Интраокуларни микози: причини, симптоми, диагноза, лечение

Въвеждането на гъбички в очната кухина по време на проникващи рани, перфориращи язви на роговицата или хематогенно проникване е изпълнено с тежки вътреочни възпаления, често завършващи със смърт на окото. Неблагоприятният изход се предопределя не само от реакцията на окото към патогена, но и от не винаги навременното разпознаване на гъбичната етиология на заболяването. Диагнозата на тези, за щастие редки процеси, е усложнена, от една страна, от липсата на признаци в клиничната им картина, които биха ясно показвали микоза, а от друга страна, от ниската наличност на субстрати за най-убедителните микологични и други изследвания. Лекарите не са склонни да извършват необходимите за това пункции на предната очна камера; често пациентите не се съгласяват на това, особено в началото на заболяването. Тъканите на съдовия тракт и ретината се подлагат на хистологично изследване само след енуклеация на очите. Въз основа на клиничните прояви на заболяването и общ преглед може само да се подозира вътреочна микоза.

От многобройните патогенни за човека гъбички, вътреочните лезии най-често се причиняват от Candida albicans, опушен и черен аспергилус, споротрихон, цефалоспориум и др. Заболяването може да се прояви като преден увеит, хороидит, ретинит, но гъбичният панувеит и ендофталмит изглежда се развиват по-често. Данните за последните преобладават в литературата, посветена на вътреочните микози.

Микотичният преден увеит и панувеит могат да бъдат грануломатозен и негрануломатозен, да се развият или остро, с изразено дразнене на окото, висок хипопион, обширни синехии, вторична глаукома, или от самото начало да придобият муден, хроничен характер. В последния случай, при някои пациенти, биомикроскопски могат да се открият големи бели утайки с тъмни точки в центъра, а при изследване с процепна лампа при голямо увеличение на микроскопа, понякога във влагата на предната камера на окото може да се види плътно преплитане на кафяви нишки, донякъде напомнящи мъх.

Увеит с гъст вискозен хипопион, покриващ 1/2-2/3 и цялата предна камера, също е силно подозрителен за гъбична инфекция, с умерено дразнене на окото и хипопионът, който е възможно да има кафеникав оттенък. Проявите на гъбичен преден увеит (преципитати, грануломи, синехии, хипопиоп) обаче най-често са неразличими от тези на бактериални и други процеси. В такива случаи единственият критерий е резистентността на заболяването към антибактериална или антивирусна терапия. За съжаление, е необходимо време, за да се идентифицира този съществен диференциално-диагностичен признак. Докато пациентът получава най-често срещаните антибиотици или сулфонамиди, особено в комбинация с кортикостероиди, заболяването може да се разпространи дълбоко в окото, като по този начин влоши перспективите за фунгицидна терапия.

Микотичният панувеит, освен промени в предния съдов тракт, се проявява с изразена патология на хороидеята, в която са засегнати и ретината и стъкловидното тяло. Докато оптичните среди са прозрачни, офталмоскопски в очно дъно се откриват флокулентни огнища. Според някои автори те са кръгли, бели, разпръснати из цялото очно дъно, според наблюдения на други - хеморагични, но с бял център, разположени близо до зрителния диск и в макулата, а заедно с тях по периферията се появяват малки памуковидни огнища, стърчащи в стъкловидното тяло, като при хистологично изследване се открива Candida albicans. Отразявайки само хориоретинални промени при хематогенно въвеждане на патогени, такива огнища могат да бъдат открити и при пациенти без признаци на преден увеит. Впоследствие те се цикатрират, оставяйки пигментирани огнища. По-често обаче интензитетът на огнищата се увеличава, стъкловидното тяло започва бързо да се помътнява и процесът придобива характера на торпиден ендофталмит.

Белезникавият цвят на помътняванията в стъкловидното тяло, които също образуват бучки, е съмнителен за микоза. Впоследствие може да се появи перфорация на външните мембрани на окото и да се появи туберкулоза на очната ябълка, която по някаква причина не е била отстранена. В допълнение към офталмоскопските данни, откриването на общи увреждания на организма от гъбички има определена стойност в клиничната диагноза на вътреочните микози. Без проникваща рана, гнойна перфорация на мембраните или коремна операция, гъбичките могат да попаднат в окото само с кръв или лимфа от огнище, разположено извън окото. Микотичният панувеит или ендофталмит често са една от проявите на микосепсис или преди попадане в окото от вътрешни органи.

Чрез посяване на кръв, урина, храчки върху подходящи среди, целенасочено изследване на черния дроб, белите дробове, стомашно-чревния тракт, гениталиите, серологични тестове и реакции с гъбични антигени могат да се получат важни за офталмолога данни. На първо място, подобно изследване е показано при пациенти, при които се е развило вътреочно възпаление след коремна или гръдна операция, със заболявания на черния дроб, заболявания на храносмилателните органи, гениталиите и др., резистентни на конвенционална терапия, както и хора, които са получавали антибиотици, кортикостероиди или и двете за продължителен период от време поради някаква патология.

Ексудатът в стъкловидното тяло, който се появява и засилва на фона на по-силно или по-слабо изразено дразнене на окото, служи като индикация за спешна пункция с цел бактериологично и микологично изследване, въпреки че липсата на гъбички в стъкловидното тяло не винаги позволява да се отрече микоза. Всички очни субстрати, получени по време на лечението на вътреочни възпаления, както и енуклеирани очи и евисцерационни маси, подлежат на изследване за гъбички. В последните случаи това е необходимо, за да се изключи дисеминиран процес.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на вътреочни микози

Лечението на вътреочни микози все още е в процес на разработване. Недостатъчната ефективност на противогъбичните лекарства, прилагани парентерално, перорално и локално, оправдава опитите за въвеждането им в стъкловидното тяло, комбинация от противогъбични средства с витректомия и др. Необходимо условие за положителен резултат от всяко лечение е неговото приложение в началото на заболяването, тъй като забавянето на предписването оставя само една възможност за радикална помощ на пациента - отстраняване на окото, засегнато от гъбички.