Видове имунна хемолитична анемия

В зависимост от естеството на антителата, съществуват 4 вида имунна хемолитична анемия: алоимунна (изоимунна), трансимунна, хетероимунна (хаптенова) и автоимунна.

Изоимунни хемолитични анемии

Те се наблюдават в случаи на антигенна несъвместимост на гените на майката и плода (хемолитична болест на новороденото) или при попадане в организма на еритроцити, несъвместими по отношение на групови антигени (преливане на несъвместима кръв), което води до реакция на серума на донора с еритроцитите на реципиента.

Хемолитичната болест на новороденото най-често се свързва с несъвместимост на кръвта на майката и плода по RhD антигена, по-рядко по ABO антигените и още по-рядко по C, C, Kell и други антигени. Антителата, проникващи през плацентата, се фиксират върху еритроцитите на плода и след това се елиминират от макрофагите. Развива се вътреклетъчната хемолиза с образуване на индиректен билирубин, токсичен за централната нервна система, с компенсаторна еритробластоза и образуване на екстрамедуларни огнища на хематопоеза.

Имунизацията на майката настъпва в резултат на кървене от майката към плода в обем от 0,25 ml или повече, в поне 15% от случаите на първо раждане при Rh-отрицателни майки. Честотата на хемолитичната болест на новороденото се увеличава при акушерски интервенции и плацентарна патология. Многократните раждания, особено с кратък интервал между имунизацията и следващата бременност, както и предишните аборти в относително дълги срокове (10-14 седмици) увеличават вероятността от сенсибилизация и, следователно, развитие на хемолитична болест. Защитен ефект по отношение на Rh конфликта се осигурява от несъвместимостта на кръвта на майката и плода в системата ABO поради разрушаването на феталните клетки от майчините антитела към A- и B-антигени.

Мерките за предотвратяване на Rh сенсибилизация включват определяне на анти-Rh антитела при сенсибилизирана жена по време на бременност на 20, 28 и 36 гестационна седмица и по време на раждане. Това е необходимо, за да се вземе решение за профилактично приложение на анти-Rh имуноглобулин - анти-D IgG - след раждане. В случаи на риск от вътрематочно увреждане на плода (титър на антитела над 1:8 при индиректния тест на Кумбс) е показана амниоцентеза с определяне на съдържанието на билирубин и последващ избор на тактика на лечение. Приложението на анти-D IgG при сенсибилизирана жена в 28-36 гестационна седмица е ефективно.

Най-обещаващо е профилактичното приложение на анти-D IgG в доза 200-500 mcg през първите 36-72 часа след раждането. В този случай се наблюдава потискане на производството на специфични антитела при повторна бременност, намаляване на честотата на хемолитична болест на новороденото с повече от 10%. Показание за прилагане на имуноглобулин е раждането на Rh-положително дете при Rh-отрицателна първораждаща, съвместимо с кръвта на майката по системата ABO.

Трансимунна хемолитична анемия

Причинява се от трансплацентарен трансфер на антитела от майки, страдащи от автоимунни хемолитични анемии; антителата са насочени срещу общ антиген на червените кръвни клетки както на майката, така и на детето. Трансимунната хемолитична анемия при новородени изисква системно лечение, като се вземе предвид полуживотът на майчините антитела (IgG) от 28 дни. Употребата на глюкокортикоиди не е показана.

Хетероимунна хемолитична анемия

Свързано с фиксиране на хаптен с лекарствен, вирусен или бактериален произход върху повърхността на еритроцит. Еритроцитът е произволна клетка-мишена, върху която протича реакция хаптен-антитело (тялото произвежда антитела срещу „чужди“ антигени). В 20% от случаите на имунна хемолиза може да се разкрие ролята на лекарствата. Редица лекарства, като пеницилин и цефалоспорини, се прикрепят към мембраната на еритроцитите, като по този начин променят нейните антигенни свойства, което води до производството на антитела, насочени срещу комплекса еритроцит-лекарство. Други лекарства, като фенацетин, сулфонамиди, тетрациклин, PAS, изониазид, хидрохлоротиазид, хинин и хинидин, образуват тройни имунни комплекси (Fab фрагмент от IgG - лекарство - мембранен протеин на еритроцитите), причинявайки разрушаване на еритроцита. Антитялото и лекарството образуват имунни комплекси, които се свързват неспецифично с мембранните протеини на еритроцитите и активират комплемента. Антитялото е насочено както срещу лекарството, така и срещу мембранния протеин. Алфа-метилдопа, леводопа, прокаинамид, ибупрофен, диклофенак, тиоридизин и α-интерферон причиняват образуването на антитела, насочени срещу протеините на еритроцитната мембрана, а не срещу лекарството. Установено е, че положителен директен тест на Кумбс се наблюдава при 10-20% от пациентите, получаващи алфа-метилдопа, но хемолиза се наблюдава само при 2-5%. Цефалотинът причинява неспецифично свързване на плазмените протеини (включително IgG, комплементни протеини, трансферин, албумин и фибриноген) с еритроцитната мембрана. Тестът на Кумбс е положителен, но хемолизата е рядка.

Хетероимунните хемолитични анемии са сходни по клинична картина с автоимунните хемолитични анемии с непълни топли аглутинини. Прогнозата е благоприятна, терапевтичният ефект се постига чрез елиминиране на хаптена, например чрез спиране на лекарството или чрез почистване на инфекцията. Употребата на глюкокортикоиди е възможна и се определя от тежестта на анемията. Хемотрансфузионната терапия не е показана поради тежестта на изоимунизацията.

Автоимунни хемолитични анемии

При този вид хемолитична анемия тялото на пациента произвежда антитела, насочени срещу собствените му немодифицирани антигени на червените кръвни клетки. Те се срещат във всяка възраст.

В зависимост от клетъчната ориентация на антителата се разграничават автоимунна хемолитична анемия с антитела към антигена на еритроцитите от костен мозък и автоимунна хемолитична анемия с антитела към антигена на еритроцитите от периферна кръв.

Автоимунната хемолитична анемия, съпътстваща основния патологичен процес - лимфопролиферативни заболявания (хронична лимфоцитна левкемия, лимфом), системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, антифосфолипиден синдром) или имунодефицитни състояния, се счита за вторична или симптоматична. Ако причината за автоимунната хемолитична анемия не може да бъде установена, се говори за идиопатична автоимунна хемолитична анемия.

Автоимунните хемолитични анемии се класифицират в зависимост от характеристиките на автоантителата, които ги медиират: температурата, при която антителата реагират с еритроцитите, и способността да предизвикат тяхната аглутинация и хемолиза. Антителата, които се свързват с еритроцитите при температура 36 °C, се наричат топли антитела, докато тези, които реагират с еритроцитите при температура не по-висока от 26 °C, се наричат студени антитела. Антителата, които се свързват с еритроцитите на студено и причиняват хемолиза на топло, се наричат двуфазни. Ако антителата са способни само да аглутинират еритроцитите, те се наричат аглутинини (пълни или непълни), а ако активират комплемента и причиняват вътресъдова хемолиза, те са хемолизини.

Според гореспоменатите признаци се разграничават следните видове автоимунна хемолитична анемия:

• с непълни топлинни аглутинини;
• пароксизмална студова хемоглобинурия (автоимунна хемолитична анемия с двуфазни хемолизини на Донат-Ландщайнер);
• с пълни студени аглутинини.

Рядко топлите аглутинини могат да бъдат пълни и да принадлежат към клас IgM. Описани са и случаи на комбинирани автоимунни хемолитични анемии с топли и студени антитела, по-специално след инфекциозна мононуклеоза, когато вирусът на Епщайн-Бар активира огромен пул от В-лимфоцити, произвеждащи широк спектър от антитела.

Според етиологията, автоимунните хемолитични анемии могат да бъдат идиопатични или вторични на инфекции, имунодефицитни синдроми, автоимунни заболявания, лимфопролиферативни синдроми [хронична лимфоцитна левкемия (ХЛЛ), лимфоми], тумори и излагане на лекарства.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]