Симптоми на остър постстрептококов гломерулонефрит

Симптомите на остър постстрептококов гломерулонефрит, причинен от хемолитичен стрептокок група А, са добре известни. Развитието на нефрит се предшества от латентен период, който след фарингит е 1-2 седмици, а след кожна инфекция обикновено е 3-6 седмици. По време на латентния период при някои пациенти се открива микрохематурия, предшестваща пълната клинична картина на нефрита.

При някои пациенти симптомите на остър постстрептококов гломерулонефрит се състоят само в наличието на микрохематурия, докато при други се развиват макрохематурия, протеинурия, понякога достигаща нефротични нива (>3,5 g/ден/1,73 m2), артериална хипертония и оток ^. В редки случаи клиничният ход става „бързо прогресиращ“, с бързо нарастваща уремия, която обикновено се комбинира с развитието на широко разпространена екстракапилярна пролиферация в гломерулите и образуването на голям брой „полумесеци“ (екстракапиларен нефрит). По-често обаче симптомите на остър постстрептококов гломерулонефрит практически липсват. По време на епидемии броят на пациентите със субклинична форма е 1,5 пъти по-висок от броя на пациентите с пълноценна клинична картина. В проучване на деца със стрептококова инфекция на горните дихателни пътища е имало 19 субклинични случая за всеки случай на нефрит с клинични прояви. В проспективни проучвания в семейства, съотношението на субклиничните към клиничните случаи варира от 4,0 до 5,3.

Острият нефритен синдром като проява на острия период на скарлатина е описан за първи път по време на епидемията през 18 век. Острият нефритен синдром остава най-характерната проява на остър дифузен пролиферативен постстрептококов гломерулонефрит и обикновено се нарича остър гломерулонефрит. 40% от пациентите имат подробна клинична картина на остър нефритен синдром - оток, хематурия, хипертония, олигурия, а 96% от пациентите имат поне два от тези симптоми. Типична картина на пациент с остър дифузен пролиферативен постстрептококов гломерулонефрит е момче от 2 до 14 години, което внезапно развива оток на клепачите и лицето, урината става тъмна с намаляване на количеството ѝ, кръвното налягане се повишава. В типичен случай обемът на урината се увеличава след 4-7 дни, последвано от бързо изчезване на отока и нормализиране на кръвното налягане.

• Хематурията е задължителен признак, който може да е единствената проява на нефрит; само в изключителни случаи може да се постави диагноза остър гломерулонефрит с нормален седимент на урината. Микрохематурия се открива при 2/3 от пациентите, при останалите урината е тъмнокафява. Макрогематурията обикновено изчезва след повишаване на диурезата, но микрохематурията може да персистира в продължение на много месеци след острия период.
• Отокът е основното оплакване на повечето пациенти. При юноши отокът обикновено е ограничен до лицето и глезените, докато при по-малките деца е по-генерализиран. Причината за оток при остър гломерулонефрит е намаляване на гломерулната филтрация - функционална проява на увреждане на бъбречните гломерули: възпалителната реакция в гломерулите води до намаляване на CF, намалявайки филтрационната повърхност на капилярите и причинявайки шунтиране на кръвта между капилярите. В този случай бъбречният кръвоток е нормален или дори увеличен. Друга причина за оток е тежката задръжка на натрий, която се наблюдава и при пациенти с умерено намалена CF, докато диурезата може спонтанно да се увеличи още преди CF да се възстанови.
• Хипертонията се развива при повече от 80% от пациентите, но само половината от тях се нуждаят от антихипертензивни лекарства; рядко протичането на острия гломерулонефрит се усложнява от развитието на хипертонична енцефалопатия. Ако се развият симптоми на засягане на ЦНС - сънливост или гърчове - е необходимо да се има предвид възможността за системен лупус еритематозус или хемолитично-уремичен синдром. Причината за артериалната хипертония при остър гломерулонефрит е увеличаване на обема на циркулиращата кръв, свързано със задържане на течности, комбинирано с повишаване на сърдечния дебит и периферното съдово съпротивление. Протичането на острия нефритен синдром може да се усложни от развитието на застойна сърдечна недостатъчност в резултат на задържане на течности и тежка артериална хипертония.
• Протеинурията е много важен признак на гломерулно заболяване, резултат от увреждане на капилярната стена на гломерула. Протеинурия от 3 g/ден или повече, изолирана или комбинирана с други признаци на нефротичен синдром, се наблюдава само при 4% от децата с клиничната картина на остър постстрептококов гломерулонефрит, за разлика от високата честота на „масивна“ протеинурия при възрастни с това и други заболявания с морфология на ендокапиларен пролиферативен гломерулонефрит (системен лупус еритематозус, „шънтов“ нефрит, нефрит при висцерални абсцеси).

Неспецифичните симптоми на остър постстрептококов гломерулонефрит - общо неразположение, слабост, гадене, понякога с повръщане, често допълват клиничните признаци на остър гломерулонефрит.

Около 5-10% от пациентите изпитват тъпа болка в долната част на гърба, което се обяснява с разтягане на бъбречната капсула в резултат на паренхимен оток. Протичането на острия гломерулонефрит при деца и възрастни (особено в напреднала възраст) пациенти се различава значително. При възрастните много по-често се наблюдават диспнея, застой в белите дробове, олигурия, масивна протеинурия, азотемия и смърт в острия период на заболяването. Лошата прогноза може да бъде свързана със съпътстващ диабет, сърдечно-съдови и чернодробни заболявания или с тежестта на самото бъбречно заболяване.

Симптоми на остър дифузен пролиферативен постстрептококов гломерулонефрит

Симптоми	Честота, %
Оток	85
Макрогематурия	30
Болка в долната част на гърба	5
Олигурия (преходна)	50
Хипертония	60-80
Нефротичен синдром	5

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]