Вулвовагинална кандидоза

Вулвовагиналната кандидоза се причинява от Candida albicans, а понякога и от други видове Candida, Tomlopsis или други дрождеподобни гъбички.

Симптоми на вулвовагинална кандидоза

Смята се, че 75% от жените ще имат поне един епизод на вулвовагинална кандидоза през живота си, а 40-45% ще имат два или повече епизода. Малък процент от жените (вероятно по-малко от 5%) ще развият рецидивираща вулвовагинална кандидоза (РВК). Типичните симптоми на вулвовагинална кандидоза включват вагинален сърбеж и течение. Други симптоми могат да включват вагинална болезненост, дразнене на вулвата, диспареуния и външна дизурия. Нито един от тези симптоми не е специфичен за вулвовагинална кандидоза.

Диагностика на вулвовагинална кандидоза

Кандидозен вагинит се подозира при наличие на клинични характеристики като вулварен пруритус, придружен от вагинален или вулварен еритем; може да се наблюдава бяло течение. Диагнозата се поставя въз основа на признаците и симптомите на вагинит и ако а) дрожди или псевдохифи се открият във влажна проба или оцветяване по Грам на вагинално течение или б) посявка или други тестове показват наличие на дрожди. Кандидозният вагинит е свързан с нормално вагинално pH (по-малко или равно на 4,5). Използването на 10% KOH във влажната проба подобрява откриването на дрожди и мицел, тъй като разрушава клетъчния материал и позволява по-добра визуализация на натривката. Идентифицирането на Candida при липса на симптоми не е индикация за лечение, тъй като Candida и други дрождеподобни гъбички са нормални обитатели на вагината при приблизително 10-20% от жените. Вулвовагиналната кандидоза може да се открие при жена заедно с други ППИ или често се появява след антибиотична терапия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лечение на кандидозен вулвовагинит

Локалните препарати осигуряват ефективно лечение на вулвовагинална кандидоза. Локално прилаганите азолни препарати са по-ефективни от нистатин. Лечението с азоли води до облекчаване на симптомите и микробиологично излекуване в 80-90% от случаите след завършване на терапията.

Препоръчителни схеми на лечение за кандидозен вулвовагинит

Следните интравагинални форми на лекарства се препоръчват за лечение на вулвовагинална кандидоза:

Бутоконазол 2% крем, 5 g интравагинално в продължение на 3 дни**

Или клотримазол 1% крем, 5 g интравагинално в продължение на 7-14 дни**

Или клотримазол 100 mg вагинална таблетка в продължение на 7 дни*

Или Клотримазол 100 mg вагинална таблетка, 2 таблетки за 3 дни*

Или Клотримазол 500 mg 1 вагинална таблетка веднъж*

Или миконазол 2% крем, 5 g интравагинално в продължение на 7 дни**

Или вагинални супозитории с миконазол 200 mg, 1 супозитория за 3 дни**

Или вагинални супозитории с миконазол 100 mg, 1 супозитория за 7 дни**

*Тези кремове и супозитории са на маслена основа и могат да повредят латексовите презервативи и диафрагми. За повече информация вижте етикета на презерватива.

**Лекарствата се отпускат без рецепта (OTC).**

Или Нистатин 100 000 IU, вагинална таблетка, 1 таблетка за 14 дни

Или Тиоконазол 6,5% мехлем, 5 g интравагинално веднъж**

Или терконазол 0,4% крем, 5 g интравагинално в продължение на 7 дни*

Или крем Терконазол 0,8%, 5 g интравагинално в продължение на 3 дни*

Или супозитории с терконазол 80 mg, по 1 супозитория за 3 дни*.

Орална подготовка:

Флуконазол 150 mg - перорална таблетка, една таблетка веднъж.

Интравагинални форми на бутоконазол, клотримазол, миконазол и тиоконазол се предлагат без рецепта и жена с вулвовагинална кандидоза може да избере една от тези форми. Продължителността на лечението с тези лекарства може да бъде 1, 3 или 7 дни. Самолечението с лекарства без рецепта се препоръчва само ако жената е била диагностицирана преди това с вулвовагинална кандидоза или има симптоми, които се повтарят. Всяка жена, чиито симптоми продължават след лечение с лекарства без рецепта или чиито симптоми се повтарят в рамките на 2 месеца, трябва да потърси медицинска помощ.

Нова класификация на вулвовагиналната кандидоза може да улесни избора на противогъбични средства и продължителността на лечението. Неусложнената вулвовагинална кандидоза (леки до умерени, спорадични, нерецидивиращи инфекции), причинена от чувствителни щамове на C. albicans, реагира добре на азолови лекарства, дори при кратък (< 7 дни) курс или при използване на еднократна доза лекарства.

За разлика от това, усложнената вулвовагинална кандидоза (тежка локална или рецидивираща вулвовагинална кандидоза при пациент с подлежащи медицински състояния като неконтролиран диабет или инфекция с по-малко чувствителни гъбички като C. glabrata) изисква по-продължително (10-14 дни) лечение с локални или перорални азолови препарати. Провеждат се допълнителни проучвания в подкрепа на валидността на този подход.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Алтернативни схеми за лечение на вулвовагинална кандидоза

Няколко проучвания показват, че някои перорални азолови лекарства, като кетоконазол и итраконазол, могат да бъдат толкова ефективни, колкото и локалните препарати. Лесната употреба на пероралните препарати е предимство пред локалните. Трябва обаче да се има предвид потенциалът за токсичност при системни препарати, особено кетоконазол.

Последващо наблюдение

Пациентите трябва да бъдат инструктирани да се върнат за последващ преглед само ако симптомите продължават или се появят отново.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на сексуални партньори с кандидозен вулвовагинит

Вулвовагиналната кандидоза не се предава по полов път; лечението на сексуалните партньори не е необходимо, но може да се препоръча при пациенти с рецидивираща инфекция. Малък брой мъже сексуални партньори могат да развият баланит, характеризиращ се с еритематозни области по главичката на пениса със сърбеж или възпаление; такива партньори трябва да се лекуват с локални противогъбични средства, докато симптомите отшумят.

Специални бележки

Алергия и непоносимост към препоръчаните лекарства

Локалните средства обикновено не причиняват системни странични ефекти, въпреки че могат да се появят парене или възпаление. Пероралните средства понякога причиняват гадене, коремна болка и главоболие. Пероралната азолна терапия понякога води до повишени чернодробни ензими. Честотата на хепатотоксичност, свързана с терапия с кетоконазол, варира от 1:10 000 до 1:15 000. Могат да се появят реакции, свързани с едновременното приложение на лекарства като астемизол, калциеви канални блокери, цизаприд, кумариноподобни средства, циклоспорин А, перорални хипогликемични средства, фенитоин, такролимус, терфенадин, теофилин, тиметрексат и рифампин.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Бременност

ВВК често се наблюдава при бременни жени. За лечение могат да се използват само локални азолни препарати. Най-ефективните лекарства за бременни жени са: клотримазол, миконазол, бутоконазол и терконазол. По време на бременност повечето експерти препоръчват 7-дневен курс на терапия.

ХИВ инфекция

Настоящите проспективни контролирани проучвания потвърждават повишена честота на вулвовагинална кандидоза при HIV-инфектирани жени. Няма доказателства, че HIV-серопозитивните жени с вулвовагинална кандидоза реагират различно на подходяща противогъбична терапия. Следователно, жените с HIV инфекция и остра кандидоза трябва да бъдат лекувани по същия начин, както жените без HIV инфекция.

Рецидивираща вулвовагинална кандидоза

Рецидивиращата вулвовагинална кандидоза (РВВК), четири или повече епизода на вулвовагинална кандидоза годишно, засяга по-малко от 5% от жените. Патогенезата на рецидивиращата вулвовагинална кандидоза е слабо проучена. Рисковите фактори включват диабет, имуносупресия, лечение с широкоспектърни антибиотици, лечение с кортикостероиди и HIV инфекция, въпреки че при повечето жени с рецидивираща кандидоза връзката с тези фактори не е ясна. Клиничните проучвания за лечение на рецидивираща вулвовагинална кандидоза са използвали непрекъсната терапия между епизодите.

Лечение на рецидивираща вулвовагинална кандидоза

Оптималният режим за лечение на рецидивираща вулвовагинална кандидоза не е установен. Препоръчва се обаче начален интензивен режим за 10–14 дни, последван от поддържаща терапия в продължение на поне 6 месеца. Кетоконазол 100 mg перорално веднъж дневно в продължение на < 6 месеца намалява честотата на рецидивираща вулвовагинална кандидоза. Неотдавнашно проучване оценява седмичния флуконазол и установява, че както при месечна или локална употреба, флуконазол има само умерен защитен ефект. Всички случаи на рецидивираща вулвовагинална кандидоза трябва да бъдат потвърдени чрез култура, преди да се започне поддържаща терапия.

Въпреки че пациентите с рецидивираща вулвовагинална кандидоза трябва да бъдат изследвани за предразполагащи рискови фактори, не се препоръчва рутинно изследване за HIV инфекция при жени с рецидивираща вулвовагинална кандидоза, които нямат рискови фактори за HIV инфекция.

Последващо наблюдение

Пациентите, получаващи лечение за рецидивираща вулвовагинална кандидоза, трябва да бъдат редовно наблюдавани, за да се определи ефективността на лечението и да се открият странични ефекти.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Управление на сексуалните партньори

Локално лечение на сексуалните партньори може да се препоръча, ако имат симптоми на баланит или дерматит по кожата на пениса. Рутинното лечение на сексуалните партньори обаче обикновено не се препоръчва.

ХИВ инфекция

Има малко данни относно оптималното лечение на рецидивираща вулвовагинална кандидоза при HIV-инфектирани жени. Докато тази информация не е налична, тези жени трябва да се лекуват като жени без HIV инфекция.