Лечение на аденом на простатата

Напоследък лечението на аденом на простатата се развива бързо. Ако преди 5 години практически нямаше реална алтернатива на хирургичното лечение на аденом на простатата (простатната жлеза), днес се предлага широка гама от различни методи за лечение на това заболяване.

Лечението на аденом на простатата е впечатляващ списък и може да бъде представено чрез следната класификация.

• Медикаментозно лечение на аденом на простатата (простатната жлеза).
• Хирургично лечение на аденом на простатата (простатна жлеза).
  • Отворена аденомектомия.
  • ТУР на простатата.
    • Трансуретрална електроинцизия на простатата.
    • Трансуретрална електровапоризация на простатата
    • Методи за трансуретрална ендоскопска лазерна хирургия на простатата ( вапоризация, аблация, коагулация, инцизия).
  • Минимално инвазивни (алтернативни) методи за лечение на аденом на простатата (простатната жлеза).
    • Ендоскопски термични методи за лечение на аденом на простатата (простатна жлеза).
      • Интерстициална лазерна коагулация.
      • Трансуретрална иглена аблация.
    • Неендоскопски термични методи за лечение на аденом на простатата (простатна жлеза).
      • Трансректална микровълнова хипертермия.
      • Трансуретрална микровълнова (радиочестотна) термотерапия.
      • Трансуретрална радиочестотна термична деструкция.
      • Трансректална фокусирана ултразвукова термична аблация.
      • Екстракорпорална пиротерапия.
    • Балонна дилатация.
    • Простатни стентове.

Наличието на значителен брой методи, използвани за лечение на едно заболяване, показва, че нито един от тях не е идеален и изисква определяне на мястото му в структурата на лечението на аденом на простатата. В същото време, методът на лечение на аденом на простатата в конкретен клиничен случай се определя от баланса на факторите за ефективност и безопасност, които заедно осигуряват поддържането на необходимото качество на живот на пациента.

Клиничният опит ни позволява да идентифицираме както индивидуални, така и групови критерии за подбор на пациенти с аденом на простатата за лечение със специфичен метод:

• естество (иритативни/обструктивни) и тежест на симптомите (IPSS/QOL);
• наличие на усложнения от аденома на простатата;
• естеството и степента на уродинамичните нарушения според данни от ултразвуково изследване (UFM), определяне на количеството остатъчна урина и комплексна UDI (цистоманометрия, „налягане-поток“);
• размер, ехоструктура и пространствена геометрия на простатата;
• наличието на съпътстваща (включително рецидивираща) инфекция на пикочно-половия тракт, предимно хроничен простатит;
• състояние и степен на нарушения на горните пикочни пътища и пикочния мехур;
• общ соматичен статус на пациента, наличие и тежест на съпътстващи заболявания

При избора на метод на лечение за конкретен пациент е необходимо да се оценят редица параметри. На първо място е необходимо да се установи кои прояви на заболяването доминират в клиничната картина на простатния аденом: иритативни симптоми или обструктивни, дали преобладават динамичните или механичните компоненти на обструкцията и каква е степента на уродинамични нарушения. Отговорът на тези въпроси ще ни позволи да прогнозираме развитието на заболяването с висока степен на надеждност и да изберем необходимия за дадения пациент метод на лечение.

Следващата стъпка при избора на метод на лечение е определянето на степента на ефективност на лечението с достатъчно ниво на безопасност, необходимо за даден пациент. Не винаги е необходимо да се стремим към постигане на максимални скорости на потока на урината при пациенти в напреднала възраст, ако е възможно да се осигурят задоволителни параметри на уриниране с по-малко средства, като същевременно се поддържа приемливо качество на живот. В ранен стадий на заболяването лекарствената терапия и минимално инвазивните методи могат да осигурят необходимото ниво на ефективност с минимален риск от усложнения. Алтернативни методи могат да се използват както при пациенти с умерени прояви на аденом на простатата, така и при соматично обременени пациенти, при които е опасно да се използват хирургични лечения.

Медикаментозно лечение на аденом на простатата

Лекарствата заемат важно място в структурата на лечението на аденом на простатата. Принципите на тяхното приложение се основават на съвременните концепции за патогенезата на заболяването. Основните насоки на лекарствената терапия, използвани за лечение на аденом на простатата, могат да бъдат представени чрез следната класификация.

• Алфа-адренергични блокери.
  • Неселективен.
  • Селективен.
• Инхибитори на 5-а-редуктазата.
  • Синтетичен.
  • От растителен произход.
• Фитотерапевтични средства.
• Комбинирана лекарствена терапия.

Блокери на алфа-адренергичните рецептори

През последните години се обръща голямо внимание на блокерите на алфа-адренергичните рецептори, чието приложение се счита за обещаващо направление в лекарственото лечение на аденом на простатата. Основа за приложението на алфа-адренергични блокери при аденом на простатата са натрупаните данни за ролята на нарушенията на симпатиковата регулация в патогенезата на заболяването. Проучванията установяват, че алфа-адренергичните рецептори са локализирани главно в шийката на пикочния мехур, простатната част на уретрата, капсулата и стромата на простатата. Стимулирането на алфа-адренергичните рецептори, което се случва в резултат на растежа и прогресията на аденома на простатата, води до повишаване на тонуса на гладкомускулните структури на основата на пикочния мехур, задната част на уретрата и простатата. Този механизъм, според повечето изследователи, е отговорен за развитието на динамичния компонент на обструкцията при аденом на простатата.

Ефектът на алфа-адренергичните блокери зависи от селективността на действие върху различни рецепторни подтипове. Проучвания на адренергичните рецептори на простатата са установили преобладаващата роля на алфа-адренергичните рецептори в патогенезата на простатния аденом.

По-нататъшното идентифициране на алфа-адренорецепторите, локализирани в различни тъкани, чрез фармакологични и молекулярно-биологични методи, разкри три рецепторни подтипа. Според новата номенклатура, приета от Международния фармакологичен съюз, те се обозначават като алфа-А, алфа-В и алфа-D във фармакологичните изследвания. Серия от изследвания установяват, че алфа-А подтипът, клониран преди това като алфа-С, присъства в най-голямо количество в човешката простата и представлява до 70% от всички нейни алфа-адренорецептори. Този подтип е основно отговорен за свиването на гладкомускулните елементи на простатата и има най-голямо влияние върху развитието на динамична обструкция при аденом на простатата.

Употребата на алфа-блокери намалява тонуса на гладкомускулните структури на шийката на пикочния мехур и простатата, което води до намаляване на уретралното съпротивление и, като следствие, до инфравезикална обструкция. Въпреки че в момента не е известно точно кой от рецепторните подтипове е отговорен за регулирането на кръвното налягане и появата на нежелани реакции при употреба на алфа-блокери, се предполага, че именно алфа-B подтип участва в свиването на гладкомускулните елементи на стените на основните човешки артерии.

От първата публикация на материали за ефективността на алфа-блокерите при лечението на аденом на простатата през 1976 г., в световен мащаб са проведени над 20 проучвания на различни лекарства с подобни ефекти. Изследването на резултатите от употребата на алфа-блокери при пациенти с аденом на простатата започва с неселективни лекарства, като фентоламин. Установено е, че дългосрочната употреба на тези лекарства при аденом на простатата в стадий I позволява постигане на ефект в 70% от случаите. Днес обаче употребата на неселективни алфа-блокери е ограничена поради честата поява на нежелани реакции от страна на сърдечно-съдовата система, наблюдавани при 30% от пациентите.

В момента селективни алфа-адреноблокери като празозин, алфузозин, доксазозин и теразозин, както и суперселективният алфа1-адреноблокер тамсулозин, се използват успешно в клиничната практика. Трябва да се отбележи, че всички те (с изключение на тамсулозин) имат сравними клинични ефекти с практически еднакъв брой странични ефекти.

Контролирани проучвания показват, че при употребата на алфа-блокери намаляването на симптомите е около 50-60%. В някои случаи то достига 60-75%. Селективните алфа-блокери повлияват както обструктивните, така и иритативните симптоми на заболяването. Проучвания с доксазозин и алфузозин разкриват намаляване на обструктивните симптоми с 43 и 40% с регресия на иритативните симптоми съответно с 35 и 29%. Алфа-блокерите са особено ефективни при пациенти с тежка дневна и нощна полакиурия, императивен позив за уриниране с леки или умерени симптоми на динамична обструкция.

На фона на лечение с алфа-адреноблокери се наблюдава подобрение на уродинамичните параметри: повишаване на Qmax средно с 1,5-3,5 ml/s или 30-47%, намаление на максималното детрузорно налягане и налягането на отваряне, както и намаление на количеството на остатъчната урина с около 50%. Динамиката на тези уродинамични параметри показва обективно намаляване на инфравезикалната обструкция по време на лечение с алфа-адреноблокери. Не е регистрирана достоверна промяна в обема на простатата по време на лечение с тези лекарства.

Серия от проучвания с празозин, алфузозин, доксазозин, теразозин и тамсулозин са доказали безопасността и ефективността на алфа-блокерите при продължителна (повече от 6 месеца) употреба. В момента има наблюдения за прием на алфа-блокери до 5 години. В този случай, изразено симптоматично подобрение и динамика на обективните показатели обикновено се наблюдават през първите 2-4 седмици от употребата и се запазват през следващия период на лечение. Ако не може да се постигне положителен ефект след 3-4 месеца, тогава по-нататъшната употреба на тези лекарства е безполезна и е необходимо да се вземе решение за избор на друг вид лечение на аденом.

Важно е алфа-блокерите да не повлияват метаболизма и концентрациите на хормоните и да не променят нивото на PSA. Гореспоменатите лекарства (доксазозин) могат да имат положителен ефект върху липидния профил на кръвта, намалявайки нивото на липопротеини, холестерол и триглицериди. Освен това, алфа-блокерите имат положителен ефект върху толерантността на организма към глюкоза, повишавайки чувствителността му към инсулин.

Според статистиката, нежелани реакции на фона на употребата на алфа-блокери са регистрирани при 10-16% от пациентите под формата на неразположение, слабост, замаяност, главоболие, ортостатична хипотония (2-5%), тахикардия или тахиаритмия. В някои наблюдения (4%) са отбелязани случаи на ретроградна еякулация. В същото време 5-8% от пациентите отказват по-нататъшно лечение с алфа-блокери поради развитието на нежелани реакции. Така, замаяност е наблюдавана при 9,1-11,7% от пациентите, получаващи теразозим, при 19-24% по време на прием на доксазозин и при 6,5%, лекувани с алфузозин. Главоболие е отбелязано от 12-14% от пациентите по време на употреба на теразозин и 1,6% от алфузозин. Понижение на кръвното налягане е регистрирано при 1,3-3,9% от пациентите по време на терапия с теразозин, както и при 8 и 0,8% от пациентите, приемащи съответно доксазозин и алфузозин. Палпитации и тахикардия са наблюдавани съответно при 0,9% и 2,4% от пациентите по време на лечение с теразозин и алфузозин. Трябва да се има предвид, че честотата на нежеланите реакции зависи от дозата на използваното лекарство и продължителността на неговото приложение. С увеличаване на продължителността на лечението броят на пациентите, съобщаващи за нежелани реакции, намалява и следователно, за да се намали техният брой, лечението с празозин, алфузозин, доксазозин и теразозин трябва да започне с минимални начални дози, последвани от преход към терапевтична доза. За празозин това е 4-5 mg/ден (в 2 дози), за алфузозин 5-7,5 mg/ден (в 2 дози), за доксазозин 2-8 mg/ден (еднократна доза), за теразозин - 5-10 mg/ден (еднократна доза).

Клиничните данни за употребата на тамсулозин показват висока ефикасност на лекарството, сравнима с други алфа-блокери, с минимален брой странични ефекти. При лечение с тамсулозин странични ефекти се наблюдават при 2,9% от пациентите. В същото време не е отбелязан ефект на лекарството върху динамиката на кръвното налягане, а честотата на други нежелани реакции не се различава съществено от тази при пациентите в плацебо групата. Предвид високата ефикасност и бързото начало на клиничния ефект, алфа-блокерите понастоящем се считат за лекарствена терапия от първа линия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечение на аденом на простатата (простатна жлеза): инхибитори на 5-α-редуктазата

Най-често срещаните методи за лечение на аденом на простатата включват инхибитори на 5-α-редуктазата (финастерид, дутастерид). Понастоящем най-голям експериментален и клиничен опит е свързан с употребата на финастерид. Финастерид, който принадлежи към 4-азастероидите, е мощен конкурентен инхибитор на ензима 5-α-редуктаза, главно тип II, блокира превръщането на тестостерона в дихидротестостерон на ниво простата. Лекарството не се свързва с андрогенните рецептори и няма странични ефекти, характерни за хормоналните средства.

Токсикологични проучвания при хора показват добра поносимост на финастерид. Лекарството е използвано за първи път при здрави мъже доброволци през 1986 г. Понастоящем има опит с употребата му в продължение на 5 или повече години без значителни нежелани реакции.

В резултат на проучванията е определена оптималната доза финастерид: 5 mg/ден. При пациенти, получаващи финастерид в доза от 5 mg/ден, след 6 месеца е наблюдавано намаление на нивото на дихидротестостерон със 70-80%. В същото време, намалението на размера на простатата след 3 месеца е 18%, достигайки 27% след 6 месеца. Qmax след 6 месеца се е увеличил с 3,7 ml/s. Освен това, след 3 месеца прием на финастерид, е наблюдавано намаление на PSA с около 50%. Впоследствие концентрацията на PSA остава ниска, корелирайки с активността на простатните клетки. Намаляването на съдържанието на PSA по време на терапия с финастерид може да затрудни навременната диагностика на рак на простатата. При оценка на резултатите от проучване на съдържанието на PSA при пациенти, приемащи финастерид за продължителен период от време, трябва да се вземе предвид, че нивата на PSA в тази група са 2 пъти по-ниски в сравнение със съответната възрастова норма.

Проучванията показват, че употребата на финастерид води до надеждно намаляване на риска от развитие на остра задръжка на урина с 57% и намаляване на вероятността от хирургично лечение на аденом на простатата с 34%. Употребата на финастерид намалява риска от рак на простатата с 25%.

Комбинирано лечение на аденом на простатата (простатна жлеза)

През 1992 г. се появяват първите доклади за целесъобразността на използването на алфа-блокери в комбинация с 5-α-редуктазни инхибитори при пациенти с аденом на простатата, за да се осигури бързо подобрение на уринирането с последващо намаляване на обема на простатата. Въпреки факта, че този подход е патогенетично обоснован, проведените до момента проучвания не предоставят достатъчно основания, за да се потвърдят клиничните предимства на комбинираната терапия с алфа-блокери (теразозин) и финастерид в сравнение с монотерапията с алфа-блокери.

Различните и допълващи се механизми на действие на 5-α-редуктазните инхибитори и алфа-блокерите предоставят мощно и рационално основание за комбинирана терапия.

Данните от широкомащабното проучване MTOPS, което изследва комбинацията от финастерид и доксазозин, и проучването COMBAT, което оценява комбинацията от дутастерид и тамсулозин, показват значително предимство на комбинираната терапия в сравнение с монотерапията с всяко лекарство по отношение на подобряване на симптомите, скоростта на уриниране, качеството на живот на пациентите и забавяне на прогресията на заболяването.

Съвременният инхибитор на 5-α-редуктазата дутастерид (Avodart) инхибира активността на 5-α-редуктазните изоензими тип I и II, които са отговорни за превръщането на тестостерона в дихидротестостерон, който е основният андроген, отговорен за развитието на доброкачествена простатна хиперплазия.

След 1 и 2 седмици прием на дутастерид в доза от 0,5 mg дневно, средните стойности на серумните концентрации на дихидротестостерон намаляват с 85 и 90%.

Данни от 4-годишни, мащабни, многоцентрови рандомизирани клинични проучвания показват ефикасността и безопасността на аводарт.

Дутастерид осигурява трайно намаляване на симптомите и забавя прогресията на заболяването при пациенти с обем на простатата над 30 ml. Qmax и обемът на простатата се променят още през първия месец от терапията, което вероятно се дължи на инхибиране на двата типа 5-α-редуктаза, за разлика от първото лекарство в тази група, финастерид, което блокира само 5-α-редуктаза тип II.

Дългосрочното лечение на аденом на простатата с аводарт е довело до продължително подобрение на общия AUA-SI резултат (-6,5 точки) и Qmax (2,7 ml/s).

Аводарт води до значително намаляване както на общия обем на простатата, така и на обема на преходната зона на простатата (с 27%) при мъже с доброкачествена простатна хиперплазия в сравнение с плацебо.

Проучванията също така демонстрират 57% намаление на риска от остра задръжка на урина и 48% намаление на необходимостта от хирургическа намеса при прием на Avodart в сравнение с плацебо.

Международното проучване COMBAT вече е завършило своя 2-годишен период, показвайки за първи път значителна полза в подобряването на симптомите с комбинирана терапия в сравнение с монотерапия с всяко лекарство през първите 12 месеца от лечението.

Появата на нежелани реакции, свързани с лекарството, при пациенти, получаващи дутастерид, е по-честа в началото на лечението на простатен аденом и намалява с времето.

Могат да се появят импотентност, намалено либидо, нарушения на еякулацията, гинекомастия (включително чувствителност и уголемяване на млечните жлези). Много редки: алергични реакции.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]