Мъжки стриктури на уретрата

Стриктурата на мъжката уретра е полиетиологична обструктивна лезия, която засяга уретралния епител, спонгиозното тяло (corpus spongiosum) и в някои случаи парауретралните тъкани.

Поради белези в тъканите на стените на уретрата, диаметърът на лумена се стеснява.

Епидемиология

Честотата на уретралните стриктури е пряко свързана със социално-икономическия и културния статус на обществото. В развитите страни честотата на травматични и възпалителни уретрални стриктури е значително по-ниска, отколкото в развиващите се и особено в бедните страни. Напротив, в развитите страни това заболяване се среща след трансуретрална резекция (ТУР) и простатектомия (RP). Военните действия причиняват огнестрелни и прободни наранявания на мъжката уретра. Културните характеристики на народите (поставяне на чужди тела в уретрата) определят честотата на пенисните стриктури на уретрата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини стриктури на мъжката уретра

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Анатомия на уретрата

Според Международната анатомична класификация, мъжката уретра е разделена на три сегмента:

• простатичен (простатен), преминаващ през простатата;
• мембранозен (мембранен), заобиколен от урогениталната диафрагма;
• гъбеста (гъбеста), разположена от урогениталната диафрагма до външния отвор на уретрата.

Като се имат предвид характеристиките на стриктурите на различни части на уретрата и характеристиките на хирургичните тактики и техники за тяхното лечение, е неподходящо да се използва по-подробна анатомична класификация:

• простатна уретра;
• мембранозна част на уретрата;
• луковична част на уретрата;
• пенилен уретер;
• жлезистата част на уретрата.

Всеки участък от уретрата има свои собствени хистологични структурни характеристики, които определят специфичните особености на появата и протичането на уретралните стриктури. По този начин, стриктури на простатния уретралния уретрален участък възникват само с развитието на тотална или периуретрална фиброза на простатата. Следователно, ендоскопските операции върху простатните стриктури включват и хирургия на простатата. Стриктурите на мембранозния уретрален уретрален участък винаги са свързани с увреждане в една или друга степен на уретралния набразден сфинктер, следователно отворените и ендоскопски операции в тази област са свързани с риск от уринарна инконтиненция.

Нови знания за хистологията на гъбестото тяло и неговата съдова система обясняват специфичните особености на стриктурите с тази локализация, склонността им към разпространение по стената на уретрата, развитието на усложнения и рецидиви. Установено е, че гъбестото тяло на луковичния и пенилния отдели на уретрата представлява обширен венозен плексус, а между стените на много вени са разположени лакунарни синуси, чиято директна връзка с артериолите на луковичната артерия {a. bulbaris) обяснява незабавната ерекция на булбуса на пенилния отдел на уретрата като цяло, както и на главичката на пениса в отговор на подходящи стимули.

Ето защо спонгиозната фиброза при възпалителни стриктури на поддиафрагмалната част на уретрата е следствие от флебит и перифлебит на спонгиозното тяло: процес, който никога няма ясни граници, но активно прогресира при много пациенти. До известна степен това обяснява прогресията на спонгиофиброзата, т.е. разширяването на границите на стеснението, включително дори след успешна уретропластика. Това обяснява и неефективността на вътрешната оптична уретротомия и резекцията на уретрата със стандартна анастомоза при възпалителни стриктури на уретрата.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Какво причинява уретрални стриктури при мъжете?

Всяко увреждане на епитела на уретрата и спонгиозното тяло, водещо до образуване на белег, може да доведе до развитие на стриктура на уретрата.

В момента повечето стриктури са с травматичен произход. Така, тъпа или открита травма на тазовия пръстен (фрактури на срамните и седалищните кости, разкъсвания на симфизата и илиачно-сакралните стави) причиняват увреждане на мембранозната част на уретрата (дистракционна руптура в резултат на многопосочни разкъсвания на мускулите и сухожилията на урогениталната диафрагма, с която лигавицата на уретрата е плътно свързана).

Освен това, увреждането на уретрата може да бъде причинено от директен удар на счупена кост. От друга страна, директната травма на перинеума може да бъде съпроводена с увреждане на луковичната уретра чрез смачкване на тъканта между срамните кости и външен травматичен фактор.

Тази група включва и ятрогенна травма, свързана с интрауретрални манипулации (катетеризация, бужиране, ендоскопия, ендоскопска хирургия), както и с неуспешни резултати от отворена операция на уретрата при хипоспадия и еписпадия.

Симптоми стриктури на мъжката уретра

Уретралните стриктури се характеризират със симптоми на заболяване на долните пикочни пътища; те са клинично различни от други обструктивни лезии.

Най-честият и особено важен симптом е слабата струя на урина. При бавно прогресиращо, постепенно развитие на заболяването преобладават симптомите на уриниране, след което се присъединяват симптомите след уриниране, а кумулативните симптоми се появяват по-късно от останалите.

При ятрогенни и възпалителни стриктури на уретрата (след ендоскопска операция, операция на пениса, използване на уретрален катетър), болката може да се изрази както по време на уриниране, така и по време на ерекция и еякулация. Болката е особено силна при развитие на гнойно-деструктивни усложнения (абсцеси, фистули и др.).

Клиничната картина на травматични стриктури на уретрата се характеризира със симптоми на съпътстващи наранявания (тазови кости, ректум) и техните усложнения (синдром на хронична тазова болка, импотентност и др.).

Форми

В съответствие със съвременните концепции за уретрални стриктури, обикновено се използват следните опции за класификация.

По етиологичен фактор:

• травматични, включително ятрогенни;
• възпалителни, включително ятрогенни;
• вродени;
• идиопатичен.

Коментари: ятрогенната стриктура не се отделя отделно, тъй като може да бъде както травматична, така и възпалителна по своята генеза.

Според патоморфологията:

• първичен (неусложнен, нелекуван преди това);
• усложнени (рецидив, фистули, абсцеси и др.).

Коментари: повтарящата се стриктура не се отделя отделно, тъй като сама по себе си е усложнение на структурно заболяване на уретрата.

По локализация:

1. стриктура на простатата;
2. мембранозна стриктура;
3. булбарна стриктура;
4. стриктура на пениса;
5. стриктура на главата;
6. стриктура на скафоидната кост;
7. стриктура на външния отвор на уретрата.

По дължина:

• къс (<2 см);
• дълги (>2 см);
• субтотален гъбест (увреждане на 75-90% от гъбестата част на уретрата);
• тотална гъбеста (увреждане на цялата гъбеста част на уретрата);
• общо (увреждане на цялата уретра).

По количество:

• единичен;
• множествени.

По степен на стесняване:

• лека (луменът е стеснен до 50%);
• умерено (луменът е стеснен до 75%);
• тежка (луменът е стеснен с повече от 75%);
• облитерация (липса на лумен).

[ 15 ]

Диагностика стриктури на мъжката уретра

Основните методи за диагностициране на уретрална стриктура включват:

1. анализ на оплакванията на пациента и неговата анамнеза:
2. преглед и палпация на пениса, уретрата, скротума и перинеума;
3. дигитално изследване на аналния канал, простатата и ректалните стени;
4. ретроградна уретрография;
5. антеградна цистоуретрография.

Общи клинични изследвания на урина и кръв, биохимичен кръвен тест, по-специално определяне на концентрацията на серумния креатинин.

Ретроградната уретрография се извършва от хирурга, отговорен за лечението на пациента. Методът позволява да се определи местоположението, степента и обхватът на стенозата, като същевременно се запазва проходимостта на уретрата за контрастното вещество. В случай на облитерация се визуализира само дисталната граница на лезията. И в двата случая е важно незабавно да се извърши антеградна (микционна) цистоуретрография.

Ако уретрата е проходима, контрастното вещество запълва супрастриктуралната част на уретрата и визуализира степента на нейното разширение.

В случай на запушена уретра и цистостомия, по време на напрежение на предната коремна стена, контрастното вещество запълва проксималната част на уретрата до стриктурата, което ще позволи да се определи степента на облитерация. Невъзможността за визуализиране на проксималната част на уретрата по този начин прави препоръчително да се прокара буж на Guyon през фистулата и шийката на пикочния мехур в простатната уретра, което също помага за характеризиране на степента на облитерация.

По този начин, уретрографията позволява в повечето случаи да се определи стриктурата на уретрата, нейното местоположение и степен на стесняване, да се идентифицират усложнения (фистули, камъни, дивертикули и др.). Получената информация обикновено е достатъчна за избор на метод на лечение (наблюдение, бужиране, ендоскопска или отворена операция) и дори хирургичен метод на лечение (резекция или уретропластика).

[ 16 ], [ 17 ]

Лечение стриктури на мъжката уретра

Основната цел е пълно излекуване на уретралната стриктура и нейните усложнения. Постигането на тази цел обаче е невъзможно в някои случаи.

1. Нежеланието на пациента да се подложи на сложна пластична операция и изборът на пациента на палиативен вариант за лечение.
2. Наличието на множество и тежки рецидиви на заболяването, изключващи възможността за извършване на радикална реконструкция на уретрата;
3. Лечението на уретралната стриктура не винаги е съпроводено с възможност за елиминиране на усложнения (безплодие, хронична инфекция на простатата или пикочните пътища, уролитиаза и др.).

Други цели:

1. подобрено уриниране;
2. подобряване на качеството на живот.

Предотвратяване

Превенцията на възпалителни стриктури на уретрата се състои в навременно и адекватно лечение на остър уретрит, предимно с гонококов произход. В случай на травматични руптури на уретрата, медицинският персонал трябва стриктно да спазва стандарта за спешна хирургична помощ, което със сигурност ще създаде предпоставките за оптимален резултат от хирургичното лечение на бъдещи стриктури на уретрата.

Високото качество на трансуретралната ендоскопска хирургия на долните и горните пикочни пътища, както и високата култура на работа на медицинския персонал с уретрални катетри са реални мерки за превенция на ятрогенни стриктури на уретрата.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Прогноза

Късите травматични мембранозни и луковични стриктури на уретрата са лечими в повече от 95% от случаите чрез резекция на белеговия сегмент с анастомоза край до край на уретрата.

В някои случаи, след резекция, е необходима анастомотична уретропластика със свободна присадка или васкуларизиран ламбо. Стриктурите на пениса и дългите уретрални стриктури на луковичните сегменти са лечими в 85-90% от случаите чрез заместителна уретропластика.

Най-добрите пластични материали са кожата на пениса, букалната лигавица и вагиналната мембрана. Усложнените и рецидивиращи стриктури може да изискват многоетапни операции. Реконструкцията на простатната уретра е свързана с риск от уринарна инконтиненция, а пластичната хирургия на главичката на уретрата - с възможни козметични дефекти.

Постигането на максимална ефективност при лечението на уретрални стриктури не винаги е възможно поради развитието на редица усложнения, чието предотвратяване и лечение увеличава шансовете за успех.

Необходими са технически подобрения в уретралната хирургия, но пробив може да дойде от разработването на свободни уретрални присадки, отгледани от тъканна култура на пациент.

В близко бъдеще броят на уретралните стриктури при мъжете няма да намалее поради редица фактори (травматизъм, инфекции, ятрогения). Ето защо уретралните стриктури ще останат належащ урологичен проблем за дълго време.

[ 23 ]