Аденом на простатата: операция

Сред разнообразието от методи, предлагани понастоящем за лечението на простатен аденом (простатата), операцията "отворена аденомектомия" остава най-радикалният начин за лечение на това заболяване.

Резултатът от бързото развитие на методите на консервативно лечение на простатната аденома е преразглеждането на индикациите за хирургично лечение. Понастоящем операцията се счита за безусловно посочена само при наличие на усложнения на заболяването. Съгласно препоръките на 3-тото заседание на Международния помирителна комисия по проблема за аденома на простатата (1995), са определени абсолютните индикации за хирургично лечение:

• забавяне на уринирането (невъзможност за уриниране след дори единична катетеризация):
• повторна масивна хематурия, свързана с простатна аденома;
• бъбречна недостатъчност поради аденом на простатата;
• камъни на пикочния мехур;
• повтаряща се инфекция на пикочните пътища поради аденом на простатата;
• голям дивертикулум на пикочния мехур.

Освен това, работата при пациенти, прогнозата на аденом на простатата (простата), който не позволява да се очаква достатъчно клиничен ефект на консервативни методи (наличие на повишена пропорция Средната простатата, изразена мехур обструкция на изхода, по-голямо количество на остатъчна урина) или ако вече проведе медикаментозно лечение не дава необходимия резултат. В други случаи консервативното лечение може да бъде препоръчано като първи етап.

Може да се предприеме операция с аденом на простатата (простатната жлеза) за спешни индикации или по планиран начин. При спешна аденомектомия е предвидено да се извършва извън рутинната работа по спешни показания. Аварийно простатектомия е спешен случай, когато тя трябва да бъде завършена в рамките на 24 часа от остра началото на заболяването (усложнения) и незабавно, когато той трябва да бъде завършена в рамките на 72 часа от момента на допускане в урологията отдел.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Операция "спешна аденомектомия"

Операцията "спешна аденомектомия" е показана:

• с животозастрашаващо кървене;
• с остро задържане на уриниране и общо задоволително състояние на пациента.

Остър задържане на урина рядко минава само по себе си. В повечето случаи катетеризацията на пикочния мехур е принудена мярка.

Аварийно простатектомия противопоказан при остро възпаление на пикочните пътища, коморбидност декомпенсирано (етап III хипертония, хронична исхемична болест на сърцето, диабет и т.н.), краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност.

Естеството и целта на предоперативната подготовка се определят от тези отклонения в здравословното състояние на пациента, които трябва да бъдат елиминирани, за да се намали рискът от усложнения и тежестта на следоперативния период. При наличие на промени в сърдечно-съдовата и дихателната система се провежда подходяща медицинска терапия. Много внимание се отделя на лечението на съпътстващата инфекция на бъбреците и пикочните пътища. За тази цел на пациентите се предписват уротинептични и широкоспектърни антибиотици в зависимост от чувствителността на микрофлората в урината, като се предпочитат най-малко нефротоксичните лекарства. Състоянието на системата за коагулация на кръвта се изследва и се предписва подходящо лечение за предотвратяване на следоперативните усложнения. При наличието на диабет се извършва антидиабетна терапия и, ако е необходимо, пациентите се прехвърлят на инсулинови инжекции. При наличието на съпътстващ хроничен простатит преди операцията е важно да се проведе подходящ курс на лечение.

Подробно описание на техниката на различните методи за оперативно лечение на аденома на простатата е дадена в специални монографии и ръководства за оперативна урология, затова в това ръководство ще разгледаме само общи и принципни позиции.

В зависимост от достъпа до простатата има chespuzubrusnuyu, retropubic и трансуретрална аденомектомия.

Трансуретрално ендоурологично лечение на аденома на простатата

През последното десетилетие TAV аденомите на простатата все повече се въвеждат в клиничната практика. Трансуретрална хирургия Application значително разширяване на индикациите за оперативно лечение на пациенти с ДПХ и свързаните с ендокринни нарушения, които доскоро са били обречени на живот на пикочните отклоняване от cystostomy. Подобряване на ендоскопска техника и опит засилено на обиколката способности и да прилагат този метод при пациенти с ДПХ големи (повече от 60 cm ² ), както и в случай на растеж retrotrigonalnogo преди това са били противопоказание за тази операция. ТУР на простатата може да се извърши както по планиран начин, така и при спешни показания (с остро отлагане на уринирането).

Сред различните методи за лечение на аденом на простатата, TUR понастоящем заема водеща позиция, която несъмнено се дължи на ниския си травматизъм и висока ефективност. Този метод на хирургично лечение има редица предимства пред отворената операция.

• Няма травма на меките тъкани при достъпа до простатата.
• Ясно контролирана хемостаза по време на операцията.
• По-малко продължителна рехабилитация на пациентите в постоперативния период.
• Възможност за хирургично лечение при хора с вътрешни заболявания.

За да се изпълни TUR, е необходима известна инструментална и техническа подкрепа.

В ранния постоперативен период на TURP е възможно също така да се развие кървене, свързано с локална фибринолиза в тъканта на простатата или системна вътресъдова коагулация.

Късно кървене (на 7-8-ти, 13-14-и, 21-ви ден) най-често се свързва с оттеглянето на следоперативната болка. Те са склонни да имат периодичен поток и в повечето случаи те могат да бъдат управлявани консервативно (хемостатично лечение, установяване на уретрален катетър с напрежение). При не-оклузивно кървене в рамките на един ден се посочва повтаряща се ендоскопска намеса, целяща коагулация на кръвоносните съдове. В патогенезата на края на кървене важната роля на присъствието на хронична инфекция на простатата, както и причинени гнойни-възпалителни усложнения в непосредствена следоперативния период, което допринася за процеса на спиране на лечебни повърхността на раната и началото escharotomies. С оглед на това, всички пациенти с наличието на инфекция на долните пикочни пътища в хронична история е необходимо предоперативна подготовка, под формата на антибиотична терапия, като се вземат предвид етиологията.

Един застрашаващи следоперативни усложнения TURP развитие на водна интоксикация (ТУР синдром), чиято честота варира от 0.5 до 2%. В патогенезата на синдром TUR играе важна роля в предаването на големи количества кръв поток иригационна течност по време на ендоскопска хирургия чрез венозни съдове премества различен калибър, когато се използва за напояване на пикочния мехур по време на операция gipoosmolyarnyh решения. Колкото по-дълго операцията, толкова по-голям размер на засмуква течност и по-голям диаметър венозни стволове, по-течността може да проникне в венозна колектор чрез определяне на степента на водна интоксикация. Следователно, неразпознато увреждане на венозния синус увеличава вероятността от това усложнение. TUR-синдромът се проявява чрез редица симптоми, които възникват още в ранния следоперативен период (през първия ден). Тази брадикардия, понижаване на кръвното налягане, промени в биохимичните параметри и електролитния кръвен състав (хипонатремия, хипокалиемия) на фона на хиперволемия. Няколко етапа могат да бъдат разграничени при развитието на синдрома на ТУР. Първоначалните прояви, които трябва да предупреждават уролога вече по време на операцията, се считат за повишаване на кръвното налягане, появата на студени тръпки. Ако не извърши необходимите мерки за коригиране на това условие, отбелязва по-нататък рязко влошаване на състоянието: спадане на кръвното налягане, масивна хемолиза, развитие oligoanuria. Общо безпокойство, цианоза, диспнея, гръдна болка и припадъци. При отсъствие на ефект от продължаващата терапия на остра бъбречна и чернодробна недостатъчност и брутни нарушения на електролита, настъпва смъртта на пациента.

Когато възникне синдром на TUR, са необходими спешни консервативни мерки за нормализиране на водно-електролитния баланс и за стабилизиране на хемодинамиката. За профилактика на TUR-синдрома е необходимо:

• да се използват само изотонични промивки;
• се стремим да намалим времето на работа благодарение на подобрената видимост (използването на висококачествено оптично оборудване, видео-TUR). Усъвършенстване на уменията на уролога;
• стриктно се придържат към принципите за извършване на TURP простатата.

Освен това, за да се предотврати увеличаването на интравезикалното налягане, се препоръчва използването на резектоскопи с постоянно напояване на течността, специални механични клапи, активни аспирационни системи,

Сред възпалителни усложнения, настъпили след TURP се проведе при вой остри възпалителни заболявания на долните пикочни пътища и органи скротума (уретрит, funiculitis, Инфекиии, prostatovezikulit, цистит), причината за които е най-често се свързва с остра екзацербация на хронична инфекция на фона на уринарния катетър.

Спри и други усложнения не TURP малко от които е заета от ятрогенно увреждане на пикочните пътища Това мехур увреждане (увреждане перфорация стена излива триъгълник), увреждане на устата на уретера, често срещащи се по време на резекция изразена интравезикално фракция хиперпластични простатата, увреждане на уретрата и простатата които могат да предизвикат уретрални стриктури, подправяне външния сфинктер на уретрата, с води до уринарна инконтиненция, издатина увреждане семена. Най-често те се появяват на етапа на развитие на техники за работа TOUR оборудване несъответствие, толкова ясно необходимостта от стриктно спазване на всички правила на трансуретрална интервенция и наличието на определен опит, който позволява на уролога за да се избегнат тези усложнения.

Сред последните оплаквания TURP да се отбележи, стриктури на склероза врата на уретрата и пикочния мехур. Уретрални стриктура често се случва в предната и свързан с три основни фактора: traumatization лигавица през ендоскоп заедно уретрата, възпалителни промени в уретрата, уретрата химически лезията произтичащи на фона на уринарния катетър. Склероза на шийката на пикочния мехур след TURP е по-малко, отколкото след отворена простатектомия. Но честотата на появата му е относително висока (8-15%). Най-честото усложнение е често при пациенти след TUR на малки аденоми, комбиниран с хроничен бактериален простатит.

Както и при други хирургични интервенции на простатата, когато съществува риск от ТУР ретроградна еякулация, честотата на който е 75 до 93% от случаите, които трябва да бъдат взети предвид при определяне тактика хирургически при пациенти със запазена сексуалната функция.

Трансуретрална електровъзпарация на простатата

Заедно с TUR, все по-наскоро се въвежда нов метод за лечение на простатна аденома - електропорация (или електрическо изпарение) на простатата. Този метод се основава на техниката TUR, използвайки стандартен ендоскопски комплект. Разликата се състои в използването на нов ролков електрод (vaportrod или roller), представен от няколко модификации, различни посоки на разпределение на енергията. За разлика от TUR, когато се извършва електропапорация в контактната зона на ролковия електрод с тъканта на простатата, тъканта се изпарява при едновременно сушене и коагулация. По аналогия с TUR тази операция може да се нарече трансуретрална електро-изпарение на простатата.

Токът, използван за електлополяризация, е 25-50% по-голям, отколкото при стандартните TUR. Дълбочината на коагулация с трансуретрално електро-изпарение е приблизително 10 пъти по-висока от тази на TUR, което значително намалява кървенето на тъканите по време на операцията. Това изгодно отличава това лечение от TUR, което се придружава от кървене с различна интензивност по време на операцията.

Поради факта, че техниката на трансуретрална хирургия не elektrovyparivaniya, предназначени да произведат материал за хистологично изследване за изключване на латентен рак на простатата, всички пациенти трябва да се извърши проучване на съдържанието на серумния PSA. В случай на увеличение преди операцията, е показана предварителна многофункционална биопсия на простатата.

Индикациите за трансуретрално електро-изпарение са същите като при TUR. Най-често е използвана епидурална анестезия за осигуряване на адекватна аналгезия по време на трансуретралното електро-изпарение. След операцията катетърът за уретрата се поставя за 1-2 дни.

Резултатите от използването на трансуретрално електро-изпарение доказаха своята ефективност при малки и средни размери на простатата, което позволява третирането на този метод на лечение като независим при тази категория пациенти.

Електроинтестиране на простатна аденома

Заедно с трансуретралната електрорезекция и електро-изпаряване широко се използва широка гама от други методи за електрохирургично лечение: електрохирургия на простатата. Методът е предложен от Е. Биър през 1930 г., но се разпространява едва през 70-те години, когато е относително широко използван вместо TUR при пациенти с аденом на простатата и склероза на шията на пикочния мехур. За разлика TUR, при която електрохирургично отстраняване на тъкан чрез периферно рязане на бримките не се отделят по време на разрез на гърлото на простатна тъкан и на пикочния мехур, и прекарват надлъжно разрязване. По този начин, с честотата на простатата, необходимостта от биопсия на простатата в предоперативния период е очевидна с подозрение за злокачествен процес.

Показания за дисекция на простатата:

• млада възраст на пациента със запазена сексуална функция;
• малък обем на простатата (теглото на жлезата не трябва да надвишава 20-30 g);
• разстоянието от семенната туберкулоза до гърлото на пикочния мехур е не повече от 3.5-4.0 см:
• преобладаващо интравезикално нарастване на аденома;
• липса на злокачествено увреждане на простатата.

Електро-cinch се произвежда на 5, 7 и 12 часа върху конвенционалния диск с копиеобразен електрод. Разрезът се осъществява през цялата дебелина на хиперпластичната тъкан към хирургическата капсула от точка, 1.5 cm дистално от уретералния отвор. В края на операцията кръвоносните съдове се коагулират и пикочният мехур се източва с уретрален катетър за един ден.

Предимството на тази техника върху друга, където простатата дисекция се извършва в продължение на 4, 6 и 3, 8 и 9 часа условен избор, е да се извършва разрязване на простатата природен interlobar граници, с свързани травма тъкан и по-малък риск от кървене. Окончателният избор между дисекция и резекция е възможно само при уретроцистоскопия. Което ви позволява ясно да определите размера на простатата и формата на растежа й.

[8], [9]

Простатна аденома - хирургия: методи на лазерна хирургия

Историята на употребата на лазери в урологията е на повече от 30 години. Основата за използването на лазерна технология при лечението на аденом на простатата е желанието да се подобрят резултатите от TUR чрез намаляване на броя на усложненията, главно хеморагични. Енергията на лазера се използва за коагулация, дисекция и изпаряване на тъканите. До 60-70% от лазерната енергия се абсорбира и 30-40% се отразява от тъканите. Абсорбцията на лазерната радиация, причинена от тъканните ефекти и дълбочината на увреждане се дължи на дължината на вълната и мощността. Постигнатият термичен ефект зависи и от вида на изложените на въздействието тъкани, тяхната комбинация и васкуларизация.

Трябва да се има предвид, че радиацията с висока мощност, фокусирана в малък обем, дори при относително кратък период на прилагане, може бързо да доведе до карбонизация на тъканта, което пречи на по-нататъшното лечение. От друга страна, по-ниската енергийна плътност с по-дълго време на експозиция осигурява дълбока коагулация.

Коагулацията и изпаряването се отнасят до основните техники на лазерната хирургия на простатния аденом. Лечението може да се извърши чрез контактни и безконтактни методи.

• Лазерно изпаряване на простатата.
  • Неконтактни (страничен пожар).
  • Контакт.
• Лазерна коагулация на простатата.
  • Неконтактни (страничен пожар).
  • Контакт.
  • Intersticial'naâ.

Също така се прилага комбиниран метод, използващ тези техники едновременно. Отделно, се различава методът на интерстициална лазерна коагулация на простатата.

За дистанционно (безконтактно) се използва ендоскопски лазерна фотокоагулация тип fibreoptic влакна Urolase (Bard), страна на огъня (Myriadlase), се добавя (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-на прекомерен) със специални дюзи насочване на лазерния лъч в ъгъл спрямо надлъжната ос на влакното. В този случай ъгълът на падане в различни дизайни е от 35 ° до 105 ° в метода на чужда литература име визуален (ендоскопска) лазерна аблация на простатата (VLAP или ELAP). Безконтактни техника различава от концентрацията на енергия в контакт, като отстраняването на върха влакна от повърхността на тъкан увеличава дисперсията на лазерния лъч и намалява плътността на енергията.

Трансуретралното контактно лазерно изпаряване на простатата при ендоскопско контролиране се осъществява чрез директен контакт на върха на влакната с тъкан. В същото време, поради създаването на голяма енергийна плътност в точката на контакт, влакната и тъканта достигат висока температура, което води до ефект на изпаряване. За изпаряване на контакта използва със специални влакна или сапфир избит оптични влакна с латерална посока на лъча, на върха на която е защитена от специална кварц капачка: STL, Ultraline, Prolase-I.

Предимството на метода е възможността за едновременно отстраняване на хиперпластичната тъкан под контрола на зрението. Тази процедура обаче изисква много енергия и отнема повече време от безконтактна техника. И така енергийните разходи за аденом от 20-40 g са от 32 до 59,5 kJ, а при маси над 40 g те могат да достигнат 62-225 kJ с продължителност от 20 до 110 минути. Обикновено мощността е 60-80W.

Честотата на вътрешно- и следоперативно кървене, инконтиненция на урина, сексуални нарушения и уретрална стриктура по време на контактната изпаряване е значително по-ниска, отколкото при TUR. Едно от най-честите усложнения на метода е продължителната постоперативна задръжка на урина, която се среща при 5-8% от пациентите.

Комбинираната технология предполага комбинация от контактни и безконтактни техники. Операцията е разделена на 2 етапа. Първо, простатата се дисектира при 5, 7 и 12 часа от кондиционирания набор чрез контакт и след това хиперпластичната тъкан се коагулира за 2, 6 и 10 часа, съответно. Методът дава добри резултати при малък брой усложнения.

Напоследък има съобщения за нов ендоскопски метод за резекция на простатна аденома с използване на холмиев лазер. Техниката на операцията се различава значително от описаната по-горе. Холмият лазер осигурява най-добрия ефект на изпаряване с по-малка (до 2 мм) дълбочина на коагулация, която позволява успешното му използване за дисекция на тъканите. Методът предполага резекция на средните и страничните листа на простатата по периферията, последвана от дисекция в напречната посока и отстраняване. Тази техника трябва да се проучи допълнително.

Най-малко инвазивна лазерна терапия на простатна аденома на простатата интерстициален лазерна коагулация, в която оптичен вълновод (5 CH) се въвежда директно в тъканта на простатата под ендоскопски контрол transurethrally или transperitoneally под ехографски контрол. За тази цел се използват оптични влакна с остри връхчета, които разсейват лазерно лъчение с формата на сфера.

След вкарване на върха в тъканта на простатата, това отнема дълъг (3-10 минути) нагряване до 66-100 ° С, предизвикано от лазер при ниско ниво на мощност (5-20 W). Използването на ниски енергии е необходимо, за да се предотврати карбонизирането (овъгляването) на тъканта, което намалява проникването на лазерното лъчение и може да доведе до прегряване и увреждане на самия връх. Лечението се извършва при епидурална или интравенозна анестезия. Както се образува в резултат на зоната на въздействие около върха на диаметъра на коагулация некроза на 2,5-3 см. В зависимост от размера и конфигурацията на простатата по време на процедурата става необходимо да се препозиционира влакна от 2 до 10 пъти. Което се отразява на общата продължителност на операцията. Средното време за работа е 30 минути. В същото време общата доза енергия е от 2.4 до 48 kJ (средно 8.678 kJ).

Лечението на пациентите надеждно намалява тежестта на симптомите на заболяването. Повишава Qmax, намалява Vost и обемът на простатната жлеза намалява с 5-48%. След лазерната терапия, дразнещите симптоми и временната постоперативна инконтиненция на урина се наблюдават по-рядко, отколкото след TUR. От усложнения в ранния следоперативен период дразнещи симптоми при 12.6%, 35.6% бактериурия, болка при 0.4%, средно кървенето в 2.1% и стресово незадържане на урина при 0,4% от пациентите.

По този начин методите за лазерно хирургично лечение на простатна аденома са клинично ефективни и относително безопасни. Основната причина, която ограничава тяхното разпространение. Икономическа: цената на необходимото оборудване за лазерна хирургия е многократно по-голяма от тази за стандартната електросекция или електрополизацията на простатата.

Трансуретрална микровълнова термотерапия

По принцип се наблюдават и други процеси в режима на термотерапия (45-70 ° C), когато се достига прагът за температурна поносимост на простатните клетки, съответстващ на 45 ° С. Горната граница на температурата на режима на термотерапия понастоящем не е ясно определена. Различните автори дават стойности в диапазона 55-80 ° C. Термотерапията е минимално инвазивен метод, базиран на ефекта върху непроменената електромагнитна енергия върху тъканта на простатата. В същото време енергията се доставя на простатата с трансуретрална антена. Термалната терапия обикновено е еднократна, с продължителност 60 минути.

Трансуретралният достъп осигурява:

• първичният ефект върху гърлото на пикочния мехур и простатната секция на уретраната локализираща област на алфа-адренергичните рецептори;
• първичния ефект върху преходната зона на простатата, където са концентрирани основните центрове на разпространение на аденома;
• Най-добрите условия за създаване на канал за изтичане на урина (като се взема предвид малката дълбочина на проникване на микровълните).

Механизмът на действие на трансуретрална микровълнова термометрия е образуването на некроза зони в дълбочина на тъканта на простатата при поддържане на уретрата простатата непокътнати. В тази връзка почти всички устройства на микровълнова термотерапия са оборудвани с охладителна система. Последствие от образуването на температурно влияние в дълбочината на простатата на фокусът на некроза. Последващо заместване на некротични зони по-плътна фиброзна тъкан води до теглителните уретрални стени към периферията, което намалява съпротивлението на уретрата и Иво. В допълнение, термичната денатурация на алфа-адреноцепторен шийката на пикочния мехур, уретрата и простатата на простатата карта обяснява трансуретрална микровълнова термометрия влияние върху динамичния компонент на устойчиви обструкция алфа adrenoblockade. Специфичният ефект на микровълните върху тъканта на простатата води до образуването на зона на ултраструктурни клетъчни промени около фокуса на некрозата, в която се появява антипролиферативен ефект на термотерапията. Ефектите, характерни за хипертермия, се наблюдават в периферията на горещото място.

Основната точка за планиране на термална терапия в конкретна клинична ситуация е използването на оптимална доза абсорбираща енергия. Което се определя от съотношението на изходната мощност и режима на охлаждане на уретрата. Трябва да се има предвид, че недостатъчното охлаждане може да доведе до увеличаване на усложненията, дължащи се на термична травма на уретрата, докато прекалено интензивното охлаждане води до намаляване на ефективността на термичната експозиция. Колкото по-ниска е температурата на охлаждащата течност, толкова по-ниска е максималната температура в дълбочината на тъканта и съответно по-голямо разстояние от уретрата, има максимален пик на температурата.

Сравнението на уродинамичните параметри след трансуретралната микровълнова термометрия и TUR показва, че оперативното лечение има значително предимство, но този термичен метод има сравним симптоматичен ефект. Но, предвид постоперативните усложнения. Може да се каже, че термичната обработка е много по-безопасна от електроересценцията.

В термотерапия наблюдава след странични реакции: спазми на пикочния мехур (70% от пациентите), малък хематурия (50-70%), дизурия (48%), болка в перинеума или уретрата (43%). Тези симптоми не са изисквали прекъсване на лечението и са изчезнали сами след известно време. При 8,14% от пациентите след термотерапия са наблюдавани нарушения на еякулацията.

Най-честата усложнение на термичната терапия е остра задръжка на урина, която се наблюдава при почти всички пациенти, които са подложени на висока интензивност на експозиция. Развитието на остра задържане на урина изисква дренаж на пикочния мехур с уретрален катетър или с троскарна цистостомия.

Трансюрелна радиочестотна термична деструкция

Идеята за силен температурен ефект с изразени обструктивни прояви се реализира при метода на трансуретрална радиочестотна термична деструкция (или термообразуване) на простатата (70-82 ° С). Този метод се основава на използването на енергията от електромагнитни колебания на радиовълните с дълги вълни. За разлика от други видове електромагнитна енергия, проникването на радиоизлъчване е много по-малко зависимо от свойствата на средата. Това дава възможност да се използва този метод за аденом на простатата в комбинация с изразени склеротични промени и калцификация на простатата, т.е. Когато прилагането на други видове термична обработка е ограничено.

Върху основата на уринарен катетър антената превръща електромагнитна енергия в топлинна енергия с висока честота, което причинява разрушаване на тъкани в резултат на локално увеличаване на температурата до 80 ° С и по-горе. В резултат на единична процедура около простатната част на уретрата в радиус от 10 mm или повече се появява обширна зона на коагулационна некроза. След отхвърлянето на некротични маси след 6-8 седмици в тази област се образува кухина, което води до елиминиране на обструкцията. Поради факта, че методът предполага термично разрушаване на простатната част на уретрата, необходимостта от нейното охлаждане изчезва. Осъществява се само локално охлаждане на региона на семенната туберкулоза и навития сфинктер. Системата за компютърна сигурност не позволява температурата в областта на предната стена на ректума да се повиши над критичното ниво от 42 ° С. Като се има предвид големият обем тъкани, които са обект на унищожаване, методът може да се използва при пациенти с тежка обструкция и с цистостомичен дренаж за възстановяване на уриниране.

Сравнението на резултатите от трансуретралната радиочестотна термодеструкция и TUR показва, че този метод не може да се конкурира с оперативното лечение, но в някои случаи те показват сравними резултати.

Най-често срещаното усложнение на трансуретралната радиочестотна термодеструкция със запазено независимо уриниране е острото забавяне на уринирането, което се развива при почти всички пациенти. Изразените разрушителни промени в областта на простатната уретра създават обективни трудности при провеждането на уретралния катетър. Което изисква спешна цистостомия. Предвид необходимостта от продължително оттичане на пикочния мехур (до 10 дни или повече), препоръчително е да се извърши процедурата с пробивна цистостомия.

Дилатация на балона

Дилатацията на балона - насока при лечението на аденома на простатата, базирана на опитите за механична дилатация на простатната уретра, има дълга история. Металният дилататор за тази цел е използван за пръв път от Mercier през 1844 година. По-късно бяха предложени няколко различни балонни системи за дилатация. Съществува и комбинация от дилатация на балона на простатната част на уретрата с едновременна сесия на хипертермия на водата. В този случай течност, нагрята до 58-60 ° С, се подава под налягане към цилиндъра.

Теоретично, ефектът от дилатацията на балона е механично разширение на уретрата, комисотромия (пресичане на предната и задната междулибови кобрички). Компресията на простатата и ефекта върху алфа-адренорецепторите на шията на пикочния мехур и простатната част на уретрата.

Манипулацията се извършва при локална анестезия с ендуретрален гел. Балонният катетър се поставя под ендоскопски или радиографски контрол. Разширението на балона се извършва при налягане от 3 до 4 atm. До около 70-90 СН.

Клиничните наблюдения показват краткосрочна положителна динамика на субективни и обективни показатели при около 70% от пациентите. След една година обаче ефектът остава само при 25% от пациентите. Най-честата усложнение на метода е макрохематура. Резултатите от последващите рандомизирани опити показват незадоволителни дългосрочни резултати от дилатацията на балоните и следователно Третата международна среща по хиперплазия на простатата не препоръчва този метод за широко приложение.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Уретральные стенты

Към палиативните методи за елиминиране на инфразезичната обструкция в простатния аденом е поставянето на ендуререлтни стентове, което растежът на интерес е отбелязан напоследък. Имплантацията на уретрални стентове може да се използва като самостоятелно лечение на аденом на простатата или като крайния етап на различни методи на лечение, когато трябва да се осигури адекватно дълготрайно дрениране на пикочния мехур. Основните аргументи в полза на използването на вътрешни дренажни системи са намаляването на риска от уринарна инфекция, намаляването на продължителността на хоспитализацията и бързата социална адаптация на пациента. Използването на стентове е противопоказано при наличие на повтаряща се инфекция на пикочните пътища, камъни и неоплазми на пикочния мехур, неврогенен пикочен мехур, инконтиненция на урината и деменция.

За вътреоретралното дрениране на пикочния мехур са предложени няколко устройства с различен дизайн, които с времето, прекарано в задната част на уретрата, могат да бъдат разделени на временни и постоянни. Временните стентове включват интрауретрални катетри, урологични спирали от I и II поколение, както и самоспивателни стентове.

Интрауретралните катетри Nissenkorn и Barnes са изработени от полиуретан. Те имат накрая фиксираща гнездо (като Maleko) и нишка за извличане. Представени са случаи на монтаж на Nissenkorn катетър за период до 16 месеца.

Временните стентове от първото поколение включват Urospiral, Endospire и Prostacath. Този тип стент е плътно усукана стоманена спирала с диаметър от 20 до 30 СН. Който завършва с мост и фиксиращ пръстен. Те произвеждат стентове с няколко размера, като Endospire и Prostacath имат златно покритие. Основният фрагмент на спиралата се поставя в простатата. И пръстена за фиксиране - в блестящата част на уретрата. Че преходният мост е в областта на външния сфинктер на пикочния мехур. Стентите се поставят под рентгеново или ултразвуково управление с помощта на ендоскопски инструменти или специални катетри.

Използване на перспективни материали, например титаниево-никелови сплави с ефект на паметта (нитинол). Доведоха до появата на второ поколение второ поколение Memokath и Prostacoil.

Предимството на стентовете с ефект на паметта е способността им да променят размерите си под въздействието на различни температури. Стентът Memokath е уропирус с външен диаметър 22 SN и вътрешен 18 CH. Преди инжектирането стентът се охлажда и се поставя в простатната част на уретрата под визуален контрол с гъвкав цистоскоп. При напояване с разтвор, загрят до 50 ° С, стентът се разширява и гъсто се закрепва към стената на уретрата. Ако е необходимо, уретрата се напоява със студен разтвор (10 ° С), след което стентът може лесно да се премести в ново положение или да се отстрани.

Простикойл спиралата също е направена от нитинол и се състои от два фрагмента, свързани с мост. Диаметърът му в охладено състояние е 17 CH, докато в разширена форма той достига 24-30 CH. Представени са стентове с дължина от 40 до 80 mm. Стентът се поставя в охладено състояние с помощта на специален катетър-проводник под рентгеново или ултразвуково управление. Дълъг фрагмент от спиралата се поставя в простатата и кратък в таблоидната част на уретрата. Стентът се екстрахира, както е описано по-горе.

Клиничните резултати показват висока ефективност на временните стентове. Според различни автори, при 50-95% от пациентите се наблюдава симптоматично подобрение.

След поставянето на стента уродинамичните параметри се подобряват и Qmax може да се увеличи 2-3 пъти. Съществува значително понижение на V и намаляване на налягането на детрузора според цистаноматометрия.

Усложнения на вътрешния дренаж с временни стентове:

• миграция на стента;
• уринарна инфекция;
• инкрустация стента;
• Дразнещи симптоми и стрес уринарна инконтиненция;
• уретроррагия.

Тяхната честота зависи от вида на стента и от времето на дренажа. Повече усложнения се отбелязват при използване на стентове от първото поколение. Клиничният опит с използването на спирали Memokath и Prostacoil свидетелства за честотата на усложнения от 7-9%, а случаите на миграция на стента и тяхното натрупване практически отсъстват.

Производството на биорезорбируеми стентове се нарича най-новата биотехнология. И тяхното клинично приложение е на експерименталния етап. Те са под формата на урсопирали, те са направени от полигликолова киселина полимери. Бяха разработени и тествани стентове с различно програмирано време на резорбция от 3 до 25 седмици: PGA 3-4 седмици. PDLLA 2 месеца: PLLA - 4-6 месеца. Те се планира да приложи за вътрешен дренаж на пикочния мехур и ендоскопски след различни термични обработки (лазерна аблация, лазерно или радио честота коагулация интерстициален простатата, трансуретрална термотерапия, термотерапия, фокусиран ултразвук thermoablation и др.). Първият опит в клиничната употреба на самовъзпроизводими стентове показва добър резултат с минимален брой усложнения.

Постоянните стентове са предназначени за дрениране през цялото време на пикочния мехур и приличат на еластична мрежа от метална тел. Те включват: титан стент ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex и Memotherm. След поставянето на стента, мукозната мембрана на уретрата израства структурата на окото, последвано от епителизиране след 3-6 месеца. В тази връзка, след дълъг щанд, премахване на стента е почти невъзможно.

Стентът ASI, произведен от титан, е сгъваема структура с диаметър 26 CH, която се поставя върху балона на уретралния катетър преди приложение. Стентът се поставя под рентгеново или ултразвуково изследване. След задушаване на балона в областта на простатната секция на уретрата се разпространява до 33 СН, поради което е здраво закрепена към уретралната стена.

Стентите Urolume и Uroflex имат подобно устройство и вид спираловидна метална мрежа. Urolume произведени в дължина от 15 до 40 мм и в изправено състояние има диаметър от 42 CH. Стентите от този тип се монтират под ендоскопско управление със специална тръба с оптичен канал. Вътре в който стентът е в компресирано състояние. След като избира позиция със специален тласкач, стентът се премества в уретрата, където се изправя и фиксира поради еластичните свойства. Въпреки това, при грешка в позиционирането, преместването на стента в нова позиция е почти невъзможно, което изисква отстраняването му.

Стентът Memotherm също е структура на окото, която. Въпреки това, тя има различно тъкане от предишните си устройства, тя е направена от нитинол. Първоначално той се инсталира с подобен инструмент, както е описано по-горе. Ако е необходимо да се промени позицията на стента, той се напоява със студен разтвор, след което може да бъде изместен или отстранен. Възможно е отново да се инсталира стента в охладено състояние с помощта на ендоскопски форцепс. След нагряването, стентът се изправя и фиксира в това положение до стената на уретрата.

Така, въз основа на анализа на съществуващите методи за лечение на аденом на простатата, може да се каже, че в настоящия етап на развитие на урологията няма идеален метод. Впечатляващият арсенал от инструменти, които се използват днес, представлява трудна задача за специалистите да изберат метода, който най-добре отговаря на конкретната клинична ситуация. Определянето на индикации за този или този вид въздействие в крайна сметка води до баланс между нивото на ефикасност и безопасност на въпросния метод на лечение. Един от определящите фактори е осигуряването на необходимото качество на живот за пациента.