Връзка на затлъстяването и захарния диабет със синдрома на обструктивна сънна апнея

Статията представя литературни данни от клинични проучвания, в които синдромът на обструктивна сънна апнея (СОАС) се разглежда като рисков фактор за развитие на нарушения на въглехидратния метаболизъм, включително захарен диабет тип 2. Анализирана е връзката между най-значимите фактори, влияещи върху прогресията на нарушенията на въглехидратния метаболизъм при пациенти с обструктивна сънна апнея. Представен е анализ на данни за връзката между обструктивната сънна апнея и диабетната автономна невропатия и инсулиновата резистентност. Разглежда се възможността за използване на CPAP терапия за коригиране на метаболитни нарушения при пациенти със захарен диабет.

Захарният диабет тип 2 (ЗД) е най-често срещаното хронично ендокринно заболяване. Според „Диабетен атлас“ през 2000 г. в света са регистрирани 151 милиона пациенти с диабет тип 2. В различните страни броят на тези пациенти варира от 3 до 10% от населението, а според прогнозите на СЗО се очаква до 2025 г. броят на пациентите със захарен диабет тип 2 да се утрои.

Най-опасните последици от глобалната епидемия от диабет тип 2 са неговите системни съдови усложнения, които водят до инвалидност и преждевременна смърт на пациентите. Наскоро беше установено, че пациентите с диабет тип 2 са по-склонни да изпитват сънна апнея, отколкото общата популация. Проучването SHH установи, че пациентите с диабет тип 2 са по-склонни да имат сънна апнея и по-тежка хипоксемия.

Разпространението на синдрома на обструктивна сънна апнея (СОАС) е 5-7% от цялото население над 30-годишна възраст, като тежките форми на заболяването засягат около 1-2%. При хора над 60-годишна възраст обструктивна сънна апнея се наблюдава при 30% от мъжете и 20% от жените. При хора над 65-годишна възраст честотата на заболяването може да достигне 60%.

За характеризиране на обструктивна сънна апнея се използват следните термини: апнея - пълно спиране на дишането за поне 10 секунди, хипопнея - намаляване на дихателния поток с 50% или повече с намаляване на кислородната сатурация на кръвта с поне 4%; десатурация - спад на кислородната сатурация на кръвта (SaO2). Колкото по-висока е степента на десатурация, толкова по-тежко е протичането на обструктивна сънна апнея. Апнеята се счита за тежка при SaO2 < 80%.

Предложените диагностични критерии за обструктивна сънна апнея на Американската академия по медицина на съня са:

• А) тежка дневна сънливост (ДС), която не може да се обясни с други причини;
• Б) два или повече от следните симптоми, които не могат да бъдат обяснени с други причини:
  • задавяне или затруднено дишане по време на сън;
  • повтарящи се епизоди на пробуждане;
  • „неосвежаващ“ сън;
  • хронична умора;
  • намалена концентрация.
• В) Пет или повече епизода на обструктивно дихателно разстройство са открити по време на полисомнографско изследване в рамките на един час сън. Тези епизоди могат да включват всякаква комбинация от апнея, хипопнея или епизоди на ефективно дихателно усилие (ERE).

За да се постави диагноза синдром на обструктивна сънна апнея/хипопнея, критерий А или Б трябва да присъства в комбинация с критерий В.

Средният брой епизоди на апнея/хипопнея на час се определя от индекса на апнея-хипопнея (AHI). Стойност на този показател под 5 се счита за приемлива при здрав човек, въпреки че това не е норма в пълния смисъл на думата. Според препоръките на специална комисия на Американската академия по медицина на съня, синдромът на апнея се разделя на три степени на тежест в зависимост от стойността на AHI. AHI < 5 е нормален; 5 < AHI < 15 е лек, 15 < AHI < 30 е умерен, AHI > 30 е тежък.

Обструктивната сънна апнея е резултат от взаимодействието на анатомични и функционални фактори. Анатомичният фактор се причинява от стесняване на горните дихателни пътища (ГДП), функционалният фактор е свързан с отпускането на мускулите, които разширяват ГДП по време на сън, което често е съпроводено с колапс на горните дихателни пътища.

Механизмът на обструкция на дихателните пътища при апнея се реализира по следния начин. Когато пациентът заспи, фарингеалните мускули постепенно се отпускат и подвижността на стените им се увеличава. Едно от следващите вдишвания води до пълен колапс на дихателните пътища и спиране на белодробната вентилация. В същото време дихателните усилия се поддържат и дори се увеличават в отговор на хипоксемия. Развиващата се хипоксемия и хиперкапния стимулират активиращи реакции, т.е. преход към по-малко дълбоки стадии на съня, тъй като при по-повърхностните стадии на съня степента на активност на дилататорните мускули на горните дихателни пътища е достатъчна за възстановяване на лумена им. Веднага щом обаче дишането се възстанови, след известно време сънят отново се задълбочава, тонусът на дилататорните мускули намалява и всичко се повтаря отново. Острата хипоксия също води до стресова реакция, съпроводена с активиране на симпатоадреналната система и повишаване на кръвното налягане. В резултат на това по време на сън такива пациенти изпитват условия за развитие на хронична хипоксемия, чието въздействие определя разнообразието на клиничната картина.

Най-честата причина за стесняване на дихателните пътища на ниво фаринкс е затлъстяването. Данните от проучване на Американската национална фондация за съня показват, че приблизително 57% от хората със затлъстяване имат висок риск от обструктивна сънна апнея.

При тежка сънна апнея се нарушава синтезът на соматотропен хормон и тестостерон, чиито пикове на секреция се наблюдават в дълбоките фази на съня, които практически липсват при обструктивна сънна апнея, което води до недостатъчно производство на тези хормони. При липса на растежен хормон се нарушава усвояването на мазнините и се развива затлъстяване. Освен това, всякакви диетични и лекарствени усилия, насочени към отслабване, са неефективни. Освен това, мастните отлагания на нивото на врата водят до по-нататъшно стесняване на дихателните пътища и прогресия на обструктивна сънна апнея, създавайки порочен кръг, който е почти невъзможно да се прекъсне без специално лечение на синдрома на апнея.

Сънната апнея е независим рисков фактор за хипертония, миокарден инфаркт и инсулт. Проучване на мъже с хипертония установи, че разпространението на обструктивна сънна апнея при пациенти с диабет тип 2 е 36% в сравнение с 14,5% в контролната група.

Разпространението на OSA при хора с диабет тип 2 варира от 18% до 36%. В доклад на SD West et al. честотата на сънна апнея при пациенти с диабет е оценена на 23% в сравнение с 6% в общата популация.

Анализ на данни от многоцентрово проучване показа изключително висока честота на недиагностицирана обструктивна сънна апнея при пациенти със затлъстяване и захарен диабет тип 2. От друга страна, беше установено, че около 50% от пациентите със синдром на апнея имат захарен диабет тип 2 или нарушения на въглехидратния метаболизъм. При индивиди с тежка дневна сънливост, тежестта на обструктивната сънна апнея корелира с наличието на захарен диабет тип 2. Разпространението на захарен диабет тип 2 сред пациенти с дихателни нарушения се увеличава с увеличаване на AHI, тъй като при индивиди с AHI по-голям от 15 на час, честотата на захарен диабет е 15% в сравнение с 3% при пациенти без апнея. Наблюдаваните зависимости предполагат, че сънната апнея е нов рисков фактор за захарен диабет тип 2 и, обратно, че хроничната хипергликемия може да допринесе за развитието на обструктивна сънна апнея.

Факторите, които увеличават риска от сънна апнея, включват мъжки пол, затлъстяване, възраст и раса. Проучване на S. Surani et al. показва много висока разпространеност на диабет сред испанското население с обструктивна сънна апнея в сравнение с други европейци.

Затлъстяването е често срещан рисков фактор за обструктивна сънна апнея и инсулинова резистентност (ИР), като разпределението на висцералната мастна тъкан е особено важно. Приблизително две трети от всички пациенти със синдром на апнея са със затлъстяване, а влиянието му като предиктор за обструктивна сънна апнея е 4 пъти по-голямо от възрастта и 2 пъти по-голямо от мъжкия пол. Това се доказва от резултатите от проучване на пациенти с диабет и затлъстяване, 86% от които са диагностицирани със сънна апнея, което съответства на 30,5% от умерена и 22,6% от тежка обструктивна сънна апнея, като тежестта на апнеята корелира с повишаване на индекса на телесна маса (ИТМ).

В допълнение към гореспоменатите фактори, фрагментацията на съня, повишената симпатикова активност и хипоксията играят значителна роля в развитието на ИР и метаболитни нарушения при обструктивна сънна апнея.

Кръстосани проучвания са открили връзка между нарастващата тежест на апнеята и нарушенията в глюкозния метаболизъм, заедно с повишен риск от развитие на диабет. Единственото проспективно 4-годишно проучване не е открило връзка между първоначалната тежест и инцидентния диабет. Данните от скорошно голямо популационно проучване на над 1000 пациенти показват, че сънната апнея е свързана с инцидентния диабет и че нарастващата тежест на апнеята е свързана с повишен риск от развитие на диабет.

При пациенти с нормално телесно тегло (ИТМ < 25 kg/m2), които следователно не са имали основен рисков фактор за развитие на захарен диабет, честите епизоди на хъркане са били свързани с намален глюкозен толеранс и по-високи нива на HbA1c.

При здрави мъже, AHI и степента на нощна кислородна десатурация са свързани с нарушен глюкозен толеранс и инсулинова токсичност, независимо от затлъстяването. Накрая, проучването SHH предостави специфични доказателства. В популация от 2656 участници, AHI и средната кислородна сатурация по време на сън са свързани с повишени нива на глюкоза на гладно и 2 часа след орален глюкозо-толерантен тест (OGTT). Тежестта на сънната апнея е корелирана със степента на инсулинова токсичност, независимо от ИТМ и обиколката на талията.

Има доказателства, че продължителната интермитентна хипоксия и фрагментацията на съня повишават активността на симпатиковата нервна система, което от своя страна води до нарушения в глюкозния метаболизъм. Неотдавнашно проучване на AC Peltier et al. установи, че 79,2% от пациентите с обструктивна сънна апнея имат нарушен глюкозен толеранс, а 25% са новодиагностицирани със захарен диабет.

Въз основа на резултатите от полисомнографията и ОГТТ е установено, че захарен диабет се среща при 30,1% от пациентите с обструктивна сънна апнея и при 13,9% от лицата без дихателни нарушения. С нарастваща тежест на апнеята, независимо от възрастта и ИТМ, нивата на кръвната захар на гладно и след хранене се повишават, а инсулиновата чувствителност намалява.

Патофизиологични механизми, водещи до промени в глюкозния метаболизъм при пациенти със синдром на обструктивна сънна апнея

Най-вероятно има няколко патофизиологични механизма, водещи до промени в глюкозния метаболизъм при пациенти с OSA.

Хипоксията и фрагментацията на съня могат да доведат до активиране на хипоталамо-хипофизната ос (HPO) и повишени нива на кортизол, което влияе негативно върху инсулиновата чувствителност и секреция.

Интермитентна хипоксия

Проучвания, проведени на голяма надморска височина, показват, че продължителната хипоксия има отрицателен ефект върху глюкозния толеранс и инсулиновата чувствителност. Острата продължителна хипоксия води до нарушен глюкозен толеранс при здрави мъже. Едно проучване също така отбелязва, че при здрави хора 20 минути интермитентна хипоксия причиняват продължително активиране на симпатиковата нервна система.

Фрагментация на съня

Обструктивната сънна апнея включва съкратено общо време на сън и фрагментация на съня. Има значителни доказателства, че краткият сън и/или фрагментацията на съня при липса на дихателни нарушения влияят негативно върху метаболизма на глюкозата. Няколко проспективни епидемиологични проучвания подкрепят ролята на фрагментацията на съня в развитието на диабет. Резултатите са в съответствие с повишения риск от развитие на диабет при хора без диабет в началото на проучването, които страдат от безсъние. Друго проучване съобщава, че краткият сън и честото хъркане са свързани с по-висока честота на диабет.

Проведените проучвания са установили независима връзка между апнея и няколко компонента на метаболитния синдром, особено инсулиновата регургитация (ИР) и нарушенията на липидния метаболизъм.

Връзката между обструктивната сънна апнея и инсулиновата резистентност (ИР) е слабо проучена и резултатите са противоречиви. Установено е, че ИР, оценена чрез индекса на Асоциацията за домашно кислородно управление (HOMA-IR), е независимо свързана с тежестта на апнеята. Няколко проучвания обаче съобщават за отрицателни резултати. През 1994 г. Davies et al. не показват значително повишаване на нивата на инсулин при малък брой пациенти със синдром на апнея в сравнение с контролите, съответстващи по възраст, ИТМ и история на тютюнопушене. Освен това, две проучвания тип „случай-контрола“, включващи по-голям брой пациенти, публикувани през 2006 г., не откриват връзка между обструктивната сънна апнея и ИР.

Вгонцас и др. предполагат, че инсулиновата индукция (ИИ) е по-силен рисков фактор за сънна апнея, отколкото ИТМ и плазмените нива на тестостерон при жени в пременопауза. По-късно, в популация от здрави мъже с леко затлъстяване, е установено, че степента на апнея корелира с нивата на инсулин на гладно и 2 часа след глюкоза. Двукратно увеличение на ИИ е съобщено и при пациенти с AHI > 65 след контролиране за ИТМ и процента телесни мазнини. Беше отбелязано, че при пациенти с обструктивна сънна апнея, AHI и минималната кислородна сатурация (SpO2) са независими детерминанти на ИИ (степента на ИИ се увеличава с 0,5% за всяко почасово увеличение на AHI).

Повтарящите се епизоди на апнея са съпроводени с освобождаване на катехоламини, чиито повишени нива през деня могат да повишат нивото на кортизол. Катехоламините предразполагат към развитие на хиперинсулинемия чрез стимулиране на гликогенолизата, глюконеогенезата и секрецията на глюкагон, а повишените нива на кортизол могат да доведат до нарушен глюкозен толеранс, инсулиноподобна регургитация (ИР) и хиперинсулинемия. Високите концентрации на инсулин в кръвта при пациенти с ИР могат да инициират специфични тъканни растежни фактори чрез взаимодействие с инсулиноподобната рецепторно-ефекторна система. Такива открития показват механизъм за връзката между обструктивната сънна апнея и инсулиновата чувствителност, основан на фактори като прекъсване на съня и хипоксемия.

Физическата неактивност поради сънливост през деня и лишаване от сън също могат да бъдат важни фактори, допринасящи за това. Доказано е, че сънливостта през деня е свързана с повишена сънливост. Пациентите със синдром на апнея и тежка сънливост през деня са имали по-високи нива на плазмена глюкоза и инсулин в сравнение с пациентите, които не са съобщавали за сънливост през деня по време на прегледа.

Обструктивната сънна апнея се характеризира също с провъзпалително състояние и повишени нива на цитокини, като тумор некрозис фактор-а (TNF-а), което може да доведе до IR. TNF-а обикновено е повишен при хора с IR, индуцирана от затлъстяване. Изследователите предполагат, че хората със сънна апнея имат по-високи концентрации на IL-6 и TNF-а, отколкото хората със затлъстяване без обструктивна сънна апнея.

ИР се причинява и от повишена липолиза и наличието на мастни киселини. Активирането на SNS, свързано с епизоди на апнея, увеличава циркулацията на свободни мастни киселини чрез стимулиране на липолизата, като по този начин допринася за развитието на ИР.

Лептин, IL-6 и възпалителни медиатори също са замесени в патогенезата на инсулиноподобната регургитация и други компоненти на метаболитния синдром. Нивата на лептин са повишени над нормалните при пациенти със сънна апнея, а нивата на адипокин са намалени.

Феномените циклична хипоксия-реоксигенация, които се наблюдават при пациенти с обструктивна сънна апнея, също са форма на оксидативен стрес, водещ до повишено образуване на реактивни кислородни видове по време на реоксигенацията. Този оксидативен стрес причинява активиране на адаптивни пътища, включително намалена бионаличност на NO и повишена липидна пероксидация. Доказано е, че засилените оксидативни процеси са важен механизъм в развитието на IR и захарен диабет.

По този начин, резултатите от множество проучвания показват, че обструктивната сънна апнея е свързана с развитието и прогресията на захарния диабет, независимо от други рискови фактори като възраст, пол и ИТМ. Увеличаването на тежестта на обструктивната сънна апнея е свързано с повишен риск от развитие на захарен диабет, което може да се обясни с наличието на хронична хипоксия и чести микросъбуждания. С други думи, има доста пациенти, чиито нарушения на въглехидратния метаболизъм могат да се считат за усложнения на синдрома на апнея. Като лечимо състояние, обструктивната сънна апнея е модифицируем рисков фактор за развитието на захарен диабет тип 2.

Възможно е да е възможна и обратна причинно-следствена връзка, тъй като е доказано, че диабетната автономна невропатия (ДАН) нарушава контрола на движението на диафрагмата. Някои изследователи предполагат, че ИР и хроничната хипоксемия могат от своя страна да доведат до развитие на обструктивна сънна апнея.

Диабетна невропатия

През последното десетилетие са натрупани клинични и експериментални доказателства за връзката между IR и обструктивна сънна апнея при диабетици без затлъстяване с AON. Лабораторно проучване показа, че такива пациенти са по-склонни да имат обструктивна и централна апнея, отколкото диабетици без AON.

Пациентите с DAN имат висока честота на внезапна смърт, особено по време на сън. Проведени са няколко проучвания, за да се изследва потенциалната роля на нарушенията на дишането по време на сън и да се оцени дихателното увреждане при тези пациенти. При пациенти със захарен диабет и автономна невропатия без анатомични промени и/или затлъстяване, функционалните фактори изглежда са от критично значение. Това се подкрепя от факта, че сърдечносъдовите събития се появяват по-често в REM фазата на съня, когато тоничната и фазова активност на мускулите, които разширяват горните дихателни пътища, е значително намалена, дори при пациенти без апнея.

JH Ficker и др. са оценили наличието на обструктивна сънна апнея (AHI 6-10) в група пациенти с диабет със и без DAN. Те са установили, че разпространението на апнеен синдром достига 26% при диабетици с DAN, докато пациентите без DAN не са страдали от обструктивна сънна апнея. В друго проучване честотата на сънна апнея сред пациенти с DAN, независимо от тежестта на тяхната автономна невропатия, е била 25-30%.

С. Нойман и др. демонстрираха тясна корелация между нощната десатурация и наличието на DAN. Проучване на клиничните симптоми на обструктивна сънна апнея при пациенти с DAN показа, че тази група пациенти има по-изразена дневна сънливост, оценена с помощта на скалата за сънливост на Epfort.

По този начин, данните от скорошни проучвания показват, че самата DAN може да допринесе за развитието на апнея при пациенти със захарен диабет. Освен това, тези резултати показват необходимостта от оценка на рефлексите на горните дихателни пътища при пациенти с DAN и като цяло потвърждават ролята ѝ в патогенезата на обструктивната сънна апнея.

При оценка на влиянието на синдрома на апнея и захарния диабет върху ендотелната функция е установено, че и двете заболявания еднакво нарушават ендотел-зависимата вазодилатация на брахиалната артерия. Въпреки това, при изолирана обструктивна сънна апнея, за разлика от захарния диабет, не се наблюдава увреждане на микроваскуларното легло.

В допълнение към ефекта си върху съдовата стена, е доказано, че обструктивната сънна апнея влошава диабетната ретинопатия. Неотдавнашно проучване във Великобритания установи, че повече от половината от пациентите с диабет и сънна апнея са диагностицирани с диабетна ретинопатия, в сравнение с 30% от диабетиците без апнея. Резултатите са независими от възрастта, ИТМ, продължителността на диабета, гликемичния контрол и кръвното налягане. Сънната апнея е по-добър предсказващ фактор за диабетна ретинопатия, отколкото гликирания хемоглобин или кръвното налягане. CPAP терапията подобрява картината на фундуса.

По този начин възниква порочен кръг, когато усложненията на захарния диабет допринасят за развитието на обструктивна сънна апнея, а обструктивните дихателни нарушения по време на сън от своя страна провокират ИР и нарушен глюкозен толеранс. В тази връзка, а също и като се има предвид доказаното отрицателно въздействие на обструктивната сънна апнея върху функцията на бета-клетките и ИР, Международната федерация по диабет публикува клинични насоки, в които лекарите се съветват да изследват пациенти с диабет за наличие на обструктивна сънна апнея и обратно. Корекцията на сънната апнея при такива пациенти е съществен компонент от адекватната терапия на диабета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ефект на CPAP терапията върху глюкозния метаболизъм и инсулиновата резистентност

Непрекъснатото положително налягане в дихателните пътища (CPAP) е едно от най-ефективните лечения за пациенти с умерена до тежка обструктивна сънна апнея. Доказано е, че е ефективно за елиминиране на обструктивни дихателни събития по време на сън и сънливост през деня, подобрявайки структурата на съня и качеството на живот. CPAP обикновено се използва за лечение на обструктивна сънна апнея, осигурявайки постоянно налягане по време на вдишване и издишване, за да се поддържа тонусът на дихателните пътища по време на сън. Устройството се състои от генератор, който осигурява непрекъснат поток от въздух към пациента през маска и система от тръби.

CPAP терапията е не само лечение на обструктивна сънна апнея, но може да има и благоприятен ефект върху инсулиновата регургитация и глюкозния метаболизъм при тези пациенти. Предполага се, че CPAP може да намали интермитентната хипоксия и симпатиковата хиперактивност. Тази допълнителна терапевтична полза, осигурена от CPAP, в момента е от значителен интерес, но въпросът е обект на активни дебати. Резултатите от многобройни проучвания върху ефектите на CPAP върху глюкозния метаболизъм както при пациенти с диабет, така и при пациенти без диабет са противоречиви.

Има доказателства, че метаболитните нарушения могат да бъдат частично коригирани чрез CPAP терапия. Едно такова проучване изследва 40 пациенти без диабет, но с умерена до тежка обструктивна сънна апнея, използвайки еугликемично-хиперинсулинов кламп тест, считан за златен стандарт за оценка на инсулиновата чувствителност. Авторите показват, че CPAP терапията значително подобрява инсулиновата чувствителност след 2 дни лечение и резултатите се поддържат в продължение на 3 месеца без значителни промени в телесното тегло. Интересното е, че подобрението е минимално при пациенти с ИТМ > 30 kg/m2. Това може да се дължи на факта, че при индивиди с очевидно затлъстяване, ИР се определя до голяма степен от излишната мастна тъкан и наличието на обструктивна сънна апнея в този случай може да играе само незначителна роля в нарушената инсулинова чувствителност.

След 6 месеца CPAP терапия, пациентите без захарен диабет показват намаление на постпрандиалните нива на кръвната захар в сравнение с групата, която не е получавала CPAP лечение. Въпреки това, при подобна група пациенти не са открити значителни промени в инсулиновата индукция (IR) и глюкозния метаболизъм.

Доусън и др. са използвали система за непрекъснато наблюдение на глюкозата по време на полисомнографски записи при 20 пациенти със захарен диабет с умерена до тежка обструктивна сънна апнея преди лечението и след това след 4-12 седмици CPAP лечение. При пациенти със затлъстяване нощната хипергликемия е била намалена, а нивата на интерстициалната глюкоза са варирали по-малко по време на CPAP лечението. Средните нива на глюкоза по време на сън са намалели след 41 дни CPAP терапия.

Друго проучване оценява инсулиновата чувствителност при пациенти със затлъстяване и захарен диабет след 2 дни и след 3 месеца CPAP терапия. Значително подобрение в инсулиновата чувствителност е отбелязано едва след 3 месеца CPAP терапия. Не е наблюдавано обаче понижение на нивата на HbA1c.

AR Babu и др. са измерили HbAlc и са провели 72-часово мониториране на кръвната захар при пациенти със захарен диабет преди и след 3 месеца CPAP терапия. Авторите са установили, че нивата на кръвната захар един час след хранене значително са намалели след 3 месеца употреба на CPAP. Отбелязано е и значително намаление на нивата на HbAlc. Освен това, намалението на нивата на HbAlc е корелирано значително с броя дни на употреба на CPAP и придържането към лечението повече от 4 часа на ден.

Популационно проучване демонстрира намаление на инсулина на гладно и HOMA индекса след 3 седмици CPAP терапия при мъже с OSA в сравнение със съответстваща контролна група (AHI < 10) без CPAP терапия. Положителен отговор на CPAP терапията също е демонстриран с подобрена инсулинова чувствителност, намалена глюкоза на гладно и след хранене в групи пациенти със и без диабет. При 31 пациенти с умерена/тежка обструктивна сънна апнея, на които е предписана CPAP терапия, инсулиновата чувствителност се е подобрила в сравнение с 30 контроли, които са получили плацебо CPAP лечение. Допълнително подобрение е наблюдавано след 12 седмици CPAP терапия при пациенти с ИТМ по-голям от 25 kg/m2. Друго проучване обаче не е открило промени в нивата на кръвната захар и IR, оценени чрез HOMA индекса, при пациенти без диабет след 6 седмици CPAP терапия. Според авторите периодът на проучването е бил достатъчно кратък, за да се открият по-значителни промени. Последните резултати показват, че относителното време за отговор на CPAP лечението може да се различава по отношение на сърдечно-съдовите и метаболитните параметри. Анализът на друго рандомизирано проучване също не показва подобрение в нивата на HbA1c и IR при пациенти със захарен диабет и обструктивна сънна апнея след 3 месеца CPAP терапия.

Л. Чуприняк и др. отбелязват, че при недиабетни пациенти е наблюдавано повишаване на кръвната захар по време на една нощ на CPAP терапия, с тенденция за повишаване на инсулина на гладно и инсулиновата индукция (IR) след CPAP. Този ефект се дължи на вторични ефекти, свързани с повишаването на нивата на растежния хормон. Няколко проучвания съобщават за намаляване на висцералните мазнини след употреба на CPAP, докато друго не открива промяна.

Има доказателства, че при пациенти с дневна сънливост, CPAP терапията спомага за намаляване на ИР, докато при лица, които не съобщават за сънливост, лечението на обструктивна сънна апнея не повлиява този показател. На фона на CPAP терапията при лица с DS е наблюдавано понижение на нивата на холестерол, инсулин и HOMA индекс и повишаване на инсулиноподобния растежен фактор, докато при липса на DS при пациенти, CPAP терапията не повлиява изброените параметри.

Противоречивите резултати в проучванията на ефектите от CPAP терапията могат да бъдат частично обяснени с разликите в изследваните популации (диабетици, затлъстяващи, недиабетици и незатлъстяващи); първичните резултати; методите за оценка на глюкозния метаболизъм (глюкоза на гладно, HbA1c, хиперинсулинемичен гликемичен кламп и др.); продължителността на CPAP терапията (варираща от 1 нощ до 2,9 години) и придържането на пациента към употребата на CPAP. Продължителността на CPAP терапията до 6 месеца, при условие че устройството е използвано > 4 часа на ден, се счита за адекватно придържане към лечението. Понастоящем не е известно дали по-дългата продължителност на терапията и по-доброто придържане към CPAP лечението са наистина необходими за коригиране на метаболитните нарушения.

Последните изследвания все повече подкрепят ролята на CPAP терапията за подобряване на инсулиновата чувствителност. В момента се провеждат редица проучвания, които се надяваме да хвърлят светлина върху този изключително важен и сложен въпрос.

Следователно, при пациенти с тежка обструктивна сънна апнея, затлъстяване и захарен диабет, CPAP терапията очевидно подобрява инсулиновата чувствителност и глюкозния метаболизъм и следователно може да повлияе на прогнозата на заболявания, включващи полиорганна дисфункция.

За разлика от това, при хора с нормален ИТМ и лека до умерена обструктивна сънна апнея, ефектът на CPAP терапията върху въглехидратния метаболизъм понастоящем няма убедителни доказателства.

Проф. В. Е. Олейников, Н. В. Сергацкая, доц. Ю. А. Томашевская. Връзката между затлъстяването и нарушенията на въглехидратния метаболизъм със синдрома на обструктивна сънна апнея // Международно медицинско списание - № 3 - 2012