Симптоми на аденом на простатата

В клиниката на аденома на простатата (простатната жлеза) се разграничават симптоми, свързани с патофизиологични промени в долните пикочни пътища, симптоми, причинени от вторични промени в бъбреците, горните пикочни пътища, както и наличието на усложнения на аденома на простатата (простатната жлеза). Дисфункцията на пикочния мехур и уретрата е основният фактор, определящ клиничните симптоми на аденома на простатата (простатната жлеза).

Най-характерните симптоми на аденом на простатата (простатната жлеза) са нарушенията на уринирането, които възникват в резултат на сложно взаимодействие между простатата и пикочния мехур. Тези симптоми се наблюдават при 15% от мъжете на възраст 40-49 години и при 50% от мъжете на възраст 60-69 години.

Инфравезикалната обструкция при аденом на простатата се причинява от два компонента: статична (в резултат на механично компресиране на уретрата от хиперпластична тъкан на простатната жлеза - компресия) и динамична (поради хиперактивност на алфа-адренергичните рецептори на шийката на пикочния мехур, простатната част на уретрата и простатната жлеза - структура). В тази връзка симптомите на аденом на простатата (простатната жлеза) могат да бъдат разделени на две групи: обструктивна, свързана с прогресивно запушване на оттока на урината в резултат на хиперплазия на простатата, и иритативна (т.е. симптоми на дразнене), определяна от степента на функционални нарушения на нервно-мускулния апарат на пикочния мехур.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Обструктивни симптоми на аденом на простатата (простатната жлеза)

• първоначална задръжка на урина,
• слаба струя на урина,
• усещане за непълно изпразване на пикочния мехур,
• необходимостта от напрягане на коремните мускули при уриниране,
• периодично уриниране и отделяне на урина в края на уринирането

Тези симптоми на аденом на простатата се проявяват по време на изпразване на пикочния мехур; те могат да бъдат причинени не само от инфравезикална обструкция, но и от евентуално намаляване на контрактилната способност на детрузора.

Дразнещи симптоми на аденом на простатата (простатната жлеза)

Дразнещите симптоми на аденом на простатата (простатната жлеза) са свързани с нестабилност на пикочния мехур и се появяват на етап на натрупване и наличие на урина там:

• дневна и нощна полакиурия,
• императивни позиви и уринарна инконтиненция, дължащи се на неволеви контракции на детрузора по време на неговата вторична хиперактивност в отговор на обструкция.

Детрузорният рефлекс възниква, когато малка част от обема на пикочния мехур (50-200 мл) е запълнена и не се инхибира от волево усилие. Първият порив за уриниране, съвпадащ с контракцията на детрузора, се отбелязва от пациенти, които вече са с минимален обем урина в пикочния мехур. След него веднага се отбелязват повтарящи се императивни пориви, причинени от неконтролирани контракции на детрузора, и се наблюдава слаб поток на урина.

Нестабилност на детрузора се наблюдава при приблизително 70% от мъжете с аденом на простатата и обструктивни симптоми, като е установена корелация между дисфункцията на детрузора и тежестта на обструкцията на оттичането на урината. Запазване на нормалната функция на детрузора е наблюдавано само при 32% от пациентите с аденом на простатата и обструктивни симптоми, докато неговата нестабилност е отбелязана при 68%. При 83% от пациентите, оплакващи се от често уриниране, функционалният капацитет на пикочния мехур е бил по-малък от 200 мл.

Един от водещите симптоми на аденом на простатата е нощната полакиурия (никтурия), 3 или повече пъти, която усложнява живота на пациентите. В същото време, увеличаването на честотата на нощното уриниране и обема на отделяната урина (никтурия) може да се дължи на функционалното състояние на бъбреците. Възрастовите промени в бъбреците се характеризират с отслабване на функцията на тубулния апарат, като клирънсът на свободната вода намалява значително повече от гломерулната филтрация. Една от причините за никтурия при възрастните мъже е отслабването на концентриращата способност на бъбреците. Друга причина за никтурия при възрастните хора и в напреднала възраст може да бъде нарушение на биологичния ритъм на отделяне на урина през деня и нощта.

При нормално функциониране на механизма за заключване на пикочния мехур, свиването на детрузора настъпва при широко отваряне на шийката на пикочния мехур. Промени в струята на урината настъпват при неволно нестабилно свиване на гладките мускули, които отварят вътрешния отвор на уретрата, както и при дисинергия на детрузора и цервикалния сфинктерен апарат.

Механизмът на нестабилност на детрузора при пациенти с аденом на простатата очевидно се дължи на промяна в неговата активност по отношение на адренергичните влияния на фона на отслабване на контрактилните свойства в резултат на хипертрофия. Преразтягането на пикочния мехур, особено в областта на пикочния триъгълник, и растежът на хиперпластична простатна тъкан водят до локално повишаване на чувствителността на алфа-адренергичните рецептори, които принадлежат към симпатиковата нервна система.

Хиперпластичните възли причиняват нарушения на кръвообращението в шийката на пикочния мехур и задната уретра, което, наред с намаляване на прага на възбудимост на детрузора и шийката на пикочния мехур и неедновременно активиране на механизми, осигуряващи уриниране, води до дисфункция на детрузора, проявяваща се с иритативни симптоми на простатен аденом. Освен това, тежката хипоксия на детрузора на фона на неговите ултраструктурни промени играе съществена роля в патогенезата на нарушенията на уринирането. Причината за нестабилността на детрузора при инфравезикална обструкция се свързва с типични примери за постсинаптична денервационна свръхчувствителност. Доказано е намаляване на броя на холинергичните рецептори при нестабилност на детрузора.

Нестабилност на детрузора често се наблюдава при пациенти с аденом на простатата без признаци на инфравезикална обструкция, както със, така и без неврологични нарушения. Хиперрефлексията на детрузора може да е следствие от някои неврологични заболявания, съпроводени с нарушение на инервацията на детрузора на супраспинално ниво ( множествена склероза, паркинсонизъм, мозъчно-съдов инцидент). Механизмът на хиперрефлексия на детрузора при органични заболявания на централната нервна система се основава на намаляване на кортикалния и хипоталамичния инхибиторен ефект върху гръбначномозъчните центрове, които регулират уринирането. Свързаните с възрастта хемодинамични промени в кората и подкорковите структури на мозъка могат да играят роля в този процес.

Изразена степен на инфравезикална обструкция при пациенти с аденом на простатата на фона на декомпенсация на детрузора, намалена чувствителност на стената на пикочния мехур и нарушено предаване на невромускулни импулси може да доведе до развитие на детрузорна хипорефлексия и арефлексия. Детрузорната хипорефлексия се характеризира с рязко инхибиране или липса на признаци на контракции на пикочния мехур. Тя може да бъде следствие от нарушена сегментна инервация на детрузора в резултат на травма, тумор или лезия на конуса на гръбначния мозък, диабетна миелопатия.

Навременното определяне на естеството на уродинамичните нарушения и на първо място на детрузорната нестабилност при пациенти с аденом на простатата е от голямо практическо значение, тъй като неотчитането на този фактор значително влошава функционалните резултати от хирургичното лечение на аденом на простатата. Около 25-30% от пациентите, насочени за хирургично лечение, според резултатите от цялостен преглед, не отговарят на уродинамичните критерии за инфравезикална обструкция, а до 30% от пациентите с намалена контрактилност на детрузора без признаци на обструкция не се нуждаят от хирургично лечение. Детрузорната нестабилност изчезва при 60% от пациентите с аденом на простатата след хирургично отстраняване на обструкцията за оттичане на урината.

В същото време, 15-20% от пациентите с аденом на простатата изпитват иритативни симптоми след операция: често уриниране, никтурия, императивен позив за уриниране и уринарна инконтиненция. На първо място, това са случаите, когато няма корелация между тежестта на дразнещите симптоми и инфравезикалната обструкция. В тази връзка, при всички пациенти с клинични симптоми на детрузорна нестабилност е показано цялостно изследване на уродинамиката на долните пикочни пътища, за да се установи причината за нея и да се установи връзка с обструкцията във везикоуретералния сегмент.

Следователно, диагностичната стойност на симптомите, характерни за аденом на простатата, е относителна, тъй като симптомите на аденом на простатата не винаги показват наличието на уголемена простата или инфравезикална обструкция. Повечето от тези симптоми се наблюдават и при жени в напреднала възраст.