Shankroid: причини, симптоми, диагноза, лечение

Шанкр (синоними: трета венерическа болест, мек шанкр, венерическа язва) се среща в страни от Африка, Азия, Америка. Въпреки това, поради развитието на международните отношения и туризма, инфекцията може да бъде внесена.

Шанкроидът е ендемичен в някои райони на Съединените щати и се появяват изолирани огнища. Доказано е, че шанкроидът е кофактор в предаването на ХИВ и са съобщени високи нива на ХИВ инфекция сред пациенти с шанкроид в Съединените щати и други страни. Около 10% от пациентите с шанкроид могат да бъдат коинфектирани с T. pallidum и HSV.

Причини и патогенеза на шанкроида. Причинителят на шанкроида е стрептобацилът Haemophilis Dukrey, описан за първи път от Ferrary и едновременно с това от OV Peterson през 1887 г., Ducrey през 1889 г., след това N. Krefting през 1892 г., M. Unna през 1892 г. Стрептобацилът е къса (1,5-2 μm), тънка (0,5-0,6 μm) пръчка с диаметър, с няколко заоблени края и стеснение в средата. Разположена е поединично или успоредно напречно под формата на вериги (5-25 пръчки), откъдето е получила името стрептобацил. Причинителят на външен вид наподобява осмици, гири, по-рядко - вид коки. В началните стадии на заболяването пръчката е разположена извънклетъчно, а в късните форми - вътреклетъчно. Не съдържа ендотоксини и не отделя токсини. Микробът бързо умира при нагряване (при температура 50° C - в рамките на 5 минути). В гнойта бацилите запазват вирулентност до 6-8 дни при стайна температура, до 10 дни - при ниска температура.

Епидемиология на шанкроида. Заразяването става чрез директен контакт, изключително по време на полов акт. Патогенът се локализира по гениталиите, по-рядко по вътрешната страна на бедрото, перианално, рядко по шийката на матката и вагината. Описани са шанкроиди по устната лигавица и пръстите. Рядко инфекцията се предава чрез предмети. Мъжете са по-често засегнати, а жените могат да бъдат носители на бацилите. След заболяването няма имунитет. Инкубационният период за мъжете е 2-3 дни, понякога 2-3 седмици, за жените - от 2-3 седмици до 3-5 месеца.

Симптоми на шанкроид. На мястото на въвеждане на микроба се развива малко яркочервено петно. На следващия ден върху петното се образува папула, след което се развива мехур с прозрачно съдържание. Съдържанието на мехура се помътнява и се образува гнойна течност. След 3-4 дни пустулата се отваря и се образува язва, леко издигната над нивото на здравата кожа, склонна към периферен растеж и достигаща до 1,0-1,5 см. Язвата е кръгла, неправилна, краищата ѝ са разядени, подкопани, мека, с неравно меко дъно. Дъното е покрито с жълтеникаво-сив налеп. Краищата на язвата са издигнати и имат остър възпалителен ръб. Палпацията показва, че основата на язвата е с мека консистенция. Язвите в заглавната бразда са изключително уплътнени. От гнойния секрет на шанкроидната язва се откриват стрептобацили. При мъжете язвата е болезнена, докато при жените болката може да липсва или да е незначителна. Язвите могат да се увеличат по брой поради автоинокулация. Първичната язва може да се намира в центъра, а около нея да се образуват „дъщерни“ меки язви. Прогресията спира след 2-4 седмици, гнойният секрет, броят на язвите и възпалителният процес постепенно намаляват, в резултат на което язвите гранулират и се образуват белези. Без усложнения, шанкроидът заздравява за 1-2 месеца.

В допълнение към типичните форми на шанкроид, се разграничават и други атипични разновидности:

• повдигнат шанкроид, при който основата на язвата е повдигната поради гранулация, в резултат на което язвата е леко повдигната над повърхността на околната кожа;
• серпентинозен шанкроид, характеризиращ се с бавен периферен растеж на един от краищата на язвата;
• фоликуларен шанкроид, който възниква в резултат на проникването на патогена в отделителните канали на мастните жлези или космените фоликули, което води до образуването на единични и множествени възли, в центъра на които са дълбоки язви с гноен секрет;
• фуниевиден шанкроид - среща се рядко, върху коронарния жлеб на пениса, е ограничен, под формата на конус с уплътнение, в основата има язва, а върхът прониква в подкожната тъкан;
• дифтериен шанкроид, при който язвата е дълбока, дъното е покрито с плътно мръсножълто фибриноидно покритие. Продължава дълго време;
• Импетигинозен шанкроид, характеризиращ се с появата на мехури, които персистират дълго време. Съдържанието изсъхва, образувайки коричка. След отстраняване на коричката се разкрива следното: дълбока язва;
• херпесен шанкроид, клинично подобен на обикновен везикуларен лишей. Склонен е към автоинокулация. Развива се ингвинален лимфаденит. В съдържанието на везикулите се откриват стрептобацили;
• нодуларен шанкроид - в основата на лезията се палпира уплътнение;
• шанкроид, характеризиращ се с появата на болезнени пукнатини с изразена реакция. Локализира се в гънките на кожата;
• гангренозен шанкроид, който се образува в резултат на проникване на анаеробни микроби и фузоспирилоза. Язвите в този случай растат периферно, дълбоките тъкани се разпадат, което води до язви с подкопани ръбове, а под тях - дълбоки проходи, което при мъжете може да доведе до разрушаване на кавернозните тела и в резултат на това до ампутация на пениса с тежко кървене;
• фагеденичен шанкроид, който се различава от гангренозен по липсата на демаркационна линия и прогресията на гангрената навътре и по периферията. Появяват се втрисане, повишава се телесната температура и понякога се развива сепсис.
• смесен шанкроид, развиващ се в резултат на проникване на стрептобацил и бледа трепопема едновременно или последователно. В този случай първо се появява шанкроид, а след това сифилис. Образуването на шанкроидна язва настъпва след 2-3 дни, а на сифилитична язва - след 3-4 седмици. Откриването на патогените е важно.

Усложнения на шанкроида. Лимфангитът е често срещано усложнение на шанкроида, тъй като в процеса са въвлечени лимфните съдове на задната част на пениса при мъжете и на срамните устни при жените. Съдът се превръща в плътна връв, несвързана с кожата, която преминава от язвата до лимфните възли. Кожата става хиперемирана и подута, но се образуват плътни възли. Те могат да се разтворят или да се улцерират.

Бубон. Наблюдава се при 40-50% от пациентите. Появява се 2-4 седмици след проникване на стрептобацил в регионалните лимфни възли, най-често в ингвиналните лимфни възли. Развитието на бубона се усилва от физическо натоварване и употребата на каутеризиращи лекарства. В патологичния процес участват един или повече лимфни възли. С развитието на периаденит лимфните възли могат да се слеят помежду си и да образуват конгломерати. Кожата над възела е хиперемирана, оточна, болезнена, телесната температура се повишава и се появява неразположение. По-късно възпалението отшумява, центърът омекотява и се появяват явления на флуктуация. Кожата изтънява и се влошава, от получената кухина се отделя голямо количество гной, смесена с кръв, понякога кухината гранулира и се образува белег. Често бубонът се превръща в голяма язва, често заобиколена от нови лезии (шанкротичен бубон). При някои пострадали процесът е бавен, с образуване на студени абсцеси, образуват се дълбоки, фистулни ходове (гоитрозен бубон). Аденопатията може да се появи няколко седмици или месеци след лечението.

Фимоза. Развива се в резултат на образуването на множество язви по вътрешния слой на препуциума или по неговия ръб, което увеличава размера на пениса поради подуване на препуциума. Кожата става хиперемирана, отворът на препуциалния сак се стеснява и се наблюдават обилно гнойно течение, повишена телесна температура и болка.

Парафимоза. Рядко се развива, има принудително увиване на оточната препуциума зад главичката, което компресира пениса в жлеба на главата и води до нарушаване на кръвообращението. Главичката на пениса набъбва, увеличава се по обем, цветът става синкав, развива се силна болка, може да се образува некроза на главичката и препуциума.

Лабораторна диагностика. За откриване на стрептобацили са необходими язви и гноен секрет от отворени или неотворени лимфни възли (бубони). За целта зоните, от които ще се вземе материалът, се почистват, нанасят се върху стъкло и се оцветяват по метода на Романовски-Гимза или с метиленово синьо; те са отрицателни при оцветяване по Грам. Препаратът трябва да се оцвети след леко затопляне. Ако резултатите са отрицателни, може да се използва методът на автоинокулация чрез прилагане на гной или парченца, отхвърлени от язвени огнища на некротична тъкан.

Окончателната диагноза на шанкроид изисква изолиране на чиста култура от H. ducreyi върху специални среди, които не са търговски достъпни; дори с тези среди чувствителността е по-малка от 80% и обикновено е по-ниска. Вероятна диагноза (както за лечение, така и за наблюдение) може да се постави, ако пациентът има една или повече болезнени генитални язви и (а) няма данни за инфекция с T. pallidum чрез изследване на тъмно поле на язвения ексудат или чрез серологично изследване за сифилис поне 7 дни след появата на язвата и (б) външният вид и местоположението на язвите и регионалната лимфаденопатия, ако има такава, са типични за шанкроид, а HSV тестът е отрицателен. Комбинацията от болезнена язва и чувствителни лимфни възли в слабините (които се срещат при една трета от пациентите) потвърждава наличието на шанкроид и ако тази комбинация е съпроводена с нагнояване на лимфните възли, тя е почти патогномонична. Очаква се PCR скоро да се превърне в широкодостъпен метод за диагностициране на шанкроид.

Лечение на шанкроид. Използват се антибиотици и сулфонамиди. Азитромицин (азимед) се предписва по 1,0 g перорално веднъж или цефтриаксон 250 mg интрамускулно веднъж, или еритромицин 500 mg 4 пъти дневно в продължение на 7 дни, или ципрофлоксацин 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 3 дни.

Успешното лечение на шанкроида води до излекуване, разрешаване на клиничните симптоми и предотвратяване на предаването на инфекцията на други хора. В случай на обширни лезии, въпреки успешното лечение, може да се образуват белези.

Препоръчителни схеми

Азитромицин 1 g перорално веднъж

Или цефтриаксон 250 mg интрамускулно (IM) веднъж

Или ципрофлоксацин 500 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 3 дни

Или еритромицин база 500 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 7 дни

ЗАБЕЛЕЖКА: Ципрофлоксацин е противопоказан при бременни или кърмещи жени и при лица под 18-годишна възраст.

И четирите режима са ефективни за лечение на шанкроид при пациенти с HIV инфекция. Азитромицинът и цефтриаксонът имат предимството да се прилагат като еднократна доза. Няколко изолата с резистентност към ципрофлоксацин или еритромицин са докладвани от цял свят.

Други съображения за управление на пациентите

Лечението на HIV-инфектирани пациенти и пациенти, които не са обрязани, може да бъде по-малко ефективно, отколкото при пациенти, които не са HIV-инфектирани или които са обрязани. Когато се диагностицира шанкроид, трябва да се извърши едновременно изследване за HIV. Серологичните тестове за сифилис и HIV трябва да се повторят след 3 месеца, ако първоначалните резултати от тези тестове са били отрицателни.

Последващо наблюдение

Пациентите трябва да бъдат прегледани отново 3 до 7 дни след започване на терапията. При успешно лечение, язвите се подобряват симптоматично в рамките на 3 дни и обективно в рамките на 7 дни от започване на терапията. Ако не се наблюдава клинично подобрение, лекарят трябва да обмисли следните възможности: а) погрешна диагноза, б) коинфекция с друга ППИ, в) пациентът е заразен с ХИВ, г) неспазване на лечението или д) причинителят на щама на H. ducreyi е резистентен към предписаното лекарство. Времето, необходимо за пълно заздравяване, зависи от размера на язвата; голяма язва може да изисква повече от 2 седмици лечение. Освен това, заздравяването е по-бавно при някои необрязани мъже, чиято язва е разположена под препуциума. Флуктуиращите лимфни възли се нуждаят от повече време за клинично разрешаване, отколкото язвата за заздравяване, и дори при успешно лечение може да се наложи дренаж. Инцизията и дренажът на бубоните може да са за предпочитане пред аспирацията на съдържанието със спринцовка, тъй като дренажът изисква по-малко последващи процедури, въпреки че аспирацията е по-проста процедура.

Управление на сексуалните партньори

Лицата, които са имали сексуален контакт с пациенти с шанкроид в рамките на 10 дни преди появата на клинични симптоми при тези пациенти, трябва да бъдат прегледани и лекувани, дори и да нямат симптоми на заболяването.

Специални бележки

Бременност

Безопасността на азитромицин при бременни и кърмещи жени не е установена. Ципрофлоксацин е противопоказан по време на бременност. Няма съобщения за нежелани резултати от бременността или фетални аномалии, свързани с шанкроид.

ХИВ инфекция

Пациентите, коинфектирани с ХИВ, трябва да бъдат внимателно наблюдавани. Тези пациенти може да се нуждаят от по-дълги курсове на терапия от препоръчаните в това ръководство. Заздравяването на язвите може да се забави при ХИВ-инфектирани пациенти и всеки даден режим може да бъде неефективен. Тъй като данните за терапевтичната ефикасност на препоръчителните режими с цефтриаксон и азитромицин при ХИВ-инфектирани пациенти са ограничени, те могат да се използват при тези пациенти, ако е налично проследяване. Някои експерти предлагат използването на 7-дневен курс с еритромицин при ХИВ-инфектирани пациенти.

[ 1 ]