Септичен шок в гинекологията

Едно от най-тежките усложнения на гнойно-септичните процеси с всяка локализация е септичният (или бактериално-токсичен) шок. Септичният шок е специална реакция на организма, изразяваща се в развитието на тежки системни нарушения, свързани с нарушаване на адекватната тъканна перфузия, възникващи в отговор на въвеждането на микроорганизми или техни токсини.

Този патологичен процес е описан за първи път през 1956 г. от Студифорд и Дъглас. По честота на възникване бактериалният токсичен шок е на трето място след хеморагичния и сърдечния шок, а по смъртност е на първо място. От 20 до 80% от пациентите умират от септичен шок.

Септичният (бактериален, ендотоксичен, инфекциозно-токсичен) шок може да се развие на всеки етап от гнойно заболяване, но по-често се развива по време на друго обостряне на гнойния процес или по време на хирургична интервенция, както и по всяко време при пациенти със сепсис.

Честотата на шок при пациенти със сепсис е 19%.

Трябва да се отбележи, че при гинекологични пациенти с гнойни заболявания на тазовите органи, септичният шок в момента се среща много по-рядко (по-малко от 1%, докато през 80-те години това усложнение е наблюдавано при 6,7% от пациентите).

Шокът драстично утежнява протичането на заболяването и често е пряка причина за смъртта на пациентите. Смъртността при пациенти със септичен шок достига 62,1%.

В гинекологичната практика септичният шок усложнява инфектирани извънболнични аборти, ограничен и дифузен перитонит и ранева инфекция. Както е известно, през последните десетилетия честотата на гнойно-септичните заболявания при бременни жени и гинекологични пациенти непрекъснато се увеличава. Тази тенденция може да се обясни с много причинни фактори:

• промени в характера на микрофлората, поява на антибиотично-резистентни и дори антибиотично-зависими форми на микроорганизми;
• промени в клетъчния и хуморалния имунитет при много жени поради широкото използване на антибиотици, кортикостероиди и цитостатици;
• повишена алергичност на пациентите;
• широкото въвеждане в гинекологичната практика на диагностични и терапевтични методи, свързани с навлизане в маточната кухина.

С нарастващата честота на гнойно-септичните заболявания, практикуващият лекар все по-често се сблъсква със септичен шок, тази страховита патология, която представлява смъртоносна заплаха за живота на пациента.

Септичният шок в акушерството понастоящем се среща много по-рядко. Въпреки това, той все още заема едно от водещите места в структурата на майчината смъртност в развиващите се страни, което е свързано с различни причини, предимно с честотата на септичните аборти и следродилния ендометрит. Майчината смъртност от усложнени аборти в Африка е 110 на 100 хиляди живородени. В развитите страни честотата на септичните усложнения е много по-ниска и за отделните нозологии може да се различава стотици пъти. Например, в САЩ майчината смъртност от усложнени аборти е 0,6 на 100 хиляди живородени. Честотата на ендометрита след спонтанно раждане е средно 2-5%, след цезарово сечение - 10-30%. Ходът на сепсис и септичен шок в акушерството е съпроводен с по-ниска смъртност, отколкото при други категории пациенти (в акушерството - 0-28%, небременни - 20-50%). Това се дължи на факта, че при акушерски шок пациентките обикновено са по-млади, отколкото при други видове шок. Те имат по-малко сложен преморбиден фон, основният източник на инфекция се намира в тазовата кухина - зона, достъпна за диагностични и хирургични интервенции, микрофлората е чувствителна към широкоспектърни антибактериални лекарства.

През последните години местни и чуждестранни изследователи съвсем ясно формулираха основните принципи на диагностиката и интензивното лечение на сепсис и септичен шок.

Код по МКБ-10

• O08.0 Инфекция на гениталния тракт и тазовите органи след аборт, извънматочна и моларна бременност
• O08.3 Шок, причинен от аборт, извънматочна и моларна бременност
• O41.1 Инфекция на амниотичната кухина и околоплодните мембрани
• O75.1 Майчин шок по време на или след раждане
• O.85 Следродилен сепсис
• O.86 Други следродилни инфекции
• 086.0 Инфекция на хирургична акушерска рана
  • O86.1 Други инфекции на гениталния тракт след раждане
  • O86.2 Следродилна инфекция на пикочните пътища
  • O86.3 Други инфекции на пикочно-половите пътища след раждане
  • O86.4 Хипертермия с неизвестен произход след раждане
  • O86.8 Други уточнени послеродови инфекции
  • O88.3 Акушерска пиемична и септична емболия

Какво причинява септичен шок?

Основните огнища на инфекция при септичен шок в акушерството са матката при усложнен аборт и следродилен ендометрит, млечните жлези при мастит и следоперативната рана при нейното нагнояване. Най-значимите рискови фактори за развитие на септичен шок включват много фактори:

• Нисък социално-икономически статус.
• Имунодефицитно състояние.
• Хронични огнища на инфекция (урогенитален тракт).
• Захарен диабет.
• Хирургични интервенции (цезарово сечение).
• Инфектиран аборт извън болницата.
• Преждевременно раждане.
• Загуба на кръв, хеморагичен шок (предлежание на плацента, отлепване на плацентата).
• Вътрематочни манипулации.
• Анемия.
• Прееклампсия и еклампсия.

Основните причинители на сепсис и септичен шок в акушерството включват Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp и различни видове гъбички.

Септичен аборт

Инфекцията най-често се случва възходящо по време на аборт или в период след аборт. По-рядко срещана е първичната инфекция на феталните мембрани (амнионит, хорионит), последвана от прекъсване на бременността. Етиологичният спектър на патогените, причиняващи инфекциозни усложнения на абортите, е почти идентичен с този на възпалителните заболявания на тазовите органи. Типична е полимикробната етиология с преобладаване на аеробно-анаеробни асоциации на микроорганизми от вагиналната микрофлора.

Основните патогени са ентеробактерии (най-често E. coli), грам-положителни коки (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus и др.) и неспорообразуващи анаероби (Bacteroides spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). В някои случаи (особено при незаконни аборти) патогенът може да бъде Clostridium peijhngens.

Следродилният ендометрит се характеризира с възходящ път на инфекция от влагалището и шийката на матката, полимикробна етиология на следродилния ендометрит. В преобладаващото мнозинство от наблюденията (80-90%) това са асоциации от аеробни и анаеробни опортюнистични микроорганизми, които са част от нормалната микрофлора на женския генитален тракт. Най-често причинителите на следродилния ендометрит са ентеробактерии и ентерококи, а от облигатните анаероби - бактероиди.

• Факултативни анаероби: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), по-рядко Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Облигатни анаероби: Bacteroides fragilis (40-96%), по-рядко Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• По-рядко се откриват Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) и др.

Как се развива септичният шок?

Патогенезата на септичния шок в акушерството е фундаментално неразличима от основните етапи на септичния шок с всяка друга етиология. Редица фактори обаче могат да ускорят образуването на MOF по време на развитието на сепсис и септичен шок в акушерството. Самото развитие на бременността е съпроводено с възпалителен отговор на инвазията на трофобласта. По време на бременност се увеличават броят на левкоцитите, нивото на провъзпалителните цитокини, концентрацията на коагулационните фактори (фибриноген, фактор VIII), нивото на D-димера, С-реактивния протеин, активира се комплементната система, намалява се активността на фибринолитичната система, нивото на протеин C и S, хемоглобина и броят на еритроцитите. Функцията на съдовия ендотел се променя в посока на повишена пропускливост.

При усложнена бременност, като например гестоза, тези промени прогресират и се развива т.нар. майчин възпалителен отговор като вариант на SIRS. Левкоцитоза, изместване на лентите, повишени нива на медиатори на септичен шок, промени в коагулацията и органна дисфункция при тежка гестоза и еклампсия могат значително да усложнят навременната диагностика на сепсиса. Това се среща най-често в ситуации, когато пациентката е подложена на продължителна механична вентилация. Поради това се използва антибактериална терапия за предотвратяване на сепсис по време на продължителна механична вентилация при тежка гестоза и еклампсия.

За нормалното развитие на бременността е необходима и известна имуносупресия. Първоначалната инфекция на урогениталния тракт е от голямо значение. Тези промени допринасят за развитието и прогресията на инфекциозния процес и значително затрудняват навременната диагностика на сепсиса, особено в следродилния период.

Симптоми на септичен шок

За да се диагностицира септичен шок, е необходимо да се вземе предвид клиничната картина:

• повишаване на телесната температура,
• задух,
• тахикардия,
• уголемяване и болезненост на матката,
• гнойно вагинално течение,
• гнойно отделяне от матката,
• кървене.

Диагноза на септичен шок

• Броят на левкоцитите и левкоцитната формула (левкоцитоза, изместване на левкоцитната лента).
• С-реактивен протеин (повишен).
• Прокалцитонин тест (повишен)

За да се оцени PON, е необходимо да се определи:

• хемоглобин, червени кръвни клетки (намаляване),
• брой на тромбоцитите, APTT, INR, фибриноген, ниво на D-димер (признаци на DIC),
• билирубин, AST, AJIT, ALP (повишаване),
• урея, плазмен креатинин (повишаване),
• електролити (електролитни нарушения),
• концентрация на кръвна захар (хипо- или хипергликемия),
• кръвни газове (pO2, pCO2),
• ААК (метаболитна ацидоза)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Инструментални изследвания

Ултразвукът на тазовите органи ни позволява да определим наличието на образувания в таза, да оценим размера на матката и наличието на чужди включвания в нейната кухина.

Компютърната томография (КТ) или ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) могат да открият септичен тромбофлебит на тазовите вени, тазови абсцеси и тромбоза на яйчниковите вени.

Рентгеновата снимка на гръдния кош разкрива признаци на ARDS. Бактериологичните изследвания се използват за предписване на етиотропно лечение: култури от маточен секрет, хирургична рана, кръв и урина. За адекватен избор на тактика на лечение е изключително важно своевременно да се забележат признаци на сепсис, полиорганна недостатъчност и септичен шок в съответствие с общоприетите критерии.

Лекуващият лекар трябва да бъде предупреден за дисфункции на отделни органи и системи, които не винаги са обясними, особено в следродилния или следоперативния период. Клиничната тежест на възпалителната реакция може да бъде повлияна от превантивна антибактериална терапия, инфузионна терапия и облекчаване на болката по време на раждане или цезарово сечение. Следователно, често единственият симптом на генерализация на септичния процес и развитие на PON може да бъде нарушено съзнание или прогресивна дисфункция на черния дроб, бъбреците, белите дробове и др.

Лечение на септичен шок

Интензивното лечение на сепсис и септичен шок в акушерството практически няма разлики от общоприетите принципи за лечение на тази патология. В тази връзка има изключително малко рандомизирани контролирани проучвания и практически насоки с високо ниво на доказателства относно лечението на септичен шок в акушерството. Основното внимание се обръща на въпросите за превенцията и адекватната оценка на нейната ефективност при аборт и следродилен ендометрит.

Септичен аборт

Манипулации:

• Кюретаж на маточната кухина за отстраняване на инфектирани остатъци от оплодената яйцеклетка, измиване на матката с антисептичен разтвор.

Антибактериална терапия:

В момента профилактичната употреба на антибактериални лекарства е задължителна при извършване на аборт.

Когато се открие септичен аборт, се използват следните схеми:

• амоксицилин + клавуланова киселина 1,2 g интравенозно 3-4 пъти дневно,
• тикарцилин + клавуланова киселина 3,2 g интравенозно 4 пъти дневно,
• карбапенеми (напр. имипенем + циластатин или меропенем) 0,5 g интравенозно 4 пъти дневно.

Алтернативни схеми:

• цефалоспорини от второ и трето поколение (цефуроксим 1,5 g интравенозно 3 пъти дневно, цефтриаксон 2,0 g интравенозно 1 път дневно) и метронидазол 500 mg интравенозно 3 пъти дневно,
• клиндамицин 900 mg интравенозно 3 пъти дневно и гентамицин 5-6 mg/kg интравенозно или интрамускулно с еднократно приложение,
• офлоксацин 400 mg интравенозно 2 пъти дневно и метронидазол 500 mg интравенозно 3 пъти дневно.

Ако се открие C re$pshet, пеницилиновите препарати се предписват в големи дози - 10-20 милиона IU на ден.

Следродилен и постоперативен ендометрит

По време на цезарово сечение, с профилактична цел, е показано еднократно интраоперативно (след затягане на пъпната връв) приложение на една терапевтична доза широкоспектърен антибиотик:

• Цефалоспорини от I-II поколение (цефазолин, цефуроксим),
• аминопеницилини и бета-лактамазни инхибитори (ампицилин + сулбактам, амоксицилин + клавуланова киселина).

Профилактичното приложение намалява риска от развитие на следродилни инфекциозни усложнения с 60-70%.

В случай на следродилен и следоперативен ендометрит, след отстраняване на маточното съдържимо и промиване на матката с антисептичен разтвор, се използват следните антибактериални терапевтични режими:

• амоксицилин + клавуланова киселина 1,2 g интравенозно 3-4 пъти дневно,
• цефалоспорини от второ и трето поколение (цефуроксим 1,5 g интравенозно 3 пъти дневно, цефтриаксон 2,0 g интравенозно 1 път дневно) и метронидазол 500 mg интравенозно 3 пъти дневно,
• клиндамицин 900 mg интравенозно 3 пъти дневно и гентамицин - 5-6 mg/kg интравенозно или интрамускулно с еднократно приложение.

Ако изпразването на матката от детрити, изплакването с дезинфекциращи разтвори и предписването на антибиотици са неефективни, се повдига въпросът за отстраняване на матката заедно с тръбите, което е от решаващо значение за резултата.

Ако източникът на сепсис е гноен мастит, нагнояване на следоперативна рана, тогава е показано широко отваряне на абсцеса, неговото изпразване и дрениране.

В противен случай, след отстраняване на основния източник на инфекция, интензивното лечение на септичен шок в акушерството се придържа към принципите, разработени от местни и чуждестранни изследователи за лечение както на сепсис, така и на септичен шок като цяло.