Плоскоклетъчен рак на кожата

Плоскоклетъчен рак на кожата (синоним: спиноцелуларен рак, плоскоклетъчен епителиом, спиналиом) е инвазивен тумор със сквамозноклетъчна диференциация. Може да се появи във всяка част на тялото, но особено често са засегнати открити области, изложени на слънчева светлина; освен това често се среща на долната устна. Плоскоклетъчен карцином се среща и на външните гениталии и в перианалната област. Той е най-злокачественият тумор от всички епителни кожни неоплазми.

Плоскоклетъчният рак на кожата се среща предимно при възрастни хора, еднакво често при мъже и жени.

Според научната литература, плоскоклетъчният рак на кожата често се среща на фона на патологични промени в кожата: предракови заболявания, например, предраков хейлит на Манганоти), фокална цикатрична атрофия, върху белези след изгаряния, наранявания. Класификацията на СЗО (1996 г.) посочва следните видове плоскоклетъчен карцином: вретеновидноклетъчен, акантолитичен, брадавичат с образуване на кожен рог, лимфоепителен.

Разграничава се плоскоклетъчен рак на кожата, който се развива на фона на актинична кератоза, и плоскоклетъчен рак на кожата, който се среща в белегова тъкан, на мястото на изгаряния, механични увреждания или хронично възпаление (лупус туберкулоза на кожата, късен рентгенов дерматит и др.). Тези разлики се основават главно на склонността на тумора към мегастазиране.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява плоскоклетъчен рак на кожата?

Плоскоклетъчен рак на кожата може да се развие на фона на актинична кератоза, белези след изгаряне, на места с постоянно механично увреждане, хронични възпалителни дерматози като хипертрофичен лихен планус, туберкулозен лупус, рентгенов дерматит, пигментна ксеродерма и др. Плоскоклетъчен карцином, развиващ се върху увредена от слънцето кожа, по-специално във огнища на актинична кератоза, метастазира рядко (0,5%), докато честотата на метастази на плоскоклетъчен карцином, възникващи върху белези, е повече от 30%, а във огнища на късен рентгенов дерматит - приблизително 20%.

Хистопатология и патоморфология на плоскоклетъчен карцином на кожата

Хистологично се прави разлика между кератинизиращи и некератинизиращи форми на плоскоклетъчен карцином. При кератинизиращата форма се наблюдава пролиферация на епителни тяжи, изразяваща се в полиморфизъм, дискомплексация и дискератоза на отделни клетки („рогови перли“).

Разграничава се кератинизиращ и некератинизиращ плоскоклетъчен карцином. И при двете форми туморът се състои от произволно разположени комплекси от атипични плоскоклетъчни епителни клетки с инвазивен растеж в по-дълбоките слоеве на дермата и подкожните тъкани. Степента на клетъчна атипия може да варира и се характеризира с промяна в размера и формата на самите клетки, техните ядра, промяна в ядрено-цитоплазменото съотношение, наличие на полиплоидни форми и патологични митози. Клетъчната диференциация протича с явления на прекомерна кератинизация, която е съпроводена с появата на така наречените рогови перли - огнища на хиперкератоза със заоблена форма с признаци на непълна кератинизация в центъра, малко или никакви кератохиалинови гранули.

При некератинизиращ плоскоклетъчен карцином се откриват нишки от епителни клетки с изразен полиморфизъм, чиито граници са трудни за определяне. Клетките имат различни форми и размери и малки хиперхроматични ядра. Срещат се бледи ядра-сенки и ядра в състояние на разпад. Често се откриват митози, обикновено патологични.

А. Бродерс (1932) установява четири степени на злокачественост на плоскоклетъчния карцином в зависимост от съотношението на зрели (диференцирани) и незрели клетки в тумора, както и от степента на тяхната атипия и дълбочината на инвазията.

На първия етап клетъчните тяжи проникват в дермата до нивото на потните жлези. Базалният слой на места показва признаци на дезорганизация, не е ясно отделен от околната строма. В туморните тяжи преобладават диференцирани плоскоклетъчни епителни клетки с добре развити междуклетъчни мостове, някои от тях с признаци на атипия. Има доста "рогови перли", някои от тях в центъра със завършен процес на кератинизация, в дермата около тумора има значителна възпалителна реакция.

Втората степен на злокачественост се характеризира с намаляване на броя на диференцираните клетки, има малко „рогови перли“, процесът на кератинизация в тях не е завършен и има доста атипични клетки с хиперхромни ядра.

В етап III процесът на кератинизация почти напълно липсва, кератинизацията се наблюдава само в отделни групи клетки със слабо еозинофилна цитоплазма. Повечето туморни клетки са атипични, има много митози.

При IV степен на злокачественост се наблюдава пълна липса на признаци на кератинизация, почти всички туморни клетки са атипични, без междуклетъчни мостове. Възпалителната реакция в стромата е много слаба или липсва напълно. За да се разграничи такъв недиференциран, анапластичен тумор от меланом или сарком, е необходимо да се използва панел от моноклонални антитела, включително цитокератини, S-100, HMB-45 и лимфоцитни (LCA) клетъчни маркери.

Изследването на възпалителния инфилтрат при плоскоклетъчен карцином с помощта на хистологични, хистохимични и имунологични методи показа, че в растящи и метастазиращи тумори се откриват Т-лимфоцити, естествени убийци, макрофаги и тъканни базофили, чиято дегранулация се наблюдава както в самия тумор, така и в стромата.

В допълнение към описаните по-горе форми на плоскоклетъчен рак на кожата, се разграничават следните хистологични типове: акантотичен, бовеноиден, вретеновидноклетъчен. Акантотичният тип (син.: carcinoma spinocellulare segregans, pseudoglandulare spinalioma) се развива по-често при възрастни хора поради актинична кератоза. Хистологичното изследване на този тип показва, че туморните комплекси и тяжи претърпяват разрушение, трансформирайки се в тръбни и псевдоалвеоларни структури, облицовани с един или повече реда атипични клетки; не винаги се наблюдава кератинизация. Понякога в такива кухини се откриват акантолитични или дискератотични клетки.

Боуеноидният тип плоскоклетъчен карцином се характеризира с изразен полиморфизъм на ядрата и липса на "рогови перли" в туморните тяжи. Дискератозата и пойкилоцитозата са силно изразени.

Вретеновидният тип плоскоклетъчен карцином се характеризира с наличието на структури, състоящи се от вретеновидни клетъчни елементи, може да наподобява саркома, няма ясни хистологични признаци на кератинизация, има по-изразен инфилтриращ растеж, по-често рецидивира и метастазира и има по-неблагоприятна прогноза. Въпреки това, с помощта на електронна микроскопия е доказан епителният произход на този вид рак, въз основа на откриването на тонофиламенти и дезмозоми в раковите клетки.

Хистогенеза на плоскоклетъчен карцином на кожата

Пролиферацията и липсата на диференциация на епителните елементи при плоскоклетъчен карцином възникват в резултат на нарушение на тъканната регулация и злокачествена автономност на техните функции. Значението на състоянието на имунната система и противотуморното наблюдение за възникването и развитието на туморния процес, по-специално на плоскоклетъчния карцином, се демонстрира ясно от факта, че честотата на базалноклетъчния и плоскоклетъчния карцином е 500 пъти по-висока при пациенти с трансплантирани органи, получили имуносупресивна терапия, в сравнение с популации от хора от подобна възрастова група. В патогенетичен план, освен имуносупресията, е установена ясна корелация между появата на плоскоклетъчен карцином, актиничния фактор и онкогенния кофактор на въздействието на човешки папиломен вирус тип 16 и 18.

Симптоми на плоскоклетъчен рак на кожата

Клинично, плоскоклетъчният рак на кожата обикновено е единичен възел, но може да бъде и множествен. Разграничават се екзо- и ендофитни форми на растеж. При екзофитната форма туморният възел се издига „над нивото на кожата“, има широка основа, плътна консистенция, леко подвижен е и често е покрит с хиперкератотични слоеве. При ендофитната (улцеративна, улцерозно-инфилтрираща) форма, началният възел бързо претърпява улцерация с образуване на неправилна язва с кратеровидно дъно. По периферията му могат да се образуват дъщерни елементи, а когато те се разпаднат, язвата се увеличава по размер. Туморът става неподвижен и може да разруши околните тъкани, включително кости и кръвоносни съдове. Дълбоката форма на плоскоклетъчен карцином може да протече с изразени възпалителни явления, което я прави подобна на пиогенния процес. Съществува брадавичаста форма, при която туморът е покрит с брадавичасти израстъци, расте бавно и рядко метастазира. В напреднала възраст, по-често при мъжете, плоскоклетъчният карцином може да се прояви под формата на кожен рог.

Важна роля в онкогенезата на плоскоклетъчен рак на кожата, особено когато процесът е локализиран в аногениталната област, се отдава на човешкия папиломен вирус тип 16 и 18.

Прави се разлика между туморен и улцерозен рак на кожата. В началото на заболяването се появява папула, заобиколена от ръб на хиперемия, която в течение на няколко месеца се превръща в плътен (хрущялна консистенция), слят с подкожна мазнина, леко подвижен възел (или плака) с червеникаво-розов цвят, с диаметър 1,5 см или повече, с люспи или брадавичести израстъци на повърхността (брадавичаста разновидност), лесно кървящи при най-малко докосване, некротизиращи и язвени.

При папиломатозния сорт се наблюдава по-бърз растеж, отделните елементи са разположени на широка основа, имащи формата на карфиол или домат.

Туморите често се улцерират в рамките на 4-5 месеца от съществуването си.

При улцерозния тип се образуват язви с неправилна форма и ясни ръбове, покрити с кафеникава коричка. Язвата не се разпространява в дълбочина, а по периферията. При дълбоката форма процесът се разпространява както в дълбочина, така и по периферията. В този случай язвата има тъмночервен цвят, стръмни ръбове, неравно дъно и жълтеникаво-бяло покритие.

Диференциална диагноза

Плоскоклетъчният рак на кожата трябва да се разграничава от псевдоепителиоматозна хиперплазия, базално-клетъчен карцином и болестта на Боуен.

Диференциалната диагностика на рака на кожата се провежда с предракови състояния, които се наблюдават при актинична кератоза, кожен рог, брадавична дискератоза, псевдокарциноматозна хиперплазия, кератоакантом и др.

В недиференцираната форма преобладават клетки с хиперхромни ядра. В този случай кератинизацията не се наблюдава или е слабо изразена.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение на плоскоклетъчен рак на кожата

Извършва се хирургично отстраняване на тумора в рамките на здрави тъкани. Използват се също криодеструкция и фотодинамична терапия. Изборът на метод на лечение зависи от разпространението и локализацията на процеса, хистологичната картина, наличието на метастази и възрастта на пациента. Отстраняването на тумора често се комбинира с лъчетерапия.