Термично изгаряне: степени, първа помощ, лечение

Термичното изгаряне е увреждане на кожата и по-дълбоките тъкани, причинено от високи температури: пламъци, горещи течности и пара, горещи предмети и горещ въздух или газове. Според съвременната клинична традиция, тежестта се оценява по две основни оси: дълбочината на лезията (от повърхностна до пълна дебелина) и процентът на засегнатата повърхност на тялото. Резултатът зависи от правилната първа помощ и ранното лечение: рискът от инфекция, белези, контрактури и системни усложнения е значително намален чрез следване на алгоритми, базирани на доказателства. [1]

Важно е да се отбележи, че някои изгаряния са съпроводени със скрити респираторни увреждания от продукти на горенето. В такива случаи приоритет е защитата на дихателните пътища, кислородната терапия и диагностицирането на отравяне с въглероден оксид и цианид. Забавянето в разпознаването на тази заплаха увеличава смъртността и нивата на усложнения при жертви с комбинация от кожни изгаряния и инхалаторни наранявания. [2]

Съвременната локална терапия разчита на атравматични превръзки с контролирано съдържание на влага и, ако е необходимо, антимикробни покрития, вместо на ежедневни „намазвания“ и агресивно изплакване. Използването на крем със сребърен сулфадиазинов крем като универсално решение вече не се счита за стандартно: новите превръзки и хидрофибърните материали демонстрират по-бързо заздравяване и по-малко болка при някои пациенти. [3]

В хирургията на дълбоки изгаряния, ранната некрозектомия и присаждането на кожа, както и ензимната некрозектомия с анакаулаза (NexoBrid), придобиха решаващо значение: през 2022 г. лекарството беше одобрено за възрастни, а през 2024 г. показанията за деца бяха разширени в Съединените щати. Това не е „чудодейно лекарство“, а един от инструментите, които могат да ускорят дебридмана на раната при правилно подбрани пациенти. [4]

Код съгласно МКБ 10 и МКБ 11

В Международната класификация на болестите, десета редакция (МКБ-10), термичните изгаряния са класифицирани в кодовия диапазон T20-T32. Той разграничава изгаряния на външната повърхност на тялото по анатомична област (T20-T25), изгаряния на очите и вътрешните органи (T26-T28) и изгаряния на множество/неопределени области (T30-T32). За оценка на площта се използват специални кодове T31-T32, които показват процента на засегнатата телесна повърхност и дела на областите с пълна дебелина. [5]

Международната класификация на болестите, единадесета ревизия (МКБ-11) създаде отделен блок за изгаряния с подробности по местоположение: ND90-ND9Z - изгаряния на външната повърхност (глава/врат, лице, торс, перинеум и гениталии, рамо/раменна кост, ръка, бедро/подбедрица, стъпало), както и раздели за изгаряния на окото и вътрешните органи (NE00-NE0Z) и множествени/неопределени локализации (NE10-NE11, NE2Z). Версия MMS 2025-01 на МКБ-11 потвърждава тази структура. [6]

Таблица 1. Сравнение на кодовете по МКБ-10 и МКБ-11 за термични изгаряния (съкратено по блокове)

Критерий	МКБ-10	МКБ-11
Изгаряния на външната повърхност, по площ	Т20-Т25	ND90-ND9Z
Изгаряния на очите/вътрешни органи	Т26-Т28	NE00-NE0Z
Множество/неопределени	Т30-Т32	NE10-NE11, NE2Z
Кодове на повърхността	Т31-Т32	Допълнителни характеристики с широка пост-координация в МКБ-11
Забележка	В МКБ-10 „изгарянията“ и „корозиите“ (химическите) са разделени.	МКБ-11 позволява подробна последваща координация (анатомия, обстоятелства)

Цялостното кодиране включва не само местоположението и дълбочината, но и външната причина: контакт с пламък, гореща течност или нажежен предмет. За статистически точно записване трябва да се посочат и обстоятелствата на нараняването. Това гарантира съпоставимост на данните между институциите и държавите. [7]

Епидемиология

Световната здравна организация изчислява, че изгарянията причиняват приблизително 180 000 смъртни случая в световен мащаб всяка година, като най-голямото бреме е в страните с ниски и средни доходи. Нефаталните изгаряния са значително по-чести от фаталните и водят до дългосрочни функционални ограничения, белези и намалено качество на живот. [8]

В развитите страни смъртните случаи, свързани с пожари и вдишване, намаляват, но делът на тежките случаи остава значителен. Според браншови организации, работещите димни аларми намаляват риска от смърт при домашен пожар с повече от половината, което се отразява и в статистиката за изгаряния, свързани с пожари. [9]

Причината за изгаряния варира в зависимост от възрастта: при децата изгарянията от горещи течности и пара са по-чести, докато при възрастните това са пламъци и контакт с горещи повърхности. В градовете изгарянията се случват повече в кухнята и банята, докато в селските райони изгарянията се случват от работа с печки, гориво и пожари в къщи, построени от запалими материали. [10]

Комбинацията от изгаряния на кожата и инхалационно увреждане на дихателните пътища значително увеличава риска от усложнения и смъртност. Мета-анализ на скорошни проучвания потвърждава, че приблизително една трета от пострадалите с големи наранявания имат инхалационно увреждане, което изисква специално лечение. [11]

Причини

Чести причини за термични изгаряния включват пламъци, горещи течности и пара, както и контакт с горещи повърхности и горещ въздух. В ежедневието това включва разливане на вряща вода, пръски олио при пържене, изгаряния с „пара“ от отваряне на капаци и врати с натрупана пара и контакт с ютии, печки, вентилационни отвори и инструменти. [12]

Изгарянията от горещи мазнини и олио заслужават специално внимание: температурата на кипящото олио е по-висока от тази на кипящата вода, така че такива изгаряния често са по-дълбоки и по-болезнени от тези от кипяща вода. По подобен начин изгарянията от пара често са по-големи по площ поради кондензацията на парата върху кожата и преноса на латентна топлина. [13]

Излагането на горещ въздух и продукти от горенето по време на пожари често е съпроводено със скрити увреждания на дихателните пътища. Тук основната опасност е не само термичният фактор, но и токсичните газове: въглероден оксид и цианиди, образувани по време на тлеенето на синтетични материали. [14]

Професионалните рискове включват работа с пещи, отлят метал, паропроводи, асфалт, битум и експлозивни и запалими среди. Неносенето на лични предпазни средства, умората и липсата на обучение увеличават риска от нараняване. [15]

Рискови фактори

Малките деца и възрастните хора са по-податливи на изгаряния и претърпяват по-тежки наранявания. За децата ключовите фактори, свързани с начина на живот, включват достъп до топли течности и липса на бариери; за възрастните хора те включват намалена чувствителност, по-бавно време за реакция, нарушения на походката, съпътстващи заболявания и полифармация. [16]

Факторите на околната среда включват липсата на термостати на бойлерите и прекомерно високите температури на топлата вода. Редица агенции препоръчват домакинските настройки на изхода от приблизително 49-50°C, за да се намали рискът от изгаряне, като същевременно се вземат предвид мерки за предотвратяване на легионела, като например кранове и циркулация. [17]

Рискът от тежка прогресия се увеличава при голям процент засегната повърхност, дълбоки лезии, локализация по лицето, ръцете, краката, големите стави и перинеума, както и съпътстваща инхалационна травма. Наличието на диабет, затлъстяване, имунодефицит или недохранване възпрепятства регенерацията и увеличава риска от инфекция. [18]

Социалните и инфраструктурни фактори – липса на димни аларми, дефектни електрически системи и плътно строителство от запалими материали – увеличават честотата на изгаряния от пожари и смъртни случаи. Проверката и тестването на димните аларми значително намаляват риска от смърт. [19]

Патогенеза

Термичната енергия причинява коагулативна тъканна некроза, заобиколена от зони на стаза и исхемия. В първите часове и дни изгарянето може да се задълбочи поради микроваскуларна тромбоза, оток и нарушения на перфузията – следователно динамичната преоценка на дълбочината на изгарянето на 3-5 дни е особено важна. [20]

Системният отговор на големи изгаряния включва възпалителна каскада, капилярно изтичане, хиповолемия и риск от изгарящ шок. Правилната ранна флуидна терапия, използваща съвременни протоколи, може да стабилизира хемодинамиката и да намали усложненията от претоварване с течности. [21]

На ниво рана, ключовите задачи са бърза епителизация на повърхностни и повърхностно-дермални изгаряния, а при дълбоки изгаряния - навременна некректомия с пластична хирургия. Продължителното съществуване на некротична ескара поддържа възпалението, бактериалната колонизация и риска от системни усложнения. [22]

След заздравяване, някои пациенти развиват патологични белези и контрактури; много от тях изпитват хроничен неврогенен сърбеж. Това се дължи на дермално ремоделиране, нарушена инервация и съдови промени, така че се използва мултимодална антипруритична и антибелегова терапия. [23]

Симптоми

Повърхностните изгаряния се характеризират със силна болка, еритем, топлина и липса на мехури; те заздравяват в рамките на 3-6 дни без белези. Повърхностните изгаряния са придружени от мехури, розова, влажна повърхност, значителна болка и побеляване; те обикновено заздравяват в рамките на 1-3 седмици с минимални белези. [24]

При дълбоки изгаряния с частична дебелина, основата на раната става на петна, бледорозова или белезникава, побеляването е бавно, болката намалява и могат да се появят области на изтръпване; заздравяването отнема повече от 3 седмици и почти винаги се образуват белези. Изгарянията с пълна дебелина изглеждат сухи, кожести, бели или овъглени и обикновено са безболезнени поради увреждане на нервите.[25]

Съпътстващите признаци на тежест включват подуване и стегнати кръгови превръзки – „пръстени“ от тъкан – ограничаващи кръвния поток и дихателните движения, изискващи спешна декомпресия (есхаротомия) според показанията. Силната болка, особено при движение или смяна на превръзките, изисква активно овладяване на болката. [26]

В случай на инхалаторно нараняване, признаци на изгорени носни власинки, сажди в устата, дрезгавост, стридор, задух, кашлица с „черни“ храчки, объркване или главоболие са причина за безпокойство. Това са причини за незабавно прилагане на кислород и оценка на нивото на карбоксихемоглобин. [27]

Класификация, форми и етапи

Съвременната класификация на дълбочината на изгарянията включва четири групи: повърхностни, повърхностни частични, дълбоки частични и изгаряния с пълна дебелина. Тази система е заменила по-старата система за „степен“, защото описва по-точно клиничната картина и прогнозата за оздравяване. [28]

Засегнатата площ се оценява като процент от общата телесна повърхност: за възрастни е удобно „правилото на деветките“, докато за деца е полезна диаграмата на Лунд-Браудър, коригирана спрямо възрастовите пропорции. За малки или „петнисти“ изгаряния се използва методът „на дланта“ (длан и пръсти ≈ 1%). [29]

Тежките изгаряния включват тези с големи площи, дълбоки лезии, увреждане на функционално критични области (лице, ръце, крака, големи стави, перинеум) и тези, свързани с инхалационна травма. Тези критерии са в основата на насочването към специализирани центрове за изгаряния. [30]

Таблица 2. Класификация по дълбочина - клинична картина и прогноза

Дълбочина	Клинични признаци	Болка	Времена за изцеление	Белези
Повърхност	Еритема, суха кожа, без мехури	Изразено	3-6 дни	Не
Повърхностна частица	Мехурчета, мокро розово легло, избледняване	Силен	7-21 дни	Минимум
Дълбоко частично	Мрамориране, лошо избелване, намалена чувствителност	Умерено	>21 дни	Почти винаги
Пълен слой	Суха, „кожеста“ струпея, бяла/черна на цвят, без усещане	Не	Не се лекува само	Необходима е хирургическа намеса

Таблица 3. Бързи методи за оценка на площта

Метод	Същността	За кого	Плюсове	Недостатъци
Правилото на деветките	Разделяне на тялото на 9% сегменти	Възрастни	Скорост	По-малко точни при деца
Лунд-Браудър	Таблици с проценти на възраст	Деца и възрастни	Точност	Изисква маса
"Палма"	Длан с пръсти ≈ 1%	Всички	Подходящ за локални изгаряния	Грешка в големи области

Усложнения и последствия

Ранните системни усложнения включват хиповолемичен шок, остра бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност поради инхалационно увреждане, метаболитна ацидоза поради отравяне с цианид и хипоксия поради отравяне с въглероден оксид. Поддържането на оксигенация и целенасочената флуидна терапия са от решаващо значение.[31]

Раневите инфекции и сепсисът са водещите причини за лоша прогноза, особено при продължителна некротична тъкан. Профилактичните системни антибиотици не се препоръчват при неинфектирани изгаряния; антимикробни превръзки се използват при показания. [32]

Късните последици включват хипертрофични белези, келоиди, контрактури, хроничен сърбеж, невропатична болка и хипер- или хипопигментация. Превенцията и лечението включват комбинация от мерки: ранна мобилизация, физиотерапия, силиконови гелове и пластини и, на индивидуална основа, компресионни бельо и лазерна терапия. [33]

Психологическите последици включват тревожност, депресия и посттравматично стресово разстройство; интердисциплинарната рехабилитация и подкрепа подобряват качеството на живот. Колкото по-рано се започнат рехабилитационни интервенции, толкова по-предсказуеми са функционалните резултати. [34]

Кога да посетите лекар

Незабавно трябва да се потърси медицинска помощ, ако изгарянето обхваща лицето, ръцете, краката, големите стави, гениталиите или перинеума; ако има съмнение за инхалационно нараняване; ако жертвата е дете или възрастен човек; или ако площта е голяма или ако има дълбоки участъци. Тези критерии съответстват на препоръките за насочване към специализирани центрове. [35]

Предупредителните признаци включват затруднено дишане, дрезгавост, сажди в устата или носа, нарастващ оток, силна болка, признаци на инфекция (нарастващо зачервяване, гнойно течение, треска) и невъзможност за адекватно облекчаване на болката у дома. Самолечението е неприемливо в тези случаи. [36]

Дори „незначителни“ изгаряния при деца изискват преглед от специалист, ако има мехури, болката пречи на ежедневните дейности или изгарянето е локализирано във функционално важни области. Препоръчва се правилно охлаждане с вода и покриване с незалепваща превръзка преди посещението. [37]

Таблица 4. Червени флагове и тактики

Знак	Защо е опасно?	Действие
Изгаряне на лицето/ръцете/краката/ставите/перинеума	Висок риск от функционална загуба	Спешна консултация
Предполагаемо нараняване от вдишване	Риск от дихателна недостатъчност	Кислород, до болницата
Площта е значителна или дълбочината е неясна	Риск от шок/инфекция	Специализиран център
Интензивна болка, засилваща се стегната превръзка	Риск от синдром на компартмента	Спешна декомпресия според показанията

Диагностика

Стъпка 1. Първоначална оценка, базирана на принципите на травмата: проходимост на дихателните пътища, дишане, кръвообращение, неврологичен статус и пълен кожен преглед. Ако са налице признаци на инхалационно нараняване, приложете 100% вдишан кислород и ранна оценка на карбоксихемоглобина с помощта на артериални или венозни газове. [38]

Стъпка 2. Оценка на площта и дълбочината: бързо изчисление, използващо „правилото на деветките“ за възрастни, таблицата на Лунд-Браудър за деца и метода „длан“ за малки площи. Многократната оценка във времето е важна, особено на 3-5 ден. [39]

Стъпка 3. Основни изследвания и мониторинг: пълна кръвна картина, електролити, глюкоза, креатинин, лактат и анализ на кръвните газове. В случаи на обширни изгаряния може да се наложи уринарна катетеризация, за да се наблюдава отделянето на урина като крайна точка за инфузионна ресусцитация. [40]

Стъпка 4. Инструментална диагностика според показанията: при съмнение за инхалационно увреждане, ранна фиброоптична бронхоскопия за потвърждаване на степента на увреждането и за отстраняване на сажди и кръвни съсиреци; рентгенография на гръдния кош или компютърна томография според клиничните показания. При дълбоко тъканно увреждане, консултирайте се с хирург с ултразвук/доплер, ако има съмнение за съдова компресия. [41]

Таблица 5. Диагностичен алгоритъм

Блок	Какво правим?	Цел
Първоначален преглед	Дихателни пътища, дишане, кръвообращение	Намаляване на ранната смъртност
Пожарна токсикология	Кръв за карбоксихемоглобин, оценка на лактат	Премахнете въглеродния оксид/цианида
Оценка на площ/дълбочина	Правилото на деветките, Лунд-Браудър	Вземете решения за инфузия/посока
Ендоскопия, когато е показана	Бронхоскопия	Потвърдете инхалационното нараняване и го лекувайте

Диференциална диагноза

Не всяка „червена, болезнена“ кожа е признак за изгаряне. Подобни симптоми могат да се появят при тежки фотодерматози и реакции, предизвикани от лекарства, включително токсична епидермална некролиза, където епидермалното увреждане може да наподобява дермално изгаряне. Анамнеза за употреба на лекарства и системни прояви могат да помогнат за разграничаването им. [42]

Химическите наранявания (корозия) наподобяват изгаряния, но изискват различни първоначални грижи: продължително изплакване; неутрализацията не е показана; необходими са специални мерки за флуороводородна киселина. Електрическата травма може да доведе до малки входни рани с дълбока некроза по протежение на пътя на тока и висок риск от аритмия. И в двата случая протоколите за лечение се различават от тези за термични наранявания. [43]

Инфекциозният целулит около раната, „прегарянето“ около фликтените и алергичният контактен дерматит понякога се бъркат с прогресията на изгарянето. Динамиката, границите и системните признаци са важни. Ако имате съмнения, консултирайте се с дерматолог/хирург. [44]

Тромбозата и компартментните синдроми, свързани с тесни циркумферентни изгаряния или превръзки, също могат да бъдат маскирани като „засилена болка“. Засилващата се болка и бледите/студени крайници изискват незабавна оценка на перфузията. [45]

Лечение

Първа помощ: Незабавно охладете засегнатата област с течаща хладка вода в продължение на около 20 минути (ефектът трае до 3 часа след нараняването). Свалете бижутата и широките дрехи, но не чоплетете залепнали остатъци. Не използвайте лед, мазнини, паста за зъби или брашно. След охлаждане покрийте изгарянето с чиста, незалепваща превръзка или стреч фолио и дръжте незасегнатите места топли. [46]

Облекчаване на болката и грижи: Използват се перорални аналгетици, с ранно преминаване към мултимодален режим, атравматични превръзки и повдигане на крайника за намаляване на отока. Мехурите се обсъждат индивидуално: големите, напрегнати мехури често се дренират за сметка на болката и риска от разкъсване, като се запазва „покривът“ като естествена превръзка; малките, непокътнати мехури могат да бъдат оставени непокътнати. Основната цел е влажна, чиста и безтравматична среда по време на смяната на превръзките. [47]

Локална терапия: Съвременните хидрофибърни и силикон-съдържащи превръзки намаляват броя на смяната на превръзките и болката в сравнение с ежедневното приложение на крем със сребърен сулфадиазинов крем. При повърхностни частични изгаряния, превръзките, съдържащи сребро, и хидрофибърните (напр. Aquacel със сребро) показват сравнима или по-добра динамика на епителизация и по-малко болка от по-старите режими. Кремът със сребърен сулфадиазинов крем вече не се счита за универсален стандарт поради по-бавната му епителизация и необходимостта от честа смяна на превръзките. [48]

Профилактика на тетанус: Всички жертви със значителни рани се оценяват за ваксинален статус. Антибиотици не се използват за профилактика на тетанус; при замърсени или дълбоки рани при неимунизирани лица се добавя човешки тетаничен имуноглобулин. Навременната ваксинация е най-добрата защита. [49]

Терапия с течности при големи изгаряния: Настоящите клинични насоки препоръчват да се започне с по-малък начален обем – приблизително 2 милилитра на килограм телесно тегло на процент от площта на изгарянето при възрастни – последвано от титриране въз основа на диурезата (цел: приблизително 0,5-1 милилитър на килограм на час). Това помага за намаляване на претоварването с течности в сравнение с историческата формула от 4 милилитра. Ранното използване на албумин при големи изгаряния за намаляване на кристалоидния обем е приемливо. [50]

Хирургично лечение: При дълбоки частични и пълни изгаряния, ранната некректомия с покритие с автоложна кожна присадка остава стандарт. В стабилни случаи операцията се извършва в рамките на първите няколко дни, което намалява инфекциозните усложнения, загубата на кръв и времето за хоспитализация. Изборът на техника (тангенциална или фасциална) и видът покритие (автоложна кожа, алографт, дермална матрица) се определя индивидуално. [51]

Ензимна некректомия: Anacaulase (NexoBrid), концентрат на бромелаинова протеаза, се използва за селективно отстраняване на есхара при възрастни с дълбоки изгаряния; педиатрични показания са добавени в САЩ от 2024 г. насам. Позволява ускорено почистване на раната и при някои пациенти забавена или намалена хирургична интервенция. Този метод изисква специализиран екип, щателна анестезия и строги показания. [52]

Инхалационна травма: Осигурете 100% кислород, ранна оценка на карбоксихемоглобина и интубация, ако е необходимо. Бронхоскопията помага за потвърждаване на диагнозата и отстраняване на саждиви маси; ако има съмнение за цианид, клиничните находки и нивата на лактат се използват като ориентир; антидотът хидроксокобаламин се използва според показанията, като се взема предвид бъбречният риск. Вентилирайте със защитни обеми и извършете дебридман според показанията. [53]

Хранене и метаболитна подкрепа: Ранното ентерално хранене в рамките на първите 24 часа след приемане намалява инфекциозните усложнения и продължителността на болничния престой. За възрастни с тежки изгаряния се препоръчва прием на протеини от приблизително 1,5-2,0 грама на килограм на ден, с индивидуални корекции въз основа на индиректна калориметрия и толерантност. [54]

Рехабилитация и анти-белезна терапия: Ранната мобилизация и позициониране намаляват контрактурите. Силиконовите гелове и чаршафи могат умерено да намалят дебелината и тежестта на хипертрофичните белези; доказателствената база е умерена. Компресионните дрехи се използват широко, но настоящите прегледи подчертават липсата на висококачествени доказателства - решението се основава на предпочитанията на пациента и поносимостта. Лазерната терапия (импулсно червено багрило, фракционен въглероден диоксид) получава доказателства в подкрепа на намаляването на дебелината и сърбежа и подобряването на еластичността, особено когато се започне рано. [55]

Допълнителни технологии: терапията с отрицателно налягане на рани (NPWT) се използва като мост към трансплантация и за фиксиране на присадката, намалявайки риска от инфекция и подобрявайки прихващането при някои пациенти; решението се индивидуализира въз основа на местоположението и покритието. При сърбеж габапентиноидите играят все по-важна роля като допълнение към антихистамините. [56]

Таблица 6. Сравнение на локалните подходи

Подход	Предимства	Ограничения/коментари
Хидрофибърни превръзки (включително съдържащи сребро)	По-малко превръзки и болка, сравнима или по-добра епителизация	Цена, сребърните йони не винаги са необходими
Сребърен сулфадиазин (крем)	Широка история на употреба	Забавя заздравяването, ежедневни превръзки - повече болка, не е стандартът по подразбиране
Силиконови покрития	Нетравматично, удобно	Не е антибиотик, действа върху микросредата
Ензимна некректомия	Бързо селективно отстраняване на струпеи	Показания, облекчаване на болката, екипно обучение
НПВТ	Фиксиране на присадки, контрол на ексудата	Не е за всички локализации, оборудване

Превенция

Най-ефективната превенция на изгаряния от пожар е работещите димни аларми, план за евакуация и редовно тестване на устройствата. Изследванията показват намаляване на риска от смърт, свързана с пожар, с приблизително 50-60 процента при работещи димни аларми. [57]

За да се предотврати изгаряне, е от съществено значение правилното регулиране на температурата на бойлера и смесителните вентили на точките за източване. Някои агенции препоръчват температура на битовата гореща вода от приблизително 49-50°C (приблизително 120°F), докато органите за обществено здраве препоръчват да се вземат предпазни мерки срещу легионела при съхранение на вода при по-високи температури. [58]

Безопасността на децата включва държане на горещи течности далеч от тях, поставяне на прегради в кухнята, завъртане на дръжките на тиганите към стената, обучение и надзор. В пожароопасни зони се препоръчват огнеупорни материали, подходящи електрически системи и непушене на закрито. [59]

В производството личните предпазни средства, обучението за работа с пара и горещи повърхности, както и разпоредбите и контролът на температурата в технологичните среди са от съществено значение. Редовното обучение за евакуация и реагиране при изгаряния намалява нараняванията. [60]

Прогноза

Прогнозата за повърхностни и повърхностно-частични изгаряния е благоприятна: повечето заздравяват без белези или с минимални белези. Ключът е ранното охлаждане, правилните превръзки и адекватното облекчаване на болката. [61]

При дълбоки изгаряния резултатът зависи от скоростта и пълнотата на отстраняване на некротичната тъкан и затварянето на дефекта, както и от обема на инфузията през първите 24 часа. Съвременните протоколи с по-щадящ начален обем и използването на албумин при големи изгаряния подобряват резултатите, като същевременно намаляват усложненията от свръххидратация. [62]

Комбинацията от изгаряне на кожата и инхалационно увреждане влошава прогнозата: рискът от дихателна недостатъчност, инфекция и продължителна вентилация се увеличава, което изисква ранна диагностика и целенасочено лечение. [63]

Дългосрочните резултати зависят от рехабилитацията: ранна мобилизация, трудова терапия, мерки против белези и, когато е показано, лазерна терапия подобряват функцията и външния вид. Индивидуализираните програми, включващи мултидисциплинарен екип, се очаква да подобрят качеството на живот. [64]

ЧЗВ

Правилно ли е охлаждането с лед?
Не. Използвайте хладка течаща вода за около 20 минути през първите няколко часа. Ледът увеличава исхемията и може да влоши нараняването. [65]

Трябва ли да се разрязват мехурите?
Големите, напрегнати мехури често се дренират, за да се намали болката и рискът от спонтанно разкъсване; „покривът“ обикновено се оставя на място като биологична превръзка. Решението е индивидуално, за предпочитане от специалист. [66]

Всеки ли се нуждае от антибиотици за изгаряния?
Не. Профилактичните системни антибиотици не се препоръчват за неинфектирани изгаряния; статусът на ваксинация срещу тетанус се оценява и раната се обработва чисто и атравматично. [67]

Как можете да изчислите каква част от дадена площ е изгоряла?
За възрастни бързо използвайте „правилото на деветките“; за деца използвайте диаграмата на Лунд-Браудър. Малките, неравномерни участъци удобно се броят на „длани“ от 1%. [68]

Вярно ли е, че сребърният сулфадиазин е най-добрият крем за изгаряния?
Не. Настоящите данни показват по-бавно заздравяване и по-силна болка при честа смяна на превръзките. Съвременните превръзки и хидрофибърните покрития са за предпочитане, когато са показани. [69]

Кога точно трябва да отидете в център за изгаряния?
Ако изгарянето засяга лицето, ръцете, краката, големите стави или перинеума; ако има съмнение за инхалационно нараняване; ако изгарянето е голямо или има дълбоки участъци; и при всички деца с видими изгаряния. [70]

Какво е новото в хирургията на изгаряния?
Ранното дебридман и присаждането на кожа остават стандарт, но ензимният дебридман с анакаулаза (NexoBrid) помага за постигане на по-бързо дебридман на раната при избрани пациенти; той е наличен в някои центрове. [71]

Необходимо ли е специално хранене?
Да. Ранното ентерално хранене в рамките на 24 часа след приемане намалява усложненията и ускорява възстановяването; нуждите от протеини при възрастни с изгаряния обикновено са 1,5-2,0 g/kg/ден, с индивидуални корекции. [72]

Приложение: Допълнителни таблици

Таблица 7. Оценка на насочването към специализиран център (в духа на критериите на специализираните асоциации)

Критерий	Не съвсем	Коментар
Повърхностно частично изгаряне ≥10% при възрастен		Ръководство
Всякаква дълбока частична/пълна дебелина		Хирургична тактика
Критични зони (лице, ръце, крака, стави, перинеум)		Висок функционален риск
Предполагаемо нараняване от вдишване		Бронхоскопия според показанията
Детство със значителни изгаряния		Детски център за изгаряния

Таблица 8. Ключови целеви параметри на инфузионната терапия през първия ден

Параметър	Цел	Забележка
Начален обем	≈ 2 мл/кг × % площ	Индивидуално тетрационно
Диуреза	0,5-1,0 мл/кг/час	Проста крайна точка
Албумин	Имайте предвид при големи изгаряния	Намален обем на кристалоидите
Реинфузия	Избягвайте	Контрол на теглото/отоците

Таблица 9. Лечение на инхалаторни наранявания

Действие	Цел	Коментар
Кислород 100%	Бързо намаляване на карбоксихемоглобина	Газов анализ
Ранна интубация при оток	Защита на дихателните пътища	Докато не се появи силно подуване
Бронхоскопия	Диагностика/лечение	Според протокола на центъра
Оценка на лактата	Цианиден маркер	Антидот според показанията

Таблица 10. Подходи против белези - какво казват доказателствата

Метод	Какви промени	Силата на доказателствата
Силиконови гелове/листове	Дебелина, еритем, симптоми	Ниско до умерено
Компресионни продукти	Превенция/лечение на хипертрофия	Данните са противоречиви
Лазери (PDL/фракционен CO₂)	Дебелина, еластичност, сърбеж	Разрастваща се база, по-добре с ранно начало