, лечението започва с кислород, диуретици, препарати за подобряване трофизъм инфаркт; след това се прилагат гликозиди при умерено бърза скорост на насищане (24 до 36 часа). В етап III терапия ОСНз често започва с въвеждането на кардиотоници (например, Korotrop в доза от 3-5 мг / кг на минута), дестинацията на сърдечни гликозиди, диуретици, средства kardiotroficheskih и само след хемодинамична стабилизация е свързан mikrotsirkulyanty.

В случай на господстващо положение на сърдечната астма (претоварване на лявото сърце) трябва да се предвидят следните мерки:

• главата и горната част на раменния пояс на детето дават повишено положение в леглото;
• вдишване на кислород в концентрация от 30-40%, подавана през лицева маска или носов катетър;
• прилагане диуретици: Lasix в доза от 2-3 мг / кг PO, интрамускулно или интравенозно, и (или) veroshpiron (ALDACTONE) при доза от 2,5-5,0 мг / кг телесно тегло в разделени дози 2-3 под контрола на диуреза;
• показва разпределението в тахикардия сърдечни гликозиди - строфантин (в доза 0,007-0,01 мг / кг) или Korglikon (0.01 мг / кг), тяхното повторно прилагане на всеки 6-8 часа, за да се получи ефект, след същата доза чрез 12 часа при дози насищане дигоксин (0.03-0.05 мг / кг) в 4-6 приеми интравенозно 6-8 часа, след което поддържаща доза (натоварваща доза 75) се разделят на 2 части, и се прилагат на 12 часа. Предлага се вариант на ускорено дозиране на дигоксин: 1/2 доза интравенозно еднократно, след това 1/2 доза след 6 часа; след 8-12 часа пациентът се прехвърля в поддържащи дози: 1/2 доза наситеност в 2 дози след 12 часа.
• кардиотрофна терапия: панангвин, аспартам или други лекарствени продукти на калий и магнезий във възрастови дози.

При проявяване на алвеоларния оток на белия дроб се добавя следното лечение:

• Вдишване на 30% алкохолен разтвор в продължение на 20 минути, за да се намали образуването на храчки; 2 - 3 ml от 10% разтвор на антифензилан при деца над 3 години;
• кислородна терапия до 40-60% 02 и, ако е необходимо, вентилация с изсмукване на дихателните пътища (много внимателно поради възможна рефлексна сърдечна недостатъчност), PEEP режимът може да влоши хемодинамиката;
• е възможно да се предпише мек оток на ганглий блокери (пентамин) в сложна терапия с известна хипертония на белодробните съдове и повишена CVP, AD;
• преднизолон в доза 1-2 mg / kg или 3-5 mg / kg интравенозно, особено с развитието на OCH срещу инфекциозно-алергичен кардит; курс на лечение - 10-14 дни с постепенно отменяне;
• въвеждането на аналгетици (промедол) и успокоителни средства.

Спешна помощ за остра левокамерна недостатъчност

Когато има доказателства за сърдечна астма и белодробен оток дете придаде повишена позиция с намалиха крака, гарантира дихателните пътища проходимост, провежда кислород вдишване пропуска през 30% етанол в продължение на 15-20 минути, тя се редуват с 15 минути инхалация навлажнена кислород.

При деца на всички възрасти трябва да се предписва фуроземид в доза 1-3 mg / kg интравенозно болус, максимална доза 6 mg / kg. За да се намали преди и следнатоварването интравенозно прилагани вазодилататори и veno- (нитроглицерин изчисляване на 0.1-0.7 мкг / kghmin), натриев нитропрусид в доза от 0.5-1 мг / kghmin).

Продължавайки с признаци на белодробен оток хемодинамична стабилизация може да показва увеличаване на пропускливостта на мембраната, която диктува необходимостта от добавяне на комплексна терапия на кортикостероиди (хидрокортизон изчисляване на 2.5-5 мг / kghsut), преднизолон - 2-3 мг / kghsut) интравенозно или интрамускулно). За да се намали свръхвъзбудимост дихателния център деца над 2 години показва въвеждането на 1% разтвор на морфин (0.05-0.1 мг / кг) или 1% разтвор на, и за да се повиши поносимостта на хипоксия прилага интравенозно 20% разтвор на натриев оксибат от 50- 70 mg / kg. В присъствието на бронхоспазъм и целесъобразно bradikadii прилага интравенозно разтвор е 2.4% аминофилин в доза от 3-7 мг / кг в 10-15 мл 20% разтвор на декстроза. Аминофилин е противопоказан при исхемична болест на сърцето и инфаркт на електрически нестабилност.

Съвременните методи за медицинско лечение, са сведени до минимум значението на налагане на венозна турникет в много неизгодно положение, но ако държите адекватно медикаментозно лечение не е възможно, този начин на хемодинамично разтоварване не само може, но трябва да се използват, особено при бързо прогресираща белодробен оток. Поредици подредени върху 2-3 крайници (горната третина на рамото или бедрото) за 15-20 минути, с повторение на процедурата 20-30 минути. Необходимо условие в този случай е запазването на пулса на артерията, отдалечена от турнигата.

[20], [21], [22], [23], [24]

Хипокинетичен вариант на остра левокамерна недостатъчност

За да се увеличи свиваемостта на миокарда, се използват бързодействащи лекарства с кратък полуживот (симпатикомиметици). От тях най-често се използват добутамин [2-5 μg / kghmin]] и допамин [3-10 μg / kghmin]. При декомпенсирана сърдечна недостатъчност се предписват сърдечни гликозиди (дози от 0,01 mg / kg строфантин или дигоксин в доза 0,025 mg / kg интравенозно бавно или капково). Използването на сърдечни гликозиди е най-оправдано при деца с тахиисстолична форма на трептене или предсърдно трептене.

Хиперкинетичен вариант на остра левокамерна недостатъчност

На фона на нормално или повишено кръвно налягане влиза ganglioplegic (azametoniya бромид в доза от 2-3 мг / кг, хексаметониев - 1-2 мг / кг, arfonad - 2-3 мг / кг). Те допринасят за преразпределението на кръвта от малкия кръг в голяма ("кръвотечение без кръв"). Те се прилагат интравенозно капково под контрола на кръвното налягане, което не трябва да се понижава с повече от 20-25%. Освен това, в този вариант показва разпределението на 0.25% разтвор на дроперидол (0,1-0.25 мг / кг) интравенозно, и нитроглицерин, натриев нитропрусид.

Спешна помощ за остра деменция на дясната камера и обща сърдечна недостатъчност

На първо място, е необходимо да се отстранят причините, които причиняват сърдечна недостатъчност, да се започне кислородна терапия.

За да увеличите контрактилната способност на миокарда, назначете симпатикомиметици (допамин, добутамин). Досега използваните сърдечни гликозиди [дигоксин, предписани за хемодинамична форма на сърдечна недостатъчност при насищане доза mgDkghsut 0.03-0.05)]. Поддържащата доза е 20% от дозата на насищане. В условията на хипоксия, ацидоза и хиперкапния не трябва да се предписват сърдечни гликозиди. Те също така не трябва да се използват с обемно претоварване и диастолична сърдечна недостатъчност.

Назначаването на вазодилататори зависи от патогенетичните механизми на хемодинамичните разстройства. За да се намали предварително натоварването, е посочено назначаването на венозни дилатори (нитроглицерин), за да се намали натоварването - артериална (хидралазин, натриев нитропрусид).

При сложната терапия на тези възможности за сърдечна недостатъчност трябва да се включат и кардиотрофни лекарства, а ако има диуретици, се предписват диуретици (фуроземид).

[25], [26], [27], [28], [29]

Спешна помощ за кардиогенен шок

Дете с кардиогенен шок трябва да бъде в хоризонтално положение с повишен ъгъл от 15-20 градуса. За да се увеличи броят на пациентите и да се увеличи кръвното налягане, трябва да се приложи инфузионна терапия. Обикновено се използва за тази цел reopoligljukin в доза от 5-8 мл / кг от 10% разтвор на глюкоза и 0.9% натриев хлорид при доза 50 мл / кг в съотношение 2: 1 с добавяне kokarboksilaey и 7.5% разтвор на калиев хлорид в доза 2 mmol / kg телесно тегло, 10% разтвор на декстроза.

При запазване на ниско кръвно налягане се предписват глюкокортикостероиди и симпатикомиметици (допамин, добутамин). При кардиогенен шок с умерена артериална хипотония е по-препоръчително да се използва добутамин, с изразена артериална хипотония - допамин. При едновременната им употреба се постига по-изразено повишаване на кръвното налягане. С увеличаване на артериална хипотензия допамин най-добре се използва в комбинация с норепинефрин, които предимно се упражнява алфа adrenostimuliruyuschee действие причинява свиване на периферните артерии и вени (коронарните и церебралните артерии разширяват). Норепинефрин, улесняване на централизация на кръвообращението, повишава натоварването на миокарда разгражда бъбречния кръвоток, насърчава развитието на метаболитна ацидоза. В тази връзка, когато се използва, кръвното налягане трябва да се повиши само до долната граница на нормата.

При деца с синдрома на "дефект диастола" разработване на фона на изразена тахикардия, лекарства, които се прилагат магнезий (магнезиев аспартат, и калий в доза от 0,2-0,4 мл / кг i.v.).

За да се намали нуждата от кислород и да се постигне седативен ефект, се препоръчва да се използва интравенозно GABA (под формата на 20% разтвор от 70-100 mg / kg), droperidol (0,25 mg / kg).

[30], [31], [32], [33], [34], [35]