Палиативно лечение на рак на простатата

Повечето пациенти с метастатичен рак на простатата страдат в известна степен от болка, компресионни фрактури на прешлените, патологични фрактури и компресия на гръбначния мозък. Бифосфонатни лекарства (золедронова киселина) могат да се използват за предотвратяване на тези състояния. Проучванията показват тяхната висока ефективност при лечение на болка (повлияване при 70-80% от пациентите), патологични костни фрактури и техните последици, което предполага ранно приложение на бифосфонатни лекарства при поява на симптоми при пациенти с метастатичен рак на простатата.

За облекчаване на болката, причинена от костни метастази, е възможно да се използва външна лъчетерапия, лечение с радионуклиди (Str, Sa), аналгетици и глюкокортикоиди.

Компресията на гръбначния мозък е спешно състояние, което изисква хормонално лечение (ако не е предписано предварително), глюкокортикоиди, лъчетерапия и в някои ситуации хирургична декомпресия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Инфравезикална обструкция

Това усложнение се среща както в остра, така и в хронична форма. Като правило, хормоналното лечение позволява да се намали степента на обструкция при 2/3 от пациентите, но от началото на лечението до проявата на ефекта може да минат до 3 месеца, така че са необходими мерки за отклоняване на урината.

При пациенти, при които хормоналното лечение е било неуспешно, може да се извърши TURP. Хирургично лечение е показано и в случаи на масивна хематурия с източник в шийката на пикочния мехур и простатата. Ефективността на интервенцията достига до 60%. TURP трябва да се извършва с повишено внимание поради високия риск от развитие на уринарна инконтиненция.

Уретерална обструкция

Компресията на уретера с нарушен отток на урина от бъбреците обикновено е следствие от туморна инвазия или метастази в регионалните лимфни възли. Клиничните прояви на уретерална обструкция са азотемия, болка, септична реакция или асимптоматична хидронефроза.

Лечението на рак на простатата (рак на простатната жлеза) до голяма степен зависи от соматичния статус на пациента. При асимптоматична едностранна хидронефроза и адекватни функционални резерви на контралатералния бъбрек е възможно динамично наблюдение. В други случаи, като се има предвид, че ретроградното поставяне на стент често е невъзможно, основният метод на лечение е пункционна нефростомия.

Усложнения на напреднал рак на простатата

Антиандрогенната терапия за рак на простатата (рак на простатата) обикновено не спасява пациентите за дълго. Фокусът на терапията за напреднал рак е изместен към поддържане на адекватно качество на живот и елиминиране на симптомите. Най-проблематичните симптоми на напреднал рак на простатата са костна болка, компресия на гръбначния мозък, обструкция на пикочните пътища и анемия.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Болка в костите

Болката в костите е най-честият симптом при пациенти с напреднал рак на простатата. Обикновено се проявява в лумбалната част на гръбначния стълб и таза, въпреки че метастази на рак на простатата могат да бъдат открити във всяка кост. Костните метастази водят до патологични фрактури, най-често фрактури на шийката на бедрената кост. Хирургичното лечение за стабилизиране на костта е необходимо не само при патологични фрактури, но и на местата на предполагаеми фрактури със значителна костна загуба (повече от 50% от кортикалната кост е разрушена).

Лечение на костна болка

Лечението на костната болка е ключов момент за поддържане на качеството на живот. В момента са възможни няколко мерки за лечение на болката - лъчетерапия и употреба на бифосфонати.

Лъчетерапия

Лъчетерапията е ефективен метод за контролиране на болката, свързана с растежа на тумора. При отделни локализации, използването на лъчетерапия може да предотврати болката при 75% от пациентите до 6 месеца. Обикновено се прилага единичен или кратък 2-3-седмичен курс (3000 kGy за 10 сесии). Когато има множество огнища, локалната терапия е по-малко ефективна. Алтернатива е интравенозно приложение на радиофармацевтици, които се натрупват в костите (Str, Sa). Краткосрочно облекчаване на болката се постига при 50% от пациентите. Страничните ефекти включват тромбоцитопения, левкопения, които ограничават използването на по-агресивна химиотерапия.

Критерии за възможността за използване на радиофармацевтици:

• множествени метастази;
• брой левкоцити - повече от 3x10 ⁹ /l;
• брой на тромбоцитите - повече от 60x10 ⁹ /l;
• продължителността на живота е повече от 3 месеца.

Бифосфонати

Бифосфонатите са пирофосфатни аналози (алдронова или клодронова киселина), директни инхибитори на остеокластичната активност. Тяхната клинична ефикасност е доказана при болест на Пейджет, множествен миелом, пациенти с рак на гърдата и литични костни метастази. Въпреки че повечето костни метастази на рак на простатата са остеобластични, съществува риск от повишена остеокластична активност. При пациенти на антиандрогенна терапия рискът от деминерализация е много висок. Употребата на бифосфонати може да бъде ефективна при тези пациенти.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Компресия на гръбначния мозък

Най-често компресията се наблюдава в гръдната и горната лумбална област. Това е следствие от компресионна фрактура на прешлена, засегнат от метастазата или интрадуралния растеж на тумора. Основните симптоми са радикуларна болка, двигателна слабост, сензорен дефицит и дисфункция на пикочния мехур. Това може да бъде хроничен или остър процес, придружен от бърза прогресия и параплегия.

Компресията на гръбначния мозък е спешно състояние. Необходимо е незабавно антиандрогенно лечение, ако вече не е проведено. Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) е най-добрият метод за визуализиране на засегнатата област.

Успешното лечение на компресията на гръбначния мозък изисква подходяща диагноза и лечение. Необходимо е незабавно приложение на глюкокортикоиди. Следващата стъпка е хирургична декомпресия и лъчетерапия или само лъчетерапия. В повечето случаи лъчетерапията е ефективна и позволява да се избегне операция. Ретроспективен анализ не е показал ясно предимство на който и да е от лечебните подходи. И двата метода на лечение намаляват болката при 2/3 от пациентите. Обикновено остава пълна параплегия.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Инфравезикална обструкция

Острата или хронична интравенозна вена (IVO) е друго често срещано усложнение на рака на простатата. Употребата на антиандрогени може да намали степента на обструкция при 2/3 от пациентите. Ефектът обаче може да се развие в рамките на 3 месеца и съответно да се стигне до дренаж на пикочния мехур. TUR на простатата може да се извърши при пациенти с неефективно антиандрогенно лечение, както и при състояния на масивна хематурия с източник в шийката на пикочния мехур и в простатата. Операцията трябва да се извършва внимателно поради високия риск от развитие на уринарна инконтиненция. Уретерална обструкция

Едностранна или двустранна обструкция на уретера може да е резултат от локално напреднал рак на простатата поради инвазия или компресия от уголемени лимфни възли. Клиничните прояви включват азотемия, болка, сепсис и асимптоматична хидронефроза.

Лечението на рак на простатата (рак на простатната жлеза) зависи от соматичния статус на пациента. Може да се наблюдава само асимптоматична едностранна хидронефроза със запазена бъбречна функция. Ретроградно поставяне на стент обикновено не е възможно, ако са засегнати основата на пикочния мехур и везикалният триъгълник, поради трудността при визуализиране на отворите на уретера. Възможни са нефростомия и вътрешен дренаж през нефростомичен тракт. Кожното отвеждане на урината се използва рядко.

Анемия

Анемията рядко се развива при пациенти с напреднали форми на рак на простатата. Няколко фактора играят роля, включително метастатични лезии на местата на еритропоезата (таз, дълги тръбни кости, тела на прешлени). Неразположението и анорексията могат да бъдат следствие от недостиг на желязо в храната. Анемията е следствие и от хроничен рак. Обикновено анемията е латентна и пациентите я понасят доста добре. Някои пациенти все още се нуждаят от лечение, което включва употребата на железни препарати, витамини и еритропоетини. Понякога се използват кръвопреливания (маса от червени кръвни клетки), които като правило подобряват общото състояние на пациентите.

[ 18 ], [ 19 ]