Системни нарушения при чернодробно заболяване

Чернодробните заболявания често се проявяват с общи симптоми и нарушения.

Нарушения на кръвообращението

Артериалната хипотония с прогресираща чернодробна недостатъчност може да допринесе за бъбречна дисфункция. Патогенезата на хипердинамичната циркулация (повишен сърдечен дебит и сърдечна честота) и артериалната хипотония, които се развиват с прогресираща чернодробна недостатъчност или чернодробна цироза, не е напълно изяснена. Тези нарушения обаче могат да бъдат причинени от периферна артериална вазодилатация. Специфични нарушения на кръвообращението в черния дроб (напр. синдром на Budd-Chiari).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ендокринни нарушения

Глюкозната непоносимост, хиперинсулинизмът, инсулиновата резистентност и хиперглюкагонемията са често срещани при пациенти с цироза; повишените нива на инсулин отразяват намаляване на скоростта на разграждане на инсулина в черния дроб, а не увеличаване на секрецията, докато обратното е по-типично за хиперглюкагонемията. Промените в параметрите на функцията на щитовидната жлеза отразяват нарушения в метаболизма на тиреоидните хормони в черния дроб и нарушения в свързването на хормоните с плазмените протеини, а не нарушения във функцията на самата щитовидна жлеза.

Хроничното чернодробно заболяване често причинява менструални и фертилитни нарушения. Мъжете с цироза, особено тези с алкохолизъм, често имат хипогонадизъм (включително тестикуларна атрофия, еректилна дисфункция, намалена сперматогенеза) и феминизация (гинекомастия, ефеминизация). Биохимичните механизми за тези промени не са добре разбрани. Резервът на гонадотропин в хипоталамо-хипофизата често е намален. Нивата на циркулиращ тестостерон са намалени главно поради намаления синтез, но също и поради повишената периферна конверсия в естрогени. Нивата на естрогени, различни от естрадиол, обикновено са повишени, но връзката между естрогенемията и феминизацията е сложна. Тези нарушения са по-изразени при алкохолно чернодробно заболяване, отколкото при цироза с други етиологии. Предполага се, че самият алкохол, а не чернодробното заболяване, е причината за тези промени. Доказано е, че самият алкохол е токсичен за тестисите.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Хематологични нарушения

Анемията е често срещана при пациенти с чернодробни заболявания. Тя се ускорява от кървене, фолатен дефицит, хемолиза, потискане на хематопоезата, предизвикано от алкохол, и директен ефект от хронично чернодробно заболяване. Левкопенията и тромбоцитопенията често са свързани със спленомегалия с прогресията на порталната хипертония.

Характерни са нарушенията на коагулацията, механизмът на тяхното възникване е сложен. Хепатоцелуларната дисфункция и намалената абсорбция на витамин К нарушават синтеза на коагулационни фактори в черния дроб. В зависимост от промените в стойностите на PT или INR и тежестта на хепатоцелуларната дисфункция, може да има различен отговор на парентерално приложение на фитонадион (витамин К 5-10 mg веднъж дневно в продължение на 2-3 дни). Тромбоцитопенията, дисеминираната интраваскуларна коагулация и нивата на фибриноген също влияят на хемостазата при повечето пациенти.

Бъбречни и електролитни нарушения

Бъбречните и електролитни нарушения са чести, особено при пациенти с асцит.

Хипокалиемията може да е резултат от загуба на калий с урината поради повишен алдостерон в кръвта, задържане на амониеви йони в бъбреците в замяна на калий, вторична бъбречна тубулна ацидоза или диуретична терапия. Лечението включва калиев хлорид и калий-съхраняващи диуретици.

Хипонатриемията е често срещана, дори когато бъбречната функция за задържане на натрий е запазена; хипонатриемията обикновено се наблюдава при напреднали хепатоцелуларни нарушения и е трудна за коригиране. Тя се дължи на относителен излишък на вода, а не на общи загуби на натрий; изчерпването на калия също е важно. Ограничаването на течностите и добавянето на калий могат да бъдат ефективни; употребата на диуретици, които увеличават клирънса на свободната вода, е спорна. Интравенозният физиологичен разтвор е показан само когато хипонатриемията е достатъчно тежка, за да причини пароксизми, или ако се подозира общо изчерпване на натрия; трябва да се избягва при пациенти с цироза със задържане на течности, тъй като влошава асцита и само временно повишава серумния натрий.

Прогресивната чернодробна недостатъчност може да промени киселинно-алкалния баланс, което обикновено води до метаболитна алкалоза. Концентрациите на урея в кръвта обикновено са ниски поради нарушен чернодробен синтез; стомашно-чревното кървене е свързано с повишено ентерално натоварване, а не с влошаване на бъбречната функция. В последния случай, нормалните концентрации на креатинин потвърждават нормална бъбречна функция.

Бъбречната недостатъчност при чернодробно заболяване може да отразява редки нарушения, които пряко засягат както бъбреците, така и черния дроб (напр. отравяне с тетрахлорметан); кръвоносна недостатъчност с намалена бъбречна перфузия, със или без видима остра тубулна некроза; или функционална бъбречна недостатъчност, често наричана хепаторенален синдром. Хепатореналният синдром се състои от прогресивна олигурия и азотемия при липса на структурно бъбречно увреждане; обикновено се среща при пациенти с фулминантен хепатит или прогресивна цироза с асцит. Механизмът вероятно включва изразена вазодилатация на спланхничните артериални съдове, което води до намален ефективен артериален кръвен поток. Наблюдава се намаляване на неврогенната или хуморалната регулация на ренокортикалния кръвен поток, което води до намалена гломерулна филтрация. Ниската концентрация на натрий в урината и нормалният уринарен седимент обикновено го диференцират от тубулна некроза, но това състояние е трудно за разграничаване от преренална азотемия; в съмнителни случаи може да се оцени бъбречният отговор на натоварването с течности. Бъбречната недостатъчност, дължаща се на хепаторенален синдром, обикновено е бързо прогресираща и фатална (хепаторенален синдром тип 1), но някои случаи са по-благоприятни, със стабилна бъбречна недостатъчност (тип 2). Трансплантацията на черен дроб е единственото лечение за пациенти с хепаторенален синдром тип 1; трансюгуларният интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) и вазоконстрикторите показват обнадеждаващи резултати, но изискват по-задълбочено проследяване.

Асимптоматично протичане с променени резултати от лабораторните изследвания

Тъй като аминотрансферазите и алкалната фосфатаза са рутинни лабораторни изследвания, аномалии често се наблюдават при пациенти без признаци или симптоми на чернодробно заболяване. В такива случаи лекарят трябва да получи информация за възможни чернодробни токсичности, включително употреба на алкохол; употреба на лекарства с рецепта и без рецепта, билкови продукти и домашни средства; и излагане на промишлен или друг химикал. Умерените повишения на ALT или AST (< 2 пъти горната граница на нормата) изискват само повторно изследване; те се срещат в приблизително една трета от случаите. Ако се наблюдават аномалии при други лабораторни изследвания и са значителни или персистират при повторно изследване, е необходима допълнителна оценка.

Ако нивата на аминотрансферазите са повишени, трябва да се изключи стеатоз на черния дроб, който често се подозира при клиничен преглед. Ако се изключи стеатоз на черния дроб, трябва да се извърши скрининг за хепатит B и C. Пациенти над 40-годишна възраст трябва да бъдат изследвани за хемохроматоза; пациенти под 30-годишна възраст - за болест на Уилсън. Повечето пациенти, особено млади или жени на средна възраст, трябва да бъдат изследвани за автоимунни заболявания. Определени групи пациенти (рискови групи) трябва да бъдат изследвани за малария и шистосомоза. Ако резултатите са отрицателни в такива случаи, е показано изследване за дефицит на алфа-антитрипсин. Ако причината не е установена, се препоръчва чернодробна биопсия.

В случай на асимптоматично изолирано повишение на алкалната фосфатаза е необходимо да се потвърди чернодробният произход на това явление (това се потвърждава от повишени нива на 5'-нуклеотидаза или гама-глутамил транспептидаза). Ако се потвърди наличието на чернодробна патология, е показано инструментално изследване на черния дроб, обикновено с помощта на ултразвуково изследване или магнитно-резонансна холангиопанкреатография. Ако не се открият структурни аномалии, може да се има предвид интрахепатална холестаза и да се предположи токсично въздействие на лекарства или хепатотоксични отрови. Инфилтративни промени и метастази в черния дроб (напр. рак на дебелото черво) изискват изясняване.

При жените е необходимо определянето на антимитохондриални антитела. Постоянното необяснимо повишаване на показателите или съмнението за интрахепатална холестаза са индикации за чернодробна биопсия.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]