Симптоми на акромегалия и гигантизъм

Типичните оплаквания от акромегалия включват главоболие, промени във външния вид и уголемяване на ръцете и краката. Пациентите се притесняват от изтръпване на ръцете, слабост, сухота в устата, жажда, болки в ставите и ограничени и болезнени движения. Поради прогресивното увеличаване на размера на тялото, пациентите са принудени често да сменят обувки, ръкавици, шапки, бельо и дрехи. Почти всички жени изпитват менструални нарушения, а 30% от мъжете развиват сексуална слабост. Галакторея се наблюдава при 25% от жените с акромегалия. Тези аномалии са причинени от хиперсекреция на пролактин и/или загуба на гонадотропната функция на хипофизната жлеза. Оплакванията от раздразнителност, нарушения на съня и намалена работоспособност са чести.

Главоболието може да варира по характер, локализация и интензивност. Понякога се наблюдават персистиращи главоболия, съчетани със сълзене, което довежда пациента до безумие. Генезисът на главоболието е свързан с повишено вътречерепно налягане и/или компресия на диафрагмата на турското седло от нарастващ тумор.

Слабостта (при липса на надбъбречна недостатъчност) се обяснява с развитието на миопатия, както и периферна невропатия, произтичаща от оток на меките тъкани и пери- или ендоневрална фиброзна пролиферация.

Промяната във външния вид е свързана с загрубяване на чертите на лицето, уголемяване на надвеждията, скулите, долната челюст с малоклузия (прогнатизъм) и разширяване на междузъбните пространства (диастема). Наблюдава се уголемяване на стъпалата и ръцете, хипертрофия на меките тъкани на лицето - нос, устни, уши. Езикът е уголемен (макроглосия), с отпечатъци от зъби.

Акромегалията често се характеризира с хиперпигментация на кожата, най-силно изразена в областта на кожните гънки и зоните с повишено триене. Кожата е влажна и мазна (поради засилена функция на потните и мастните жлези, които са уголемени както по размер, така и по количество), плътна, удебелена, с дълбоки гънки, които са по-силно изразени по скалпа. Наблюдава се хипертрихоза. Кожните промени при акромегалия са резултат от пролиферация на съединителната тъкан и натрупване на вътреклетъчен матрикс. Повишените нива на киселинни мукополизахариди водят до интерстициален оток.

Увеличаването на обема на мускулната тъкан се случва не толкова поради хипертрофия на мускулните влакна, колкото поради пролиферация на съединителнотъканни образувания. В началото на заболяването физическата сила и работоспособност се увеличават значително, но с напредването му мускулните влакна стават склеротични и дегенерират, а данните от електромиографията и биопсията показват прогресия на проксималната миопатия. Развитието на акромегалична артропатия е резултат от хипертрофия на хрущялната тъкан. Пролиферацията на ларингеалния хрущял допринася за образуването на нисък, дрезгав глас при пациентите.

Функционалното състояние на уголемените вътрешни органи практически не се засяга в началните стадии на заболяването. С напредването на заболяването обаче се развиват признаци на сърдечна, белодробна и чернодробна недостатъчност. Пациентите развиват атеросклеротични промени в съдовете доста рано, а кръвното налягане се повишава. Сърцето при акромегалия е уголемено поради пролиферация на съединителната тъкан и хипертрофия на мускулните влакна, но клапният апарат не се увеличава, което допринася за развитието на кръвоносна недостатъчност. Развива се миокардна дистрофия, възможни са нарушения на сърдечната проводимост. Наблюдават се изразени морфологични промени в дихателните органи, водещи до дихателни нарушения. Пациентите в активната фаза на заболяването често изпитват синдром на сънна апнея, който се причинява от запушване на дихателните пътища.

При 30% от пациентите е наблюдавана акропарестезия в различна степен, резултат от компресия на нервите от костни структури или хипертрофирани меки тъкани. Най-често срещаният е синдромът на карпалния тунел, който е резултат от компресия на медианния нерв в карпалния тунел и се проявява с изтръпване и загуба на тактилна чувствителност на пръстите.

Метаболитните нарушения са пряко свързани с патологичния ефект на хиперсекрецията на соматотропен хормон. Установено е, че соматотропният хормон притежава редица основни биологични свойства: анаболни, липолитични и антиинсуларни (диабетогенни), а също така регулира растежа, анаболните и адаптивните процеси в организма. Ефектът на соматотропния хормон върху протеиновия метаболизъм се проявява предимно в повишен протеинов синтез, повишено задържане на азот чрез увеличаване на включването на аминокиселини в протеините, ускорен синтез на всички видове РНК и активиране на транслационни механизми. Акромегалията се характеризира с активиране на липолизните процеси, намаляване на съдържанието на отложени мазнини в черния дроб и увеличаване на тяхното окисление в периферните тъкани. Тези промени се проявяват с повишаване на съдържанието на неестерифицирани мастни киселини (НЕМК), кетонни тела, холестерол, лецитин, бета-липопротеини в кръвния серум, като колкото по-активно е заболяването, толкова по-високо е нивото на НЕМК в кръвта.

Средно 50-60% от пациентите имат нарушен глюкозен толеранс. Изявен захарен диабет се среща в приблизително 20% от случаите. Диабетогенният ефект на соматотропния хормон се дължи на неговото контраинсуларно действие, което се състои в стимулиране на гликогенолизата, инхибиране на активността на хексокиназата и усвояването на глюкоза от мускулната тъкан и повишаване на активността на чернодробната инсулиназа. Повишаването на нивото на свободните мастни киселини, дължащо се на липолитичния ефект на хормона, има инхибиращ ефект върху активността на гликолитичните ензими в периферните тъкани, предотвратявайки нормалното усвояване на глюкозата. Островите на Лангерханс са уголемени и дори при тежък захарен диабет бета-клетките съдържат инсулинови гранули. Нарушенията в инсуларния апарат се характеризират с два доминиращи ефекта на растежния хормон: резистентност към хипогликемичния ефект на инсулина и ускоряване на инсулиновата секреция, чието ниво корелира с активността на заболяването. Явленията на диабетна ангиоретинопатия при акромегалия и захарен диабет се наблюдават рядко.

Съществуват и нарушения в минералния метаболизъм. Соматотропният хормон влияе директно върху бъбречната функция, като насърчава повишеното отделяне на неорганичен фосфор, натрий, калий и хлориди с урината. Нарушенията във фосфорно-калциевия метаболизъм са характерни за акромегалията. Повишаването на нивото на неорганичен фосфор в кръвта и ускореното отделяне на калций с урината са показатели за активност на заболяването. Загубата на калций с урината се компенсира от ускорена абсорбция през стомашно-чревния тракт поради повишена активност на паратиреоидния хормон. Описана е комбинация от акромегалия с третичен хиперпаратиреоидизъм и паратиреоиден аденом.

По отношение на функционалната активност на периферните ендокринни жлези, акромегалията се характеризира с двуфазна реакция, проявяваща се в повишаване и последващо намаляване на функционалната активност. Първата фаза е пряко свързана с анаболния ефект на растежния хормон, който насърчава активирането на хипертрофични и хиперпластични процеси в ендокринните органи. В приблизително половината от случаите заболяването е съпроводено с дифузна или нодуларна еутироидна гуша, една от причините за която е повишаване на бъбречния клирънс за йод. В някои случаи появата на гуша се дължи на комбинираната хиперсекреция на соматотропни и тиреостимулиращи хормони от туморните клетки. Въпреки повишаването на базалния метаболизъм, базалните нива на тироксин и трийодтиронин в кръвния серум обикновено са в нормални граници.

При туморен генезис, с нарастването на тумора отвъд турското седло, към клиничната картина на заболяването се добавят симптоми на дисфункция на черепномозъчните нерви и диенцефалона. Прогресивното компресиране на зрителната хиазма от тумора се проявява с битемпорална хемианопсия, намалена зрителна острота и стесняване на зрителните полета. Хемианопсия може да бъде предимно едностранна, като най-ранният признак е нарушено възприятие на червения цвят. В областта на фундуса постоянно се наблюдават оток, стаза и атрофия на зрителните нерви. Без адекватно лечение тези нарушения неизбежно водят до пълна слепота. С нарастването на тумора към хипоталамуса пациентите изпитват сънливост, жажда, полиурия и внезапно повишаване на температурата; при фронтален растеж - епилепсия, а при увреждане на обонятелния тракт - аносмия; при темпорален растеж - епилептични припадъци, омонимна хемианопсия, хемипареза; Когато туморът се развива към кавернозните синуси, се засягат III, IV, V, VI двойки черепномозъчни нерви. Това се проявява с птоза, диплопия, офталмоплегия, лицева аналгезия и загуба на слуха.

Развитието на акромегалията включва редица етапи: преакромегален, хипертрофичен, туморен и кахектичен. Първият етап се характеризира с най-ранните признаци на заболяването, които обикновено са трудни за диагностициране. Хипертрофичният стадий се регистрира, когато пациентите имат характерните явления на хипертрофия и хиперплазия на тъкани и органи. В туморния стадий клиничната картина е доминирана от признаци, медиирани от патологичния ефект на тумора на хипофизата върху околните тъкани (повишено вътречерепно налягане, очни и неврологични нарушения). Кахектичният стадий, обикновено причинен от кръвоизлив в тумора на хипофизата, е логичен резултат от заболяването с развитието на панхипопитуитаризъм.

В зависимост от активността на патологичния процес се разграничават активна фаза на заболяването и фаза на ремисия. Активната фаза се характеризира с прогресивно уголемяване на крайниците, влошаване на състоянието на фундуса и стесняване на зрителните полета, наличие на изразен цефалгичен синдром, нарушен въглехидратен метаболизъм, повишени нива на соматотропен хормон в кръвта, неорганичен фосфор, NEFA, намалени нива на соматостатин, повишена екскреция на калций с урината, парадоксална чувствителност към остра хипер- и хипогликемия, както и действието на централни допаминергични лекарства (L-допа, парлодел).

Според анатомичните и физиологичните особености, централните форми на акромегалия условно се разделят на хипофизна и хипоталамична. Установено е, че патогенезата и на двете форми е свързана с първично увреждане на хипоталамуса и/или надлежащите части на централната нервна система. Хипофизната форма се отличава с нарушение на хипоталамо-хипофизното взаимодействие, което води до освобождаване на соматотрофите от инхибиторното влияние на хипоталамуса и допринася за тяхната неконтролирана хиперплазия. Хипофизната форма се характеризира с автономност на развитието на тумора, признаци на което са резистентност на секрецията на соматотропен хормон към изкуствени колебания в гликемията (хипер-, хипогликемия) и към влиянието на лекарства, засягащи централната нервна система (тиролиберин, парлодел), както и липса на повишаване на соматотропния хормон в началната фаза на съня. При тази форма на заболяването се наблюдава значително повишаване на нивото на соматотропния хормон в кръвта. Хипоталамичната форма на акромегалия се характеризира със запазване на централната регулация на соматотропната функция. Основните критерии са чувствителността на соматотропния хормон към въвеждането на глюкоза, включително парадоксална реакция, наличието на реакция към стимулиращ тест с инсулинова хипогликемия, появата на парадоксална чувствителност към централно действащи лекарства и невропептиди (тиролиберин, лулиберин, парлодел) и запазването на ритмичната секреция на соматотропния хормон.

Повечето автори разграничават два варианта на акромегалия: доброкачествен и злокачествен. Първият се наблюдава по-често при пациенти над 45-годишна възраст. Заболяването се развива бавно, без изразени клинични и лабораторни признаци на активност на процеса (включително нивото на соматотропния хормон) и с относително малко увеличение на размера на турското седло. Без лечение тази форма на акромегалия може да продължи от 10 до 30 години или повече. При злокачествения ход на акромегалията заболяването се проявява в по-млада възраст, характеризира се с бързо прогресиращо развитие на клиничните симптоми, значителна ригидност на процеса, по-изразено увеличаване на размера на тумора на хипофизата с излизането му отвъд турското седло и зрителни нарушения. При липса на навременно и адекватно лечение, продължителността на живота на пациентите е 3-4 години. Връщайки се към горната класификация на формите на акромегалия, трябва да се подчертае, че първият, доброкачествен вариант на протичане е по-характерен за хипоталамичната форма на акромегалия, докато вторият е за хипофизната форма с бърз автономен растеж на тумора на хипофизата и по-изразена клинична картина на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]