Затворени наранявания на гръбначния стълб: причини, симптоми, диагноза, лечение

При възникване на различни гръбначни травми трябва да се разграничат четири основни механизма на действие на увреждащото насилие: флексия, флексия-ротация, екстензия и компресия. Всеки от тези видове насилие води до определена форма на гръбначно увреждане, всяка от които може да бъде класифицирана като стабилни или нестабилни травми.

Концепцията за стабилни и нестабилни фрактури на гръбначния стълб в травматологията е въведена от Никол през 1949 г. за лумбално-гръдния отдел на гръбначния стълб, а през 1963 г. Холдсуърт я разширява върху целия гръбначен стълб.

[ 1 ]

Причини за затворени гръбначни травми

За да се разбере по-нататъшното представяне, е необходимо да се припомнят основните (понятия) за това как отделните прешлени са свързани в един орган - гръбначния стълб. С изключение на първите два прешлена - атласа и аксиса, телата на всички подлежащи прешлени са свързани помежду си посредством междупрешленни дискове - сложни анатомични образувания, една от функциите на които е да държат тялото на един прешлен спрямо тялото на друг. По този начин стабилността на предните отдели на гръбначния стълб се осигурява от междупрешленните дискове или по-точно от техните фиброзни пръстени, както и от предните и в по-малка степен от задните надлъжни връзки.

Задните отдели на прешлените се държат една спрямо друга от задните външни междупрешленни стави с техния лигаментарен и капсулен апарат, интерспинозни, супраспинозни и жълти връзки.

Стабилността на прешлените се осигурява главно от тези четири структури: постеролатералните междупрешленни или, както ги наричат още, синовиални стави, интерспинозните, супраспинозните и жълтите връзки, които нарекохме „задния опорен комплекс“ („задния лигаментен комплекс“ според Холдсуърт). Във всички случаи, когато елементите на „задния опорен комплекс“ останат непокътнати, гръбначното увреждане остава стабилно. Във всички случаи, когато „задният опорен комплекс“ е увреден, гръбначното увреждане е нестабилно.

Механизъм на флексия. Флексионното насилие, засягащо гръбначния стълб, възниква при внезапно значително еднократно, принудително огъване на човешкия торс. Този механизъм на насилие възниква, когато тежки предмети паднат върху раменете на жертвата, при падане от височина върху седалището или изправени йоги и др. Силата на разрушаване се изразходва за преодоляване на съпротивлението на екстензорните мускули и за фрактурата на тялото на прешлена и се елиминира от тази фрактура. Като правило, при този механизъм на насилие, анатомичните структури на "задния опорен комплекс" не се увреждат. Възниква типична компресионна клиновидна фрактура на тялото на прешлена, фрактура, характерна за лумбалната и долната гръдна локализация. Тъй като структурите на "задния опорен комплекс" не са увредени, този вид гръбначно увреждане трябва да се класифицира като стабилно.

В някои редки случаи, когато след фрактура на тялото на прешлена увреждащата сила продължава да действа и се увеличава по величина, е възможно да се разкъсат връзките на „задния опорен комплекс“. Тогава може да възникне нестабилно нараняване.

В шийния отдел на гръбначния стълб, където анатомичните структури на „задния опорен комплекс“ са по-слаби, силата на флексия може да доведе до флексионни дислокации или фрактури-дислокации, които се считат за нестабилни наранявания.

Механизъм на разгъване. До последните години се смяташе, че травмите на гръбначния стълб от разгъване са изключително редки. Всъщност този механизъм на нараняване рядко е причина за наранявания на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб. Въпреки това, той е често срещан в шийния отдел на гръбначния стълб. Приблизително половината от нараняванията на шийния отдел на гръбначния стълб възникват в резултат на насилие при разгъване.

Насилието при екстензия възниква при внезапна, еднократна хиперекстензия на гръбначния стълб. При този механизъм на насилие анатомичните структури на "задния опорен комплекс" остават непокътнати. Получава се или фрактура в областта на корените на дъгите, или, по-често наблюдавано в шийния отдел на гръбначния стълб, разкъсване на предния надлъжен лигамент и междупрешленния диск или гъбесто вещество на тялото на прешлена близо до крайната плоча и възниква екстензионна дислокация. Това нараняване е стабилно, при условие че се поддържа флексионното положение. Ако такъв пострадал се лекува с хиперекстензия, тогава могат да му бъдат причинени непоправими вреди. Екстензионни травми на шийния отдел на гръбначния стълб често се срещат при автомобилисти и водолази, когато главата е била в екстензионно положение в момента на удара с дъното на реката.

Флексионно-ротационен механизъм. При излагане на флексионно-ротационна сила или чиста ротация, като правило, се получава увреждане на анатомичните структури на "задния опорен комплекс". Ако са увредени само връзките, което се наблюдава по-често в шийната област, се получава чиста луксация: ако ставните израстъци и предните отдели на гръбначния стълб са едновременно счупени, се получава фрактура-луксация. Както луксациите, така и фрактура-луксациите принадлежат към категорията на нестабилните травми. В чистата си форма луксациите най-често се срещат в шийния отдел на гръбначния стълб, много по-рядко в лумбалната област и никога не се срещат в гръдната област, която има допълнително твърдо закрепване под формата на ребра.

Класическото място за възникване на фрактури-дислокации е поясният и поясно-гръдният отдел на гръбначния стълб. Те не са толкова редки в шийния отдел на гръбначния стълб и изключително редки в гръдния отдел на гръбначния стълб. Флексионно-ротационно насилие възниква, когато тежест падне върху областта на едното рамо или лопатката, когато тя действа асиметрично и не само огъва, но и завърта гръбначния стълб около вертикалната му ос. Този механизъм на насилие често се среща при железопътни и автомобилни катастрофи. Много често такива фрактури са комбинирани с увреждане на съдържимото на гръбначния канал.

Механизъм на компресия. Механизмът на компресия на насилие се състои във факта, че силата на разрушаване действа по вертикална линия, приложена към телата на прешлените. Такъв механизъм на насилие е характерен само за шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, чиито тела в определено положение могат да бъдат разположени строго по вертикална линия. Нормалното положение за шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб е физиологичната лордоза. В положение на леко сгъване, шийният или лумбалният отдел на гръбначния стълб се изправя, лордозата се елиминира и телата на прешлените се разполагат по вертикална линия. Когато в този момент насилието действа вертикално върху телата на прешлените, настъпва компресионна раздробена фрактура на тялото на прешлена. При такова увреждане структурите на "задния опорен комплекс" остават непокътнати, поради което този вид увреждане се класифицира като стабилно.

Механизмът на тази фрактура е подробно проучен и описан от Роуф през 1960 г. В този случай често се наблюдава тежко увреждане на гръбначния мозък и неговите елементи поради изместването на задния фрагмент на счупения прешлен към гръбначния канал.

Това са четирите основни механизма на гръбначно увреждане, които определят естеството на всяко дадено гръбначно увреждане.

[ 2 ], [ 3 ]

Симптоми на затворена травма на гръбначния стълб

Симптомите на гръбначномозъчно увреждане трябва да отразяват степента на стабилност на съществуващото увреждане, наличието или отсъствието на усложнения от гръбначния мозък или неговите елементи и специфичната клинична форма на гръбначномозъчно увреждане. Подробна клинична диагноза може да се установи въз основа на подробно изясняване на обстоятелствата на увреждането и материалната причина, която го е причинила, изясняване на мястото на прилагането му и естеството на евентуалното въздействие, данни от обективен преглед и анкета и накрая, висококачествени спондилограми в поне две проекции - предна и странична.

Въпреки това, при оказване на първа помощ на пострадалия на мястото на инцидента е важно да се знае поне приблизително дали травмата е стабилна или нестабилна. Това е важно да се знае, защото транспортирането на пострадалия с нестабилна травма е по-отговорно и изисква предприемане на мерки за изключване на възможността от допълнително или вторично увреждане на съдържанието на гръбначния канал. Лекарят може да заподозре нестабилна травма въз основа на анамнезата и прегледа на пострадалия. Наличието на оток, следи от натъртване под формата на ожулвания и синини в интерскапуларната област позволява да се мисли за чисто флексионен механизъм, наличието на натъртвания и ожулвания в областта на едното рамо или лопатката - за флексионно-ротационен механизъм и др. Значителното увеличение на интерспинозното пространство позволява да се мисли за възможността за разкъсване на супраспинозните и интерспинозните връзки. Увеличението на интерспинозното пространство и прекъснатите линии на спинозните израстъци под формата на байонет позволяват да се счита съмнението за нестабилна травма за надеждно. Падането на тежест върху леко наведена глава позволява да се мисли за компресионна раздробена фрактура на тялото на шийния прешлен, синини и ожулвания в задната част на главата на водолаза - за флексионна травма, в областта на челото и лицето - за екстензионна травма.

Окончателната клинична диагноза се формулира след подробен преглед на пострадалия и е ефективна отправна точка за избор на най-рационалния и подходящ метод на лечение.

Лечение на затворена травма на гръбначния стълб

Хирургичните интервенции на гръбначния стълб при неговите травми и техните последици имат редица специфични особености. Тези особености се дължат на уникалността на гръбначния стълб като орган и многостранната и отговорна роля, която той играе в човешкия живот, както и на местоположението му в човешкото тяло. Всичко това задължава лекаря, който реши да извърши хирургична интервенция на шийния, гръдния или поясния отдел на гръбначния стълб, да познава добре, перфектно, нормалната и патологичната анатомия на гръбначния стълб, топографско-анатомичните взаимоотношения на гръбначния стълб с околните образувания и да може да се ориентира в тях. При инвазия в гръбначния стълб, хирургът трябва да е готов да елиминира евентуални усложнения, дължащи се на възникнали преди това или възникнали по време на операцията увреждания на паравертебралните образувания.

Разположен на значително разстояние в човешкото тяло, гръбначният стълб е в тясен контакт със средните структури на шията, задния медиастинум и ретроперитонеалното пространство, органите на гръдния кош и коремната кухина. При използване на предни хирургични подходи към гръбначния стълб, хирургът неизбежно влиза в контакт с всички гореспоменати структури, които могат да бъдат увредени по време на операцията. Всичко това изисква от хирурга, опериращ гръбначния стълб, да владее перфектно хирургията на гръдната и коремната кухина, хирургията на органите на шията, съдовата хирургия и елементите на неврохирургията.

Много хирургични интервенции на гръбначния стълб са възможни само под ендотрахеална анестезия. Добре установената анестезиологична служба е задължително условие за хирургични интервенции на увредения гръбначен стълб. Също толкова важно и задължително условие е възможността за започване на незабавна интензивна грижа и реанимация в случай на тежък шок или кръвозагуба. Навременното и пълно попълване на кръвозагубата по време на операция изисква достатъчен запас от консервирана кръв. И накрая, хирургичните интервенции на увредения гръбначен стълб изискват специално оборудване и съоръжения.

Показания и противопоказания. Използването на хирургични методи на лечение е показано в следните случаи.

1. Травми на шийните прешлени:
   1. ) всички нестабилни травми (дислокации, фрактури, луксации), особено ако са съчетани с увреждане на съдържимото на гръбначния канал. При тези травми считаме хирургичните методи на лечение за по-малко опасни за пострадалия. Те позволяват надеждно вътрешно обездвижване на мястото на предишното увреждане и трансформират нестабилното увреждане в стабилно; предотвратяват последващо възникване и развитие на дегенеративни процеси в областта на междупрешленните дискове на нивото на предишното увреждане и в този смисъл са не само чисто терапевтични, но и терапевтични и профилактични; значително улесняват грижите за пациента и го правят мобилен. Намаляват времето, което пострадалият прекарва на легло и в болница;
   2. компресионни раздробени фрактури на шийните прешлени;
   3. всички видове травми на шийния отдел на гръбначния стълб, при които консервативните методи и техники се оказват неефективни и не успяват да постигнат желания ефект.
2. Травми на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб:
   1. неусложнени компресионни клиновидни фрактури на телата на лумбалните и долните гръдни прешлени;
   2. раздробени компресионни фрактури на телата на лумбалните прешлени;
   3. фрактури и луксации на лумбалния и гръдния отдел на гръбначния стълб.

Противопоказания: липса на необходимата квалификация и достатъчен опит на хирурга, необходимо оборудване, съоръжения и добре установена анестезиологична служба; тежко състояние на пострадалия поради съществуваща травма на гръбначния стълб или съпътстващи сериозни наранявания, които изключват възможността за хирургическа интервенция; наличие на заболявания, които изключват възможността за хирургическа интервенция; биологично напреднала възраст на пострадалия.

Обезболяващо действие. При избора на метод за облекчаване на болката е необходимо да се ръководи от следните две основни разпоредби - безопасността на метода за облекчаване на болката за пострадалия и удобството за опериращия хирург. По отношение на хирургичните интервенции на гръбначния стълб, ендотрахеалната анестезия най-добре отговаря на тези две изисквания.

Проведена от квалифициран, опитен анестезиолог, съвременната ендотрахеална анестезия се оказва най-безопасната за пострадалия. Този вид анестезия създава и максимално удобство за хирурга. Мускулната релаксация и изключването на спонтанното дишане създават значително удобство по време на интервенции, извършвани на лумбалния отдел на гръбначния стълб с помощта на екстраперитонеални хирургични подходи. Контролираното дишане елиминира опасностите, свързани с случайно нараняване на плеврата по време на екстраплеврални подходи към телата на гръдните прешлени, с нараняване на медиастиналната или париеталната плевра от противоположната страна при използване на трансплеврален хирургичен достъп. Широкото отваряне на плевралната кухина, манипулациите в областта на задния медиастинум, близо до перикарда и корените на белите дробове, аортната дъга и големите кръвоносни съдове, разклоняващи се от нея, неизбежно водят до нарушаване на външното дишане и хемодинамиката, по-специално централното венозно налягане. Торакатомията, извършена при контролирани условия на дишане, позволява до голяма степен да се компенсират негативните ефекти на пневмоторакса. Ролята на този вид анестезия при хирургични интервенции на шийния отдел на гръбначния стълб е безценна. Възможността за преминаване към дългосрочно контролирано дишане по всяко време, ако е необходимо, в случай на наранявания или хирургични интервенции на шийния отдел на гръбначния стълб, позволява уверено да се извършват необходимите манипулации както върху предните, така и върху задните отдели на шийните прешлени, долните, средните и особено горните отдели на шийния отдел на гръбначния стълб.

Реанимация. Хирургичните интервенции върху предните отдели на увредения гръбначен стълб се извършват при неизбежен контакт с големи магистрални кръвоносни съдове. В случай на нараняване на тези големи, особено венозни, съдове, може да възникне масивно кървене, водещо до тежък колапс и дори клинична смърт. Животът на пострадалия в тези случаи зависи от бързината и пълнотата на извършените манипулации за съживяване на пострадалия. Следователно, хирургичните интервенции върху гръбначния стълб трябва да бъдат организирани така, че да могат да се започнат незабавно всички необходими реанимационни мерки. В допълнение към специалното реанимационно оборудване (комплекти за интраартериално кръвопреливане, трахеостомичен комплект, автоматичен дихателен апарат, дефибрилатор и др.) и набор от необходими лекарства. Назначава се специален лекар, който да помага на анестезиолога, владеещ всички реанимационни манипулации и е готов незабавно да започне тяхното изпълнение. Предварително, преди операцията, е необходимо да се подготвят най-достъпните венозни и артериални стволове за бързо излагане, за да не се губят ценни минути в търсенето им, когато е необходимо.

Използването на задни хирургични подходи при редица хирургични интервенции на гръбначния стълб не е свързано с необходимостта от директен контакт с големи артериални и венозни стволове. Въпреки това, кръвозагубата по време на тези хирургични интервенции е несравнимо по-голяма, отколкото при използване на технически правилно изпълнени предни хирургични подходи. Следователно, по време на хирургични интервенции на задната част на гръбначния стълб, количеството на кръвозагубата трябва да се следи най-внимателно и кръвозагубата да се попълва своевременно.

Като правило, при предни подходи гръбначният стълб се оголва без кръвозагуба и до нея водят само манипулации върху прешлените. Количеството кръвозагуба в тези случаи е правопропорционално на обема на манипулациите върху гръбначния стълб - колкото по-широка е оголена спонгиозата, толкова по-голям е броят на телата на прешлените, лишени от компактна кост, толкова по-голяма е кръвозагубата. Кръвозахудата особено се увеличава при манипулации в близост до корените на дъгите и междупрешленните отвори. Кръвозахудата може да бъде значителна при хирургични интервенции за стари гръбначни травми. При хирургични интервенции върху телата на детските прешлени може да възникне значително кървене от базивертебралните съдове.

Подготовката на пострадалия за операция зависи от естеството на съществуващото нараняване, неговото местоположение, спешността на интервенцията, състоянието на пострадалия, наличието или отсъствието на съпътстващи наранявания и заболявания.

Хирургичен подход. Успехът на хирургическата интервенция до голяма степен зависи от рационалния достъп до обекта на интервенция. Съществуващите хирургични подходи към гръбначните елементи могат да бъдат разделени главно на предни и задни. Задните хирургични подходи са най-широко използвани при хирургични интервенции при различни гръбначни травми. Без да отричаме значението и ползата от тези подходи за определени интервенции върху задната част на гръбначния стълб, подчертаваме, че тези подходи не се оправдават при редица хирургични интервенции върху увредения гръбначен стълб. В същото време, предните - директни подходи към телата на прешлените и междупрешленните дискове, най-често подложени на увреждане, далеч не се използват достатъчно в хирургията на гръбначните травми. Съществува погрешно схващане, че предните подходи към гръбначния стълб са твърде трудни и рискови за пострадалите, понякога влошавайки и без това сериозното им състояние. Количеството кръвозагуба и тежестта на състоянието на оперираните чрез задни хирургични подходи са несравнимо по-големи, следоперативният период е по-труден и труден и е изпълнен с по-малки, но по-големи усложнения.

Основните предимства на предните хирургични подходи, когато са подходящо показани, са, че те осигуряват: широк достъп до предните отдели на увредения гръбначен стълб; възможност за разширяване на този достъп по време на интервенцията, ако е необходимо; възможност за визуален контрол върху манипулациите на гръбначния стълб; възможност за едноетапна интервенция при множество прешлени; възможност за едноетапна интервенция при определени видове комбинирани травми; минимален риск от увреждане на паравертебралните анатомични структури и елиминиране на усложнения, ако възникнат; липса на директен контакт с гръбначния мозък, неговите мембрани, гръбначномозъчни коренчета, ганглии и др.; запазване на задните неувредени отдели на гръбначния стълб.

Всички горепосочени предимства са изключително важни.

Манипулации върху увредения гръбначен стълб. Характерът на манипулациите, извършвани върху увредения участък на гръбначния стълб, зависи във всеки отделен случай от клиничната форма на съществуващото увреждане, наличието или отсъствието на усложнения от съдържанието на гръбначния канал, състоянието на пострадалия и целите и задачите, които трябва да бъдат постигнати чрез тази интервенция. Трябва да се подчертаят някои разпоредби.

1. При нестабилни травми, различните видове костни присадки както на предната, така и на задната част на увредения гръбначен стълб не създават ранна първична стабилност на увредения участък на гръбначния стълб. В тези случаи стабилността настъпва едва след появата на костен блок, след времето, необходимо за имплантирането и реконструкцията на костните присадки.
2. Ранната първична стабилност на увредения сегмент на гръбначния стълб може да се постигне само чрез фиксиране на увредения сегмент на гръбначния стълб с твърди метални фиксатори.
3. Обикновено различните метални или други твърди фиксатори са жизнеспособни за определен период от време, след което губят полезната си функция. Този период на жизнеспособност на металните конструкции трябва да се използва разумно, за да се постигне трайна стабилност чрез костно-пластична фиксация.
4. Най-подходящият метод е да се извърши едновременна стабилизация с помощта на метални конструкции и костна присадка, ако има подходящи индикации. В тези случаи ранната стабилизация ще бъде осигурена от метални конструкции, а окончателната - от костния блок, възникнал през това време.
5. При невъзможност за едноетапно стабилизиране на увредения участък на гръбначния стълб с метални конструкции и костно-пластична фиксация, при наличие на подходящи индикации, спондилодеза с костни присадки трябва да се извърши на втори етап, преди повдигане на пострадалия във вертикално положение.
6. При стабилни травми, използването на метални фиксатори и различни видове костна присадка се оказва ефективно.
7. По-перфектното и хармонично „имплантиране“ на автотрансплантатни вложки дава предимство на автокоста. Хомобонът може да се използва само при принудителни показания.