Аденом на простатата - Хирургия

Сред разнообразието от методи, предлагани в момента за лечение на аденом на простатата (простатната жлеза), операцията "открита аденомектомия" остава най-радикалният метод за лечение на това заболяване.

Бързото развитие на консервативните методи за лечение на аденом на простатата доведе до преразглеждане на показанията за хирургично лечение. Понастоящем операцията се счита за абсолютно показана само при наличие на усложнения на заболяването. Съгласно препоръките на 3-тото заседание на Международния координационен комитет по проблема с аденома на простатата (1995 г.) са определени абсолютни показания за хирургично лечение:

• задържане на урина (невъзможност за уриниране след поне една катетеризация):
• рецидивираща масивна хематурия, свързана с аденом на простатата;
• бъбречна недостатъчност, причинена от аденом на простатата;
• камъни в пикочния мехур;
• повтаряща се инфекция на пикочните пътища, дължаща се на аденом на простатата;
• голям дивертикул на пикочния мехур.

Освен това, операцията е показана при пациенти, чиято прогноза за протичане на аденом на простатата (простатната жлеза) не позволява да се очаква достатъчен клиничен ефект от консервативните методи (наличие на уголемен среден лоб на простатата, тежка инфравезикална обструкция, голямо количество остатъчна урина) или ако вече провежданото лекарствено лечение не дава необходимия резултат. В други случаи може да се препоръча консервативно лечение като първи етап.

Хирургично лечение на аденом на простатата (простатна жлеза) може да се предприеме по спешни показания или по план. Под спешна аденомектомия се разбира извършването ѝ извън планираната работа по спешни показания. Спешната аденомектомия е спешна, когато трябва да се извърши в рамките на 24 часа от момента на острото начало на заболяването (усложнение), и спешна, когато трябва да се извърши не по-късно от 72 часа от момента на приемане на пациента в урологичното отделение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Операция "спешна аденомектомия"

Операцията "спешна аденомектомия" е показана:

• в случай на животозастрашаващо кървене;
• при остра задръжка на урина и общо задоволително състояние на пациента.

Острата задръжка на урина рядко отшумява сама. В повечето случаи катетеризацията на пикочния мехур е необходима мярка.

Спешната аденомектомия е противопоказана при наличие на остър възпалителен процес в пикочната система, съпътстващи заболявания в стадий на декомпенсация (хипертония III стадий, хронична коронарна болест на сърцето, захарен диабет и др.) и терминална хронична бъбречна недостатъчност.

Характерът и целта на предоперативната подготовка определят онези отклонения в здравословното състояние на пациента, които трябва да бъдат отстранени, за да се намали рискът от усложнения и тежестта на следоперативния период. При наличие на промени в сърдечно-съдовата и дихателната система се прилага подходяща лекарствена терапия. Много внимание се обръща на лечението на съпътстващи инфекции на бъбреците и пикочните пътища. За тази цел на пациентите се предписват уроантисептици и широкоспектърни антибиотици според чувствителността на микрофлората на урината, като се дава предимство на най-малко нефротоксичните лекарства. Изследва се състоянието на системата за кръвосъсирване и се предписва подходящо лечение за предотвратяване на следоперативни усложнения. При наличие на захарен диабет се прилага антидиабетна терапия, а при необходимост пациентите се прехвърлят на инсулинови инжекции. При наличие на съпътстващ хроничен простатит е важно да се премине към подходящ курс на терапия преди операцията.

Подробно описание на техниките на различни методи за хирургично лечение на аденом на простатата е дадено в специални монографии и ръководства по хирургична урология, следователно в това ръководство ще разгледаме само общи и основни разпоредби.

В зависимост от достъпа до простатата се прави разлика между трансвезикална, ретропубична и трансуретрална аденомектомия.

Трансуретрално ендоурологично лечение на аденом на простатата

През последното десетилетие, ТУР на простатния аденом все по-често се въвежда в клиничната практика. Използването на трансуретрална хирургия значително разшири показанията за хирургично лечение на пациенти с простатен аденом и съпътстващи интеркурентни заболявания, които доскоро бяха обречени на доживотно отклоняване на урината чрез цистостомия. Подобренията в ендоскопската апаратура и натрупаният опит разшириха възможностите на ТУР и позволиха този метод да се използва при пациенти с голям простатен аденом (повече от 60 см ² ), както и в случай на ретротригонален растеж, който преди това беше противопоказание за тази операция. ТУР на простатата може да се извършва както планово, така и по спешни показания (при остра задръжка на урина).

Сред различните методи за лечение на аденом на простатата, TUR в момента заема водещо място, което несъмнено се дължи на ниската му травматичност и високата му ефективност. Този метод на хирургично лечение има редица предимства пред отворената хирургия.

• Няма травма на меките тъкани при достъп до простатата.
• Строго контролирана хемостаза по време на операцията.
• По-кратка рехабилитация на пациенти в следоперативния период.
• Възможност за хирургично лечение при лица с интеркурентни заболявания.

За извършване на TUR е необходима определена инструментална и техническа поддръжка.

В ранния следоперативен период на TURP може да се развие кървене и поради локална фибринолиза в тъканта на простатата или системно вътресъдово кръвосъсирване.

Късното кървене (на 7-8-ия, 13-14-ия, 21-ия ден) най-често е свързано с отделянето на следоперативна струпея. Те обикновено имат интермитентен ход и в повечето случаи могат да бъдат спрени консервативно (хемостатична терапия, поставяне на уретрален катетър с напрежение). Ако кървенето не спре в рамките на 24 часа, е показана повторна ендоскопска интервенция, насочена към коагулация на кървящите съдове. В патогенезата на късното кървене важна роля играе наличието на хронична инфекция в простатата, както и гнойно-възпалителни усложнения, които възникват в непосредствения следоперативен период, допринасяйки за инхибиране на процесите на заздравяване на раневата повърхност и ранното отделяне на струпеята. Предвид това, всички пациенти с анамнеза за хронична инфекция на долните пикочни пътища се нуждаят от предоперативна подготовка под формата на антибактериална терапия, като се вземе предвид етиологията.

Едно от сериозните следоперативни усложнения на трансуретралната резекция на простатата е развитието на водна интоксикация на организма (ТУР синдром), чиято честота варира от 0,5 до 2%. В патогенезата на ТУР синдрома основна роля играе навлизането на голямо количество иригационна течност в кръвния поток по време на ендоскопска операция през пресечени венозни съдове с различен калибър при използване на хипоосмоларни разтвори за иригиране на пикочния мехур по време на операцията. Колкото по-дълга е операцията, толкова по-голямо е количеството всмукана течност и колкото по-голям е диаметърът на венозните стволове, толкова повече течност може да проникне във венозните колектори, определяйки степента на водна интоксикация на организма. Следователно, неоткритото увреждане на венозния синус по време на операцията увеличава вероятността от това усложнение. ТУР синдромът се проявява с редица симптоми, които се появяват в ранния следоперативен период (в рамките на първия ден). Това са брадикардия, понижено кръвно налягане, промени в биохимичните параметри и електролитния състав на кръвта (хипонатриемия, хипокалиемия) на фона на хиперволемия. В развитието на ТУР синдрома могат да се разграничат няколко етапа. Първоначалните прояви, които трябва да предупредят уролога още по време на операцията, се считат за повишаване на кръвното налягане, поява на втрисане. Ако не се вземат необходимите мерки за коригиране на това състояние, в бъдеще се наблюдава рязко влошаване: спадане на кръвното налягане, масивна хемолиза на червените кръвни клетки, развитие на олигоанурия, обща тревожност, цианоза, задух, болка в гърдите и конвулсии. При липса на ефект от терапията на остра бъбречна и чернодробна недостатъчност и груби електролитни нарушения, пациентът умира.

При поява на TUR синдром е необходимо провеждане на спешни консервативни мерки, насочени към нормализиране на водно-електролитния баланс и стабилизиране на хемодинамиката. За предотвратяване на TUR синдрома е необходимо:

• използвайте само изотонични разтвори за промиване;
• стремят се да намалят времето на операцията чрез подобряване на видимостта (използване на висококачествено оптично оборудване, видео-ТУР). подобряване на уменията на уролога;
• стриктно спазвайте принципите за извършване на TURP.

Освен това, за да се предотврати повишено интравезикално налягане, се препоръчва използването на резектоскопи с постоянно напояване с течност, специални механични клапани, системи за активна аспирация и др.

Сред възпалителните усложнения, срещани след трансуретрална резекция на простатата, видно място заемат острите възпалителни заболявания на долните пикочни пътища и скроталните органи (уретрит, фуникулит, епидидиморхит, простатовезикулит, цистит), чиято причина най-често е свързана с обостряне на хроничен инфекциозен процес на фона на уретрален катетър.

Необходимо е да се спрем и на други усложнения на трансуретралната резекция на простатата, не на последно място сред които са ятрогенните увреждания на пикочните пътища. Това са увреждания на пикочния мехур (перфорация на стената, увреждане на Лието-триъгълника), увреждане на отворите на уретерите, често възникващи по време на резекция на изразени интравезикални лобове на хиперпластична простата, увреждане на уретрата и простатата, което може да причини стриктура на уретрата, нарушаване на целостта на външния сфинктер на уретрата, водещо до уринарна инконтиненция, увреждане на семенния туберкул. Най-често те се появяват на етапа на овладяване на техниката на трансуретралната резекция поради неспазване на техниката на извършване на операцията, следователно е очевидно, че е необходимо стриктно да се спазват всички правила на трансуретралната интервенция и да се притежава определен опит, който позволява на уролога да избегне тези усложнения.

Сред късните усложнения на трансуретралната резекция на простатата е необходимо да се отбележи стриктура на уретрата и склероза на шийката на пикочния мехур. Стриктурата на уретрата най-често се среща в предните отдели и е свързана с три основни фактора: травма на лигавицата при преминаване на ендоскопа през уретрата, възпалителни промени в уретрата, химическо увреждане на уретрата, възникнало на фона на уретрален катетър. Склерозата на шийката на пикочния мехур след трансуретрална резекция на простатата е по-рядка, отколкото след открита аденомектомия, но честотата ѝ е относително висока (8-15%). Най-често това усложнение се среща при пациенти след трансуретрална резекция на малки аденоми, комбинирани с хроничен бактериален простатит.

Както при други хирургични интервенции на простатата, при TUR съществува риск от ретроградна еякулация, чиято честота варира от 75 до 93% от случаите, което трябва да се вземе предвид при определяне на хирургичната тактика при пациенти със запазена сексуална функция.

Трансуретрална електровапоризация на простатата

Наред с TUR, напоследък все по-често се въвежда нов метод за лечение на аденом на простатата - електровапоризация (или електроевапорация) на простатата. Този метод се основава на техниката на TUR, използваща стандартен ендоскопски комплект. Разликата се състои в използването на нов ролков електрод (vaporrod, или roller), който се представя в няколко модификации, различаващи се по посока на разпределение на енергията. За разлика от TUR, при електровапоризацията, в зоната на контакт на ролковия електрод с тъканта на простатата се случва изпаряване на тъканта с едновременно изсушаване и коагулация. По аналогия с TUR, тази операция може да се нарече трансуретрална електроевапорация на простатата.

Силата на тока, използвана при електровапоризация, е с 25-50% по-голяма от тази при стандартната TUR. В същото време дълбочината на коагулация при трансуретрална електровапоризация е приблизително 10 пъти по-голяма, отколкото при TUR, което значително намалява тъканното кървене по време на операцията. Това отличава този метод на лечение от TUR, която е съпроводена с кървене с различна интензивност по време на операцията.

Тъй като техниката на трансуретралната електроевапорационна хирургия не включва получаване на материал за хистологично изследване за изключване на латентен рак на простатата, всички пациенти трябва да преминат кръвен серумен тест за съдържание на PSA. В случай на повишаване на PSA преди операцията е показана предварителна тънкоиглена мултифокална биопсия на простатата.

Показанията за трансуретрална електроевапорация са същите като за TUR. Най-често се използва епидурална анестезия, за да се осигури адекватно облекчаване на болката по време на трансуретрална електроевапорация. След операцията се поставя уретрален катетър за 1-2 дни.

Резултатите от използването на трансуретрална електроевапорация са доказали нейната ефективност при малки и средни по размер простати, което ни позволява да разглеждаме този метод на лечение като самостоятелен за тази категория пациенти.

Електроинцизия на простатен аденом

Наред с трансуретралната електрорезекция и електровапоризацията, напоследък широко приложение намира и друг метод за електрохирургично лечение - електроинцизия на простатата. Методът е предложен от Е. Биър през 1930 г., но не е широко използван до 70-те години на миналия век, когато започва да се използва сравнително широко вместо TUR при пациенти с аденом на простатата и склероза на шийката на пикочния мехур. За разлика от TUR, която включва електрохирургично отстраняване на тъкани в кръг с помощта на режеща примка, инцизията не премахва тъканите на простатата и шийката на пикочния мехур, а извършва надлъжна дисекция. По този начин, инцизията на простатата очевидно изисква биопсия на простатата в предоперативния период, ако се подозира злокачествен процес.

Показания за дисекция на простатата:

• млада възраст на пациента със запазена сексуална функция;
• малък обем на простатата (теглото на жлезата не трябва да надвишава 20-30 g);
• разстоянието от семенния туберкул до шийката на пикочния мехур е не повече от 3,5-4,0 см:
• предимно интравезикален растеж на аденом;
• липса на злокачествени лезии на простатата.

Електроинцизия се извършва в 5, 7 и 12 часа на конвенционален часовников циферблат с копиевиден електрод. Разрезът се прави през цялата дебелина на хиперпластичната тъкан до хирургическата капсула от точка, разположена на 1,5 см дистално от отвора на уретера. В края на операцията кървящите съдове се коагулират и пикочният мехур се дренира с уретрален катетър за 24 часа.

Предимството на тази техника пред други, при които простатата се дисектира на 4, 6 и 3, 8 и 9 часа на конвенционалния циферблат, е, че разрезът се извършва по естествените интерлобуларни граници на простатата, което е свързано с по-малка тъканна травма и риск от кървене. Окончателен избор между дисекция и резекция обаче може да се направи само с уретроцистоскопия, която позволява ясно определяне на размера на простатата и формата на нейния растеж.

[ 8 ], [ 9 ]

Аденом на простатата - операции: методи за лазерна хирургия

Историята на лазерите в урологията обхваща над 30 години. Основанието за използването на лазерни технологии при лечението на аденом на простатата е желанието за подобряване на резултатите от трансуретралната резекция (TUR) чрез намаляване на броя на усложненията, предимно хеморагичните. Лазерната енергия се използва за коагулация, дисекция и изпаряване на тъкан. До 60-70% от лазерната енергия се абсорбира, а 30-40% се отразява от тъканите. Абсорбцията на лазерното лъчение, тъканните ефекти, които то причинява, и дълбочината на увреждането се определят от дължината на вълната и мощността. Постигнатият термичен ефект зависи и от вида на експонираните тъкани, тяхната комбинация и васкуларизация.

Трябва да се има предвид, че високомощното лъчение, фокусирано в малък обем, дори при относително кратко време на приложение, може бързо да доведе до карбонизация на тъканта, предотвратявайки по-нататъшното лечение. От друга страна, по-ниската енергийна плътност с по-дълго време на експозиция осигурява дълбока коагулация.

Коагулацията и изпаряването са основни техники на лазерната хирургия за аденом на простатата. Лечението може да се извърши чрез контактни и безконтактни методи.

• Лазерна вапоризация на простатата.
  • Безконтактно (страничен огън).
  • Контакт.
• Лазерна коагулация на простатата.
  • Безконтактно (страничен огън).
  • Контакт.
  • Интерстициална.

Използва се и комбиниран метод, който включва едновременното използване на тези техники. Отделен метод е интерстициалната лазерна коагулация на простатата.

За дистанционна (безконтактна) ендоскопска лазерна коагулация се използват фиброоптични влакна като Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) със специални накрайници, които насочват лазерния лъч под ъгъл спрямо надлъжната ос на влакното. В този случай ъгълът на падане при различните конструкции варира от 35° до 105°. В чуждестранната литература методът се нарича визуална (ендоскопска) лазерна аблация на простатата (VLAP или ELAP). Безконтактният метод се различава от контактния по по-ниската концентрация на енергия, тъй като отстраняването на върха на влакното от повърхността на тъканта увеличава дисперсията на лазерния лъч и намалява енергийната плътност.

Трансуретралната контактна лазерна вапоризация на простатата под ендоскопски контрол се извършва чрез директен контакт на върха на влакното с тъканта. В този случай, поради създаването на висока енергийна плътност в точката на контакт на влакното с тъканта, се постига висока температура, водеща до ефекта на изпаряване. За контактна вапоризация се използват влакна със специални сапфирени накрайници или световоди с латерална посока на лъча, чийто връх е защитен от специална кварцова капачка: STL, Ultraline, Prolase-I.

Предимството на метода е възможността за едноетапно отстраняване на хиперпластична тъкан под визуален контрол. Тази процедура обаче изисква повече енергия и е по-дълга от безконтактния метод. Така, енергийните разходи за аденом с тегло 20-40 g са от 32 до 59,5 kJ, а при тегло над 40 g могат да достигнат 62-225 kJ с продължителност на процедурата от 20 до 110 минути. Обикновено се използва мощност 60-80 W.

Честотата на интра- и следоперативно кървене, уринарна инконтиненция, сексуална дисфункция и уретрални стриктури при контактна вапоризация е значително по-ниска, отколкото при TUR. Едно от най-честите усложнения на метода е продължителната следоперативна задръжка на урина, която се среща при 5-8% от пациентите.

Комбинираната техника включва комбинация от контактни и безконтактни методи. Операцията е разделена на 2 етапа. Първо, простатата се дисектира с помощта на контактния метод на 5, 7 и 12 часа на конвенционалния циферблат, а след това хиперпластичната тъкан се коагулира съответно на 2, 6 и 10 часа. Методът дава добри резултати с малък брой усложнения.

Наскоро се появиха съобщения за нов ендоскопски метод за резекция на аденом на простатата с помощта на холмиев лазер. Техниката на операцията се различава значително от описаната по-горе. Холмиевият лазер осигурява по-добър ефект на изпаряване с по-малка (до 2 мм) дълбочина на коагулация, което позволява успешното му използване за дисекция на тъкани. Методът включва резекция на средния и страничния лоб на простатата по периферията, последвана от дисекция в напречна посока и отстраняване. Тази техника все още се нуждае от проучване.

Най-малко инвазивният метод за лазерна терапия на аденом на простатата е интерстициалната лазерна коагулация на простатата, при която светлинен водач (5 CH) се въвежда директно в тъканта на простатата трансуретрално под ендоскопски контрол или трансперитонеално под ултразвуково насочване. За тази цел се използват оптични влакна със заострени върхове, които дифузно разпръскват лазерното лъчение под формата на сфера.

След като върхът се вкара в тъканта на простатата, той се нагрява продължително време (3-10 мин) до 66-100 °C, индуцирано с лазер с ниска мощност (5-20 W). Използването на ниски енергии е необходимо, за да се предотврати карбонизация (овъгляване) на тъканта, което намалява степента на проникване на лазерното лъчение и може да причини прегряване и увреждане на самия връх. Лечението се провежда под епидурална или интравенозна анестезия. В резултат на експозицията около върха се образува зона на коагулационна некроза с диаметър до 2,5-3 см. В зависимост от размера и конфигурацията на простатата е необходимо да се променя позицията на влакното от 2 до 10 пъти по време на процедурата, което влияе върху общата продължителност на операцията. Средното време на операцията е 30 минути. В този случай общата енергийна доза е от 2,4 до 48 kJ (средно 8,678 kJ).

Лечението на пациентите значително намалява тежестта на симптомите на заболяването, увеличава Qmax, намалява Vост и намалява обема на простатата с 5-48%. След лазерна терапия, иритативни симптоми и временна постоперативна уринарна инконтиненция се наблюдават по-рядко, отколкото след TUR. Усложненията в ранния следоперативен период включват иритативни симптоми при 12,6%, бактериурия при 35,6%, болка при 0,4%, вторично кървене при 2,1% и стресова уринарна инконтиненция при 0,4% от пациентите.

По този начин, лазерните хирургични методи за лечение на аденом на простатата са клинично ефективни и относително безопасни. Основната причина, ограничаваща разпространението им, е икономическата: цената на оборудването, необходимо за лазерна хирургия, е многократно по-висока от тази за стандартна електрорезекция или електровапоризация на простатата.

Трансуретрална микровълнова термотерапия

Принципно различни процеси се наблюдават в режим на термотерапия (45-70 °C), когато се достигне прагът на температурна поносимост на простатните клетки, съответстващ на 45 °C. Горната температурна граница на режима на термотерапия в момента не е ясно дефинирана. Различни автори дават стойности в рамките на 55-80 °C. Термотерапията е минимално инвазивен метод, основан на ефекта на нефокусирана електромагнитна енергия върху простатната тъкан. В този случай енергията се подава към простатата с помощта на трансуретрална антена. Сеансът на термотерапия обикновено е еднократен, с продължителност 60 минути.

Трансуретралният достъп осигурява:

• преобладаващ ефект върху шийката на пикочния мехур и простатната част на уретрата, зоната на локализация на алфа-адренергичните рецептори;
• преобладаващо въздействие върху преходната зона на простатата, където са концентрирани основните центрове на пролиферация на аденом;
• най-добрите условия за създаване на канал за оттичане на урина (като се вземе предвид малката дълбочина на проникване на микровълните).

Механизмът на действие на трансуретралната микровълнова термометрия е образуването на некротична зона в дълбочината на простатната тъкан, като същевременно се запазва простатната част на уретрата непокътната. В тази връзка почти всички устройства за микровълнова термотерапия са оборудвани с охлаждаща система. Последицата от температурното излагане е образуването на некротичен фокус в дълбочината на простатата. Последващото заместване на некротичните области с по-плътна фиброзна тъкан води до привличане на стените на уретрата към периферията, което намалява уретралното съпротивление и IVO. Освен това, термичната денатурация на алфа-адренергичните рецептори на шийката на пикочния мехур, простатата и простатната част на уретрата обяснява ефекта на трансуретралната микровълнова термометрия върху динамичния компонент на обструкцията чрез персистираща алфа-адренергична блокада. Специфичният ефект на микровълните върху простатната тъкан води до образуването на зона от ултраструктурни клетъчни промени около некротичния фокус, в която се проявява антипролиферативният ефект на термотерапията. В периферията на източника на топлина се наблюдават ефекти, характерни за хипертермия.

Фундаменталният момент при планирането на сеанс на термотерапия в конкретна клинична ситуация е използването на оптималната доза абсорбирана енергия, която се определя от съотношението на изходната мощност и режима на охлаждане на уретрата. Трябва да се има предвид, че недостатъчното охлаждане може да доведе до увеличаване на броя на усложненията, дължащи се на термично увреждане на уретрата, докато твърде интензивното охлаждане води до намаляване на ефективността на термичното въздействие. Колкото по-ниска е температурата на охлаждащата течност, толкова по-ниска е максималната температура в дълбочина на тъканта и съответно, колкото по-голямо е разстоянието от уретрата, толкова по-висока е максималната температура.

Сравнението на уродинамичните параметри след трансуретрална микровълнова термометрия и TUR показва, че хирургичното лечение има надеждно предимство, но този термичен метод има сравним симптоматичен ефект. Но, като се вземат предвид следоперативните усложнения, може да се каже, че термичното лечение е значително по-безопасно от електрорезекцията.

Следните странични ефекти са наблюдавани по време на термотерапия: спазъм на пикочния мехур (при 70% от пациентите), лека хематурия (50-70%), дизурия (48%), болка в уретрата или перинеума (43%). Тези симптоми не са изисквали прекъсване на лечението и са изчезнали сами след известно време. Нарушения на еякулацията са наблюдавани при 8,14% от пациентите след термотерапия.

Най-честото усложнение на термотерапията е острата задръжка на урина, която се наблюдава при почти всички пациенти, подложени на високоинтензивно облъчване. Развитието на остра задръжка на урина изисква дрениране на пикочния мехур с уретрален катетър или чрез троакарна цистостомия.

Трансуретрална радиочестотна термична деструкция

Идеята за твърдо температурно въздействие при изразени обструктивни прояви е реализирана в метода на трансуретрална радиочестотна термична деструкция (или термична аблация) на простатата (70-82 °C). Този метод се основава на използването на енергията на електромагнитните трептения от дълговълновия радиодиапазон. За разлика от други видове електромагнитна енергия, проникването на радиолъчението е много по-малко зависимо от свойствата на околната среда. Това прави възможно използването на този метод при аденом на простатата в комбинация с изразени склеротични промени и калцификация на простатата, т.е. когато използването на други видове термично лечение е ограничено.

Антена, монтирана в основата на уретрален катетър, преобразува енергията на високочестотно електромагнитно поле в топлина, което причинява разрушаване на тъканите в резултат на локално повишаване на температурата до 80°C и по-висока. В резултат на едночасова процедура около простатичния отдел на уретрата се образува обширна зона на коагулационна некроза в радиус от 10 mm или повече. След отхвърляне на некротичните маси, в тази област се образува кухина за 6-8 седмици, което води до елиминиране на инфравезикалната обструкция. Тъй като методът включва термично разрушаване на простатичния отдел на уретрата, не е необходимо охлаждането му. Извършва се само локално охлаждане на семенния туберкул и набраздения сфинктер. Компютърна система за сигурност не позволява температурата в областта на предната стена на ректума да се повиши над критичното ниво от 42°C. Като се има предвид големият обем тъкан, която е подложена на разрушаване, методът може да се използва при пациенти с тежка инфравезикална обструкция и с дренаж от цистостомия за възстановяване на спонтанното уриниране.

Сравнението на резултатите от трансуретралната радиочестотна термична деструкция и TUR показа, че по отношение на ефективността този метод не може да се конкурира с хирургичното лечение, но в някои случаи те демонстрират сравними резултати.

Най-честото усложнение на трансуретралната радиочестотна термична деструкция със запазено самостоятелно уриниране е острата задръжка на урина, която се развива при почти всички пациенти. Изразените деструктивни промени в областта на простатичния отдел на уретрата създават обективни затруднения при поставяне на уретрален катетър, което налага спешна цистостомия. Предвид необходимостта от продължително дрениране на пикочния мехур (до 10 дни или повече), е препоръчително процедурата да се извърши с пункционна цистостомия.

Балонна дилатация

Балонната дилатация е направление в лечението на аденом на простатата, основано на опити за механично разширяване на простатната част на уретрата и има дълга история. Метален дилататор за тази цел е използван за първи път от Мерсие през 1844 г. Впоследствие са предложени няколко балонни системи за дилатация с различни дизайни. Съществува и комбинация от балонна дилатация на простатната част на уретрата с едновременен сеанс на водна хипертермия. В този случай в балона под налягане се подава течност, загрята до 58-60°C.

Теоретично, ефектът от балонната дилатация е механично разширяване на уретрата, комисуротомия (пресичане на предната и задната интерлобарна комисура), компресия на простатата и ефект върху алфа-адренергичните рецептори на шийката на пикочния мехур и простатната уретра.

Манипулацията се извършва под локална анестезия с ендоуретрален гел. Балонният катетър се инсталира под ендоскопски или рентгенологичен контрол. Балонът се разширява под налягане от 3-4 атм. до приблизително 70-90 CH.

Клиничните наблюдения показват краткосрочна положителна динамика на субективните и обективните показатели при приблизително 70% от пациентите. След една година обаче ефектът се запазва само при 25% от пациентите. Най-честото усложнение на метода е макрохематурия. Резултатите от последващи рандомизирани проучвания показват незадоволителни дългосрочни резултати от балонната дилатация, поради което 3-тата Международна конференция по простатна хиперплазия не препоръча този метод за широко приложение.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Уретрални стентове

Палиативните методи за елиминиране на инфравезикалната обструкция при аденом на простатата включват инсталирането на ендоуретрални стентове, към които напоследък се наблюдава засилен интерес. Имплантирането на уретрални стентове може да се използва като самостоятелен метод за лечение на аденом на простатата или като последен етап от различни методи на лечение, когато е необходимо да се осигури адекватен дългосрочен дренаж на пикочния мехур. Основните аргументи в полза на използването на вътрешни дренажни системи са намален риск от инфекция на пикочните пътища, намаляване на продължителността на хоспитализацията и бърза социална адаптация на пациента. Използването на стентове е противопоказано при наличие на рецидивираща инфекция на пикочните пътища, камъни и неоплазми в пикочния мехур, неврогенен пикочен мехур, уринарна инконтиненция и деменция.

За интрауретрален дренаж на пикочния мехур са предложени няколко устройства с различен дизайн, които могат да бъдат разделени на временни и постоянни според времето, през което остават в задната част на уретрата. Временните стентове включват интрауретрални катетри, урологични спирали от първо и второ поколение, както и самоабсорбиращи се стентове.

Интрауретралните катетри Nissenkorn и Barnes са изработени от полиуретан. Те имат фиксираща муфа (като Maleko) в края и резба за екстракция. Описани са случаи на инсталиране на катетър Nissenkorn до 16 месеца.

Временните стентове от първо поколение включват Urospiral, Endospire и Prostacath. Този тип стент представлява плътно усукана стоманена спирала с диаметър от 20 до 30 CH, която завършва с мост и фиксиращ пръстен. Стентовете се произвеждат в няколко размера, като Endospire и Prostacath имат златно покритие. Основният фрагмент на спиралата се поставя в простатната жлеза, а фиксиращият пръстен е в булбарния отдел на уретрата, така че преходният мост да е в областта на външния сфинктер на пикочния мехур. Стентовете се инсталират под рентгенов или ултразвуков контрол с помощта на ендоскопски инструменти или специални направляващи катетри.

Използването на съвременни материали, като титаниево-никелови сплави с ефект на паметта (нитинол), доведе до появата на уроспирали от второ поколение: Memokath и Prostacoil.

Предимството на стентовете с мемори ефект е способността им да променят размерите си под въздействието на различни температури. Стентът Memokath е уроспирала с външен диаметър 22 CH и вътрешен диаметър 18 CH. Преди поставяне стентът се охлажда и се инсталира в простатната част на уретрата под визуален контрол с помощта на гъвкав цистоскоп. При напояване с разтвор, загрят до 50°C, стентът се разширява и се фиксира плътно към стената на уретрата. При необходимост уретрата се напоява със студен разтвор (10°C), след което стентът може лесно да се премести на ново място или да се отстрани.

Спиралата Простакойл също е изработена от нитинол и се състои от два фрагмента, свързани с мост. Диаметърът ѝ в охладено състояние е 17 CH, докато в изправено състояние достига 24-30 CH. Стентовете се произвеждат с дължина от 40 до 80 мм. Стентът се инсталира в охладено състояние с помощта на специален водещ катетър под рентгенов или ултразвуков контрол. Дългият фрагмент от спиралата се инсталира в простатната част, а късият - в булевардната част на уретрата. Този стент се отстранява по описания по-горе метод.

Клиничните резултати показват висока ефективност на временните стентове. Според различни автори, симптоматично подобрение се наблюдава при 50-95% от пациентите.

След поставяне на стент се наблюдава подобрение на уродинамичните параметри, като Qmax може да се увеличи 2-3 пъти. Според данните от цистоманометрията се наблюдава значително намаление на V и намаляване на детрузорното налягане.

Усложнения при вътрешен дренаж с помощта на временни стентове:

• миграция на стента;
• инфекция на пикочните пътища;
• инкрустация на стент;
• иритативни симптоми и стресова уринарна инконтиненция;
• уретрорагия.

Честотата им зависи от вида на стента и времето за дрениране. Повече усложнения се наблюдават при използване на стентове от първо поколение. Клиничният опит със спирали Memokath и Prostacoil показва честота на усложнения от 7-9%, като на практика няма случаи на миграция или инкрустация на стента.

Производството на самоабсорбиращи се стентове е свързано с областта на най-новите биотехнологии, а клиничното им приложение е в експериментален етап. Те приличат на уроспирала, изработени са от полимери на полигликолова киселина. Разработени и тествани са стентове с различно програмирано време на абсорбция от 3 до 25 седмици: PGA 3-4 седмици, PDLLA 2 месеца, PLLA - 4-6 месеца. Планирано е те да се използват за вътрешен дренаж на пикочния мехур след различни ендоскопски и термични процедури (лазерна аблация, лазерна или радиочестотна интерстициална коагулация на простатата, трансуретрална термотерапия, термотерапия, фокусирана ултразвукова термоаблация и др.). Първият опит от клиничното приложение на самоабсорбиращи се стентове показва постигането на добри резултати с минимален брой усложнения.

Постоянните стентове са предназначени за доживотен дренаж на пикочния мехур и изглеждат като еластична мрежеста тръба, изработена от метална тел. Те включват: титаниеви стентове ASI, Urolume Wallstent, Ultraflex и Memotherm. След поставянето на стента, лигавицата на уретрата прораства в мрежестата му структура с последваща епителизация след 3-6 месеца. Поради това е почти невъзможно отстраняването на стента след дълъг период на стоене.

Стентът ASI, изработен от титан, е сгъваема конструкция с диаметър 26 CH, която се поставя върху балона на уретралния катетър преди въвеждането му. Стентът се инсталира под рентгенов или ултразвуков контрол. След напомпване на балона в простатната част на уретрата, той се изправя до 33 CH, поради което е здраво фиксиран към стената на уретрата.

Стентовете Urolume и Uroflex имат подобна структура и външен вид на спирална метална мрежа. Urolume се произвежда с дължини от 15 до 40 мм и има диаметър 42 CH в изправено състояние. Стентовете от този тип се инсталират под ендоскопски контрол с помощта на специална тръба с оптичен канал, вътре в която стентът е в компресирано състояние. След избиране на позиция със специален тласкач, стентът се премества в уретрата, където се изправя и фиксира благодарение на еластичните си свойства. В същото време, ако има грешка в позиционирането, е почти невъзможно стента да се премести в нова позиция, което налага неговото отстраняване.

Стентът Memotherm също е мрежеста структура, която обаче има различно тъкане от предишните устройства, изработен е от нитинол. Първоначално се инсталира с подобен инструмент, използвайки описания по-горе метод. Ако е необходимо да се промени позицията на стента, той се напоява със студен разтвор, след което може да бъде преместен или отстранен. Възможно е стентът да се инсталира отново в охладено състояние с помощта на ендоскопски форцепс. След нагряване стентът се изправя и фиксира в това положение към стената на уретрата.

По този начин, въз основа на анализа на съществуващите методи за лечение на аденом на простатата, може да се каже, че на настоящия етап от развитието на урологията няма идеален метод. Впечатляващият арсенал от средства, използвани днес, представлява трудна задача за специалистите да изберат метод, който най-добре отговаря на конкретната клинична ситуация. Определянето на показанията за определен вид въздействие в крайна сметка се свежда до поддържане на баланс между ефективността и нивото на безопасност на въпросния метод на лечение. В този случай един от определящите фактори е осигуряването на необходимото качество на живот на пациента.