Ултразвукови признаци на чернодробна патология

Уголемяване на черния дроб/хепатомегалия: с хомогенна ехотекстура

Ако черният дроб е уголемен, но има нормална хомогенна ехоструктура, това може да се дължи на следните причини:

1. Сърдечна недостатъчност. Чернодробните вени ще бъдат разширени. Няма промяна в диаметъра на долната празна вена с фазата на дихателния цикъл. Търсете плеврален излив над диафрагмата.
2. Остър хепатит. Няма специфични ехографски признаци на остър хепатит, но черният дроб може да е уголемен и болезнен. Ултразвуковото изследване може да бъде полезно за изключване на други чернодробни заболявания, а ако пациентът има жълтеница, за разграничаване между обструктивни и необструктивни форми. Като правило, ултразвукът не може да предостави повече информация, ако има съмнение за хепатит.
3. Тропическа хепатомегалия. Единствената значима находка е уголемен черен дроб, обикновено в комбинация с уголемен слез.
4. Шистосомоза. Черният дроб може да бъде нормален или уголемен сонографски, със задебеляване на порталната вена и нейните основни клонове, чиито стени и тъканта около тях стават по-ехогенни, особено около порталната вена. Слезковата вена също може да бъде уголемена и ако е налице портална хипертония, ще се наблюдава спленомегалия. Колатерали се развиват в слезковия хилум и по медиалния ръб на черния дроб. Те изглеждат като извити, анехогенни, съдови структури, които трябва да се разграничат от червата, изпълнени с течност. (Наблюдението за определен период от време ще разкрие чревна перисталтика.) Перипорталната фиброза се развива при Schistosoma mansoni и S. japonicum.

Уголемен черен дроб: с хетерогенна ехотекстура

1. Без фокални лезии. Ако има повишена ехогенност на чернодробния паренхим с изчерпване на съдовия модел на периферните клонове на порталната вена, може да се появи цироза на черния дроб, хроничен хепатит, мастна хепатоза. За установяване на точна диагноза може да се наложи чернодробна биопсия. В някои случаи дълбоките части на черния дроб практически не се визуализират, така че чернодробните вени не могат да бъдат идентифицирани. При нормална ехографска картина на черния дроб не може да се изключи наличието на цироза.
2. С множество фокални лезии. Множество фокални лезии с различен размер, форма и ехоструктура, създаващи хетерогенност на целия черен дроб, се наблюдават при:
   • Макронодуларна цироза. Черният дроб е уголемен с ехогенни лезии с различен размер, но с нормална строма. Съдовата структура е променена. Съществува висок риск от злокачествено заболяване, но това може да се открие само чрез биопсия.
   • Множествени абсцеси. Абсцесите обикновено имат лошо очертани ръбове, контрастиране на задната стена и вътрешна ехотекстура.
   • Множествени метастази. Може да има повишена ехогенност, може да бъде хипоехогенна с ясни или неясни контури, може едновременно да има метастази с различни ехоструктури. Метастазите обикновено са по-многобройни и по-разнообразни от абсцесите; мултинодуларният хепатокарцином също може да метастазира.
   • Лимфом. Може да се подозира при наличие на множество хипоехогенни огнища в черния дроб, обикновено с неясни контури, без дистално акустично усилване. Ултразвуковото изследване не може да разграничи лимфома от метастази.
   • Хематоми. Те обикновено имат размити ръбове и дистално акустично усилване, но когато кръвните съсиреци са организирани, хематомите могат да станат хиперехогенни. Важно е да се изясни наличието на анамнеза за травма или антикоагулантна терапия.

Не е лесно да се разграничат чернодробни абсцеси, метастази, лимфом и хематом само въз основа на ултразвукови данни.

Малък черен дроб / сбръчкан черен дроб

Микронодуларната цироза на черния дроб се характеризира с дифузно повишена ехогенност и изкривяване поради белези на порталната и чернодробните вени. Това често е свързано с портална хипертония, спленомегалия, асцит, както и с дилатация и варикозна трансформация на слезковата вена. Порталната вена може да има нормален или намален диаметър интрахепатално, но може да бъде разширена в екстрахепаталната област. Ако в лумена има вътрешни ехоструктури, може да възникне тромбоза, която се разпростира до слезковата и мезентериалната вена. При някои пациенти с този тип цироза черният дроб изглежда нормален в ранните стадии на заболяването.

Кистозни образувания в нормален или уголемен черен дроб

1. Солитарна чернодробна киста с ясни контури. Анехогенно образувание с ясни контури, заоблена форма, с акустично усилване, обикновено с диаметър по-малък от 3 см, обикновено асимптоматично. По-често се оказва вродена солитарна проста чернодробна киста. Невъзможно е обаче да се изключи наличието на малка паразитна киста, която не може да се диференцира сонографски.
2. Единична киста с „подкопани“, неравномерни очертания.
3. Множество кистозни лезии. При вродена поликистоза могат да се появят множество кръгли лезии с различен диаметър, почти анехогенни, с ясни контури и дорзално акустично усилване. Необходимо е да се търсят кисти в бъбреците, панкреаса и далака; вродената поликистоза е много трудна за разграничаване от паразитните кисти.
4. Усложнена киста. Кръвоизливите и нагнояванията на кистата могат да доведат до появата на вътрешна ехоструктура и да симулират абсцес и некротично променен тумор.
5. Ехинококова киста. Паразитното заболяване може да доведе до широк спектър от ехографски промени.

Преди да извършите тънкоиглена аспирация на единична киста, прегледайте цялата коремна кухина и направете рентгенова снимка на гръдния кош. Паразитните кисти обикновено са множествени и могат да бъдат опасни при аспирация.

[ 1 ], [ 2 ]

Диференциална диагноза на чернодробни лезии

Разграничаването на хепатоцелуларен карцином от множество чернодробни метастази или абсцеси е трудно. Първичният рак обикновено се развива като единична голяма маса, но могат да се наблюдават и множество маси с различни размери, а ехоструктурите обикновено имат хипоехогенен ръб. Центърът на масата може да е некротичен и да изглежда почти кистозен, с кухини, съдържащи течност, и дебела, неправилна стена. Понякога е много трудно да се разграничат такива тумори от абсцеси.

[ 3 ], [ 4 ]

Единично твърдо образувание в черния дроб

Разнообразие от заболявания могат да причинят появата на единични твърди образувания в черния дроб. Диференциалната диагноза понякога е много трудна и в някои случаи изисква биопсия. Единично, добре дефинирано хиперехогенно образувание, разположено под чернодробната капсула, може да бъде хемангиом: 75% от хемангиомите имат дорзално усилване без акустично засенчване, но при големи размери те могат да загубят своята хиперехогенност, като в този случай са трудни за диференциране от първични злокачествени чернодробни тумори. Понякога има множество хемангиоми, но те обикновено не дават никакви клинични симптоми.

Може да бъде изключително трудно да се разграничи хемангиом от единична метастаза, абсцес или паразитна киста. Липсата на клинични симптоми до голяма степен показва наличието на хемангиом. За потвърждаване на диагнозата може да се наложи компютърна томография, ангиография, магнитен резонанс или радиоизотопно сканиране с маркирани червени кръвни клетки. Липсата на други кисти ни позволява да изключим паразитно заболяване. При наличие на вътрешен кръвоизлив, ултразвуковото изображение може да симулира абсцес.

Единична лезия с хомогенна ехотекстура и хипоехогенен ръб в периферията най-вероятно е хепатом, но хепатомът може също да има централна некроза или да се представи като дифузна хетерогенност, или може да бъде множествен и да инфилтрира порталната и чернодробните вени.

Чернодробни абсцеси

Разграничаването между бактериален абсцес, амебен абсцес и инфектирана киста е трудно. Всяка от тях може да се прояви като множествени или единични лезии и обикновено изглежда като хипоехогенна структура с контрастиране на задната стена, неправилна граница и вътрешен седимент. В кухината може да има газ. Бактериалната инфекция може да се наслагва върху студен амебен абсцес или може да се появи в кухината на заздравял амебен абсцес. Некротичен тумор или хематом също може да симулира абсцес.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Амебен абсцес

В ранните етапи на развитие, амебните абсцеси могат да бъдат ехогенни с неясни очертания или дори изоехогенни, невизуализирани. Впоследствие те изглеждат като образувания с неравни стени и акустично усилване. Вътре често се определя утайка. С напредването на инфекцията абсцесът придобива по-ясни контури: утайката става по-ехогенна. Подобни промени настъпват и при успешно лечение, но кухината на абсцеса може да персистира в продължение на няколко години и да симулира киста. Белегът след заздравяването на амебния абсцес съществува неопределено време и може да се калцифицира.

Амебни абсцеси в черния дроб

• Обикновено единични, но могат да бъдат множество и с различни размери.
• Най-често се среща в десния лоб на черния дроб.
• Най-често се намират под диафрагмата, но могат да се появят и на други места.
• Те реагират ясно на въвеждането на метронидазол или друга адекватна терапия.
• Може да е изоехогенно и да не се визуализира при първоначалния преглед. Ако клинично се подозира абсцес, повторете ултразвуковото изследване след 24 и 48 часа.
• Не може да се разграничи ясно от гнойни абсцеси

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Субдиафрагмален и субхепатален абсцес

Почти напълно анехогенно, ясно очертано, триъгълно образувание между черния дроб и десния купол на диафрагмата може да бъде десностранен субфреничен абсцес. Субфреничните абсцеси могат да бъдат с различни размери и често са двустранни, така че лявото субфренично пространство също трябва да се изследва. При образуване на хроничен абсцес контурите на абсцеса стават неясни: могат да се визуализират септи и вътрешни седименти.

При извършване на ултразвуково изследване за треска с неясен произход или треска след операция е необходимо да се изследват както дясното, така и лявото поддиафрагмално пространство.

Задните плеврални синуси също трябва да се изследват, за да се изключи наличието на съпътстващ плеврален излив (който може да бъде причинен и от гноен или амебен чернодробен абсцес). Рентгенова снимка на гръдния кош може да бъде полезна. Ако се установи субфреничен абсцес, трябва да се изследва черният дроб, за да се изключи съпътстващ амебен или субфреничен абсцес.

Понякога субдиафрагмалният абсцес може да достигне субхепаталното пространство, най-често между черния дроб и бъбрека, където се визуализира като същата анехогенна или смесена ехогенна структура с вътрешен седимент.

Чернодробни хематоми

Ултразвукът е добър за откриване на интрахепатални хематоми, чиято ехогенност може да варира от хипер- до хипоехогенна. Въпреки това, за да се разграничат хематомите от абсцесите, може да са необходими съответна анамнеза и клинични симптоми.

Субкапсуларните хематоми могат да бъдат представени от анехогенни или смесени ехогенни (поради наличието на кръвни съсиреци) зони, разположени между чернодробната капсула и подлежащия чернодробен паренхим. Контурът на черния дроб обикновено не се променя.

Екстракапсуларните хематоми са представени от анехогенни или смесени ехогенни (поради наличието на кръвни съсиреци) зони, разположени близо до черния дроб, но извън чернодробната капсула. Ехографската картина може да наподобява екстрахепатален абсцес.

Всеки пациент с чернодробна травма може да има множество интрапаренхимни хематоми, субкапсуларни хематоми или екстрахепатални хематоми. Трябва да се изследват и други органи, особено далакът и бъбреците.

Биломас

Течността в или около черния дроб може да е жлъчка, получена в резултат на травма на жлъчните пътища. Невъзможно е да се разграничат биломите от хематомите с помощта на ултразвук.