Стеноза на трикуспидалната клапа: причини, симптоми, диагноза, лечение

Трикуспидалната стеноза е стесняване на отвора на трикуспидалната клапа, което възпрепятства кръвообращението от дясното предсърдие към дясната камера. Почти всички случаи са резултат от ревматична треска. Симптомите на трикуспидалната стеноза включват трептящ дискомфорт във врата, умора, студена кожа и дискомфорт в горния десен квадрант на корема. Вижда се пулсация на югуларна вена и често се чува пресистоличен шум в четвъртото междуребрено пространство отляво на стерналния ръб, който се усилва при вдишване. Диагнозата се поставя чрез ехокардиография. Трикуспидалната стеноза обикновено е доброкачествена, така че не се предписва специфична терапия, въпреки че хирургическата интервенция може да бъде ефективна при симптоматични пациенти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява трикуспидална стеноза?

Трикуспидалната стеноза почти винаги е следствие от ревматична треска. В повечето случаи е налице и трикуспидална стеноза, както при заболяване на митралната клапа (обикновено митрална стеноза). Редки причини за трикуспидална стеноза включват системен лупус еритематозус (СЛЕ), карциноиден синдром, миксом на дясното предсърдие (РА), вродена патология, първичен или метастатичен тумор и локализиран констриктивен перикардит. Дясното предсърдие става хипертрофирано и раздуто, сърдечна недостатъчност се развива като усложнение на заболяване на дясното сърце, но без дисфункция на дясната камера. Последната остава недостатъчно запълнена и малка. Понякога се наблюдава предсърдно мъждене.

Симптоми на трикуспидална стеноза

Симптомите на тежка трикуспидална стеноза включват пулсиращ дискомфорт във врата (поради гигантска югуларна пулсова вълна), умора, студена кожа (поради нисък сърдечен дебит) и дискомфорт в горния десен квадрант на корема (поради увеличен черен дроб).

Първият видим признак е гигантска, фино назъбена вълна с постепенно намаляване на y в югуларните вени. С развитието на предсърдно мъждене, v вълната става забележима в югуларния пулс. Може да се установи подуване на югуларните вени, увеличаващо се с вдишване (симптом на Кусмаул). Лицето може да придобие тъмен цвят, а вените на скалпа могат да се разширят, когато пациентът легне (симптом на "зачервяване"). Непосредствено преди систолата може да се усети пулсация на черния дроб. Често се появява периферен оток.

При аускултация, трикуспидалната стеноза може да произведе тих звук при отваряне. Понякога се чува щракване в средата на диастолата. Трикуспидалната стеноза се характеризира с кратък, стържещ, крещендо-декрещендо пресистоличен шум, който се чува най-добре със стетоскоп с диафрагма в четвъртото или петото междуребрено пространство вдясно от гръдната кост или в епигастралната област, когато пациентът седи, наведен напред (приближавайки сърцето до гръдната стена) или лежи на дясната страна (увеличавайки потока през клапата). Шумът става по-силен и по-дълъг при маневри, които увеличават венозния приток (напр. физическо натоварване, вдишване, повдигане на краката, маневра на Мюлер) и по-мек и по-кратък при маневри, които намаляват венозния приток (изправено положение, маневра на Валсалва).

Признаците на трикуспидална стеноза често се комбинират със симптоми на митрална стеноза и следователно са маскирани от проявите на последната. Шумовете могат да се разграничат и клинично.

Диагностика на стеноза на трикуспидалната клапа

Предварителната диагноза се поставя въз основа на анамнезата и физикалния преглед и се потвърждава чрез доплерова ехокардиография, която разкрива градиент на трикуспидалното налягане >2 mmHg с високоскоростен турбулентен поток и забавено пълнене на предсърдията. Двуизмерната ехокардиография може да покаже уголемяване на дясното предсърдие. Често се правят ЕКГ и рентгенография на гръдния кош. ЕКГ находките могат да покажат уголемяване на дясното предсърдие, непропорционално на хипертрофията на дясната камера, и високи, пикови P вълни в долните отвеждания и V1. Рентгенографията на гръдния кош може да покаже разширена горна празна вена и уголемяване на дясното предсърдие, видими като разширена дясна сърдечна граница. Чернодробните ензими могат да бъдат повишени поради чернодробна конгестия.

Разлики в шумовете при стеноза на трикуспидалната и митралната клапа

Характеристика	Трикуспидал	Митрална
Характер	Остъргване	Тъмнищ, висок звук
Продължителност	Кратко	Дълго
Време на поява	Започва в ранната диастола и не се увеличава до S	Увеличава се по време на диастола
Причини за повишен шум	Вдишайте	Физическа активност
Най-доброто място за слушане	В долната част на гръдната кост отдясно и отляво	Върхът на сърцето, когато пациентът лежи на лявата страна

Сърдечната катетеризация рядко е показана при трикуспидална стеноза. Ако е показана катетеризация (напр. за оценка на коронарната анатомия), изследването може да разкрие повишено налягане в деснострата с бавен спад в ранната диастола и градиент на диастоличното налягане в трикуспидалната клапа.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на стеноза на трикуспидалната клапа

Показанията за лечение са ограничени. При всички симптоматични пациенти лечението трябва да включва диета с ниско съдържание на сол, диуретици и АСЕ инхибитори. Пациенти с градиент на клапното налягане от приблизително 3 mm Hg и площ на клапата < 1,5 cm2 ^могат да бъдат лекувани хирургично. Възможностите за лечение включват балонна валвотомия и, при пациенти с незадоволителни резултати, които могат да понесат операция, отворена клапа, ремонт или подмяна. Сравнителни резултати не са проучени. Корекцията на трикуспидалната стеноза без лечение на съпътстваща митрална стеноза може да ускори левокамерната сърдечна недостатъчност.