Злокачествени тумори на орофаринкса: причини, симптоми, диагноза, лечение

От злокачествените новообразувания на орофаринкса най-често се наблюдава рак, по-рядко се среща сарком, рядко се срещат лимфоепителиоми и лимфоми. Злокачествените тумори се развиват предимно при хора над 40-годишна възраст. Тази позиция е вярна само за злокачествените новообразувания с епителен произход. Що се отнася до туморите на съединителната тъкан, те се срещат по-често при млади хора, а често и при деца. Първоначалната локализация на злокачествените тумори при 5M% от пациентите са палатинните сливици, при 16% - задната стена на фаринкса, при 10,5% - мекото небце.

Повечето злокачествени неоплазми на средния фаринкс се характеризират с бърз инфилтративен растеж и склонност към улцерация; очевидно това е причината 40% от пациентите да бъдат диагностицирани с III и IV стадий на заболяването, а 20% - с I-II стадий при постъпване в клиниката. Злокачествените тумори с тази локализация често метастазират. Метастази в регионалните лимфни възли се откриват при 40-45% от пациентите още при постъпване, а в отдалечени органи - при 5%.

Симптоми на злокачествени тумори на орофаринкса

Злокачествените тумори на средната част на фаринкса растат бързо. Те могат да останат незабелязани за известно време, обикновено няколко седмици, много по-рядко месеци. Първите симптоми на злокачествени тумори зависят от първичната им локализация. По-късно, с растежа на тумора, броят на симптомите се увеличава бързо.

Един от ранните признаци на тумор е усещането за чуждо тяло в гърлото. Скоро то се съпровожда от болка в гърлото, която, подобно на усещането за чуждо тяло, е строго локализирана. Епителните тумори са склонни към улцерация и гниене, в резултат на което пациентът развива неприятна миризма от устата и примес на кръв в слюнката и храчките. Когато туморният процес се разпространи към мекото небце, неговата подвижност се нарушава, развива се носов глас: течна храна може да попадне в носа. Тъй като нарушенията на преглъщането и храносмилането се появяват доста рано, пациентите започват рано да губят тегло. В допълнение към локалните симптоми, в резултат на интоксикация и възпаление, свързани с тумора, се развиват и общи симптоми като неразположение, слабост и главоболие. Когато е засегната страничната стена на фаринкса, туморът доста бързо прониква дълбоко в тъканите към съдово-нервния сноп на шията, поради което съществува риск от обилно кървене.

Сред злокачествените тумори на орофаринкса преобладават неоплазмите с епителен произход. Епителните тумори, за разлика от туморите на съединителната тъкан, са склонни към улцерация. Това до известна степен определя клиничната картина на заболяването. Появата на тумора зависи от неговата хистологична структура, вид, разпространение и в по-малка степен от първичната локализация. Епителните екзофитни тумори имат широка основа, повърхността им е неравна, на места с огнища на разпад: цветът е розов със сивкав оттенък. Около тумора има възпалителен инфилтрат. Туморът лесно кърви при допир.

Инфилтративно растящите епителни тумори са склонни към улцерация. Туморната язва доста често се локализира върху небцето. Засегнатата сливица е уголемена в сравнение със здравата. Около дълбоката язва с неравни ръбове, чието дъно е покрито с мръсносив налеп, има възпалителен инфилтрат.

Диагностика на злокачествени тумори на орофаринкса

Лабораторни изследвания

Възможно е да се проведе цитологично изследване на намазки-отпечатъци или препечатки. Въпреки наличието на достатъчно информативни методи на изследване, окончателната диагноза на тумора с определянето на неговия вид се установява въз основа на резултатите от изучаването на неговата хистологична структура.

Трябва да се подчертае, че цитологичните изследвания на намазки и препечатки са неинформативни, тъй като отчитат само резултата, при който се откриват признаци на злокачествен растеж; освен това, този метод на изследване не предоставя възможност за подробно проучване на хистологичната структура на неоплазмата.

Инструментални изследвания

Биопсията - изрязване на парче тъкан за хистологично изследване - е един от важните диагностични методи в онкологията. Резултатът от хистологичното изследване до голяма степен зависи от начина на вземане на биопсията. Добре известно е, че парче тъкан трябва да се вземе на границата на туморния процес, но не винаги е възможно да се определи тази граница, особено при тумори на УНГ органите. Неоплазми на палатинните, фарингеалните и езиковите сливици, особено съединителнотъканни, възникват в дълбочината на тъканта на сливиците. Сливицата се увеличава. Уголемената сливица трябва да е предупредителен знак, тъй като изисква целенасочено изследване, включително биопсия. Повечето онколози по обща хирургия нямат умения за индиректна и директна фарингоскопия и ларингоскопия, те използват услугите на ендоскописти, които вземат биопсии от горната (назофаринкс), средната (орофаринкс) и долната (ларинкс) част на фаринкса с помощта на фиброскоп. По този начин биопсия може да се вземе от ръба на улцериран или екзофитно растящ тумор.

Ако неоплазмата е разположена дълбоко в сливицата, туморните клетки и парче тъкан, взето за изследване, не попадат. Такъв резултат от биопсия успокоява лекаря и пациента, губи се ценно време, с течение на времето биопсията се повтаря още един или два пъти, докато туморът се доближи до повърхността на сливицата. В този случай се появяват други признаци на туморния процес, който бързо прогресира. В случай на асиметрия на палатинните сливици със съмнение за туморен процес, ако няма противопоказания, е необходимо да се извърши едностранна тонзилектомия или тонзилотомия като биопсия. Понякога такава тонзилектомия може да бъде радикална хирургична интервенция по отношение на тумора.

Диференциална диагностика

Язвения тумор на сливиците трябва да се диференцира от улцерозно-мембранозна ангина на Симонон-Венан, сифилис и болест на Вегенер. За тази цел трябва да се изследват натривки, взети от краищата на язвата, и да се извърши реакция на Васерман.

Лечение на пациенти с неоплазми на орофаринкса

Основният метод за лечение на пациенти с доброкачествени тумори на средната част на фаринкса е хирургичният. Обхватът на хирургическата интервенция зависи от разпространението, хистологичната структура и локализацията на тумора. Ограничените неоплазми, като например папилома на палатинните дъги, могат да бъдат отстранени в клиниката с помощта на примка, ножица или форцепс.

Първоначалното място на тумора след отстраняването му се третира с галванокаутеризация или лазерен лъч. Малка, повърхностно разположена киста на сливиците или палатинната дъга, фибром на стъбло, може да се отстрани по подобен начин.

Малък смесен тумор на мекото небце може да се отстрани през устата под местна анестезия. Най-често при отстраняване на тумори на орофаринкса се използва анестезия, като се използва сублингвална фаринготомия като достъп, която често се допълва с латерална. Широкият външен достъп ще позволи пълно отстраняване на тумора и ще осигури добра хемостаза.

Външен достъп е необходим и за отстраняване на съдови тумори на фаринкса. Преди отстраняване на хемангиоми, външната каротидна артерия предварително се лигира или се извършва емболизация на аферентните съдове. Интервенцията по отношение на тези тумори винаги е свързана с риск от тежко интраоперативно кървене, което може да наложи лигиране не само на външната, но и на вътрешната или общата каротидна артерия. Предвид възможността за интраоперативно кървене и тежестта на последствията от лигирането на вътрешната или общата каротидна артерия, при пациенти с парафарингеални хемодектоми и хемангиоми, ние извършваме „тренировка“ на интрацеребрални анастомози 2-3 седмици преди операцията. Тя се състои в прищипване на общата каротидна артерия от страната на тумора с пръст 2-3 пъти дневно в продължение на 1-2 минути. Постепенно продължителността на процедурата се увеличава до 25-30 минути. В началото на „тренировката“ и впоследствие с увеличаване на продължителността на прищипването на общата каротидна артерия, пациентът изпитва чувство на замаяност. Това усещане служи като критерий за определяне на продължителността на затягането на артерията, както и продължителността на курса на „тренировка“. Ако затягането на артерията за 30 минути не предизвика чувство на замаяност, тогава след повторение на затягането за още 3-4 дни, операцията може да започне.

Криотерапията като самостоятелен метод за лечение на пациенти с доброкачествени тумори е показана главно при повърхностни (разположени под лигавицата) дифузни хемангиоми. Може да се използва при лечението на дълбоки хемангиоми в комбинация с хирургични интервенции.

Основните методи за лечение на злокачествени тумори на орофаринкса, както и на неоплазми с други локализации, са хирургични и лъчетерапия. Ефективността на хирургичното лечение е по-висока от тази на лъчетерапията и комбинираното лечение, на първия етап от което се провежда лъчетерапия.

През устата могат да се отстранят само ограничени неоплазми, които не се простират извън един от фрагментите на дадена област (меко небце, палатоголосална дъга, палатинна сливица). Във всички останали случаи са показани външни подходи - трансхиоидна или субхиоидна фаринготомия в комбинация с латерална; понякога, за да се получи по-широк достъп до корена на езика, освен фаринготомия, се извършва и резекция на долната челюст.

Операциите при злокачествени тумори се извършват под обща анестезия с предварително лигиране на външната каротидна артерия и трахеотомия. Трахеотомията се извършва под местна анестезия, а последващите етапи на интервенцията се извършват под интратрахеална анестезия (интубация през трахеостомия).

Когато палатиналната сливица е засегната от тумор, който не се простира извън нейните граници, отстраняването на сливицата, палатинните дъги, ларатонзиларната тъкан и част от корена на езика, съседна на долния полюс на сливицата, е ограничено. Резервът от незасегната тъкан около туморното огнище не трябва да бъде по-малък от 1 см. Това правило се спазва и при отстраняване на широко разпространени тумори с помощта на външен достъп.

Лъчетерапията при пациенти с фарингеални неоплазми трябва да се провежда по строги показания. Този терапевтичен ефект може да се използва само при злокачествени тумори. Като самостоятелен метод на лечение, облъчването може да се препоръча само в случаите, когато хирургическата интервенция е противопоказана или пациентът отказва операция. При пациенти с тумори в трети стадий препоръчваме комбинирано лечение, първият етап от което е операция. В други случаи само операцията може да е достатъчна.

В случай на тумори, заемащи средните и долните части на фаринкса, разпространяващи се към ларинкса, се извършва кръгова резекция на фаринкса с отстраняване на ларинкса. След такава обширна интервенция се оформят оростома, трахеостомия и езофагостомия. След 2-3 месеца се извършва пластична операция на страничните и предните стени на фаринкса, като по този начин се възстановява храносмилателният проход.

Сравнявайки резултатите от лечението с различни методи, се убедихме във високата ефективност на хирургичния метод; петгодишната преживяемост на пациентите след хирургично лечение е била 65±10,9%, след комбинирано лечение (хирургия + лъчетерапия) - 64,7±11,9%, след лъчетерапия - 23±4,2% (Насыров В.А., 1982).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]