Септичен шок в гинекологията

Едно от най-сериозните усложнения на гнойно-септичните процеси на всяка локализация е септичен (или бактериално-токсичен) шок. Септичният шок е специална реакция на тялото, проявяваща се в развитието на тежки системни нарушения, свързани с нарушаване на адекватна тъканна перфузия, което е в отговор на въвеждането на микроорганизми или техните токсини.

За първи път опишете този патологичен процес през 1956 г. Студифърд и Дъглас. Според честотата на възникване бактериалният токсичен шок е на трето място след хеморагичен и сърдечен шок, а при смъртност - при първия. При септичен шок, 20 до 80% от пациентите умират.

Септичен (бактериални, ендотоксичен, инфекциозни и токсични) шок може да се развие във всяка фаза на гнойни заболяване, но по-често се развива в следващия изостряне на процес гноен или по време на операция, както и по всяко време при пациенти със сепсис.

Честотата на шока при пациенти със сепсис е 19%.

Трябва да се отбележи, че при гинекологични пациенти с гнойни тазови органи септичният шок се появява много по-рядко (по-малко от 1%, докато през 80-те години това усложнение е наблюдавано при 6,7% от пациентите).

Шокът драстично увеличава хода на заболяването и често е причината за смъртта на пациентите. Смъртността на пациентите със септичен шок достига 62,1%.

При гинекологичната практика септичният шок усложнява заразените извънболнични аборти, ограничен и дифузен перитонит, инфекция на рани. Както е известно, през последните десетилетия честотата на гнойни септични заболявания на бременни и гинекологични пациенти непрекъснато се увеличава. Тази тенденция може да се обясни с много причинни фактори:

• промяна в природата на микрофлората, появата на антибактериални резистентни и дори антибиотично зависими форми на микроорганизми;
• промяна в клетъчния и хуморален имунитет на много жени поради широкото използване на антибиотици, кортикостероиди и цитостатици;
• повишена алергизация на пациентите;
• широко въвеждане в гинекологичната практика на методи за диагностика и терапия, свързани с навлизането в маточната кухина.

С увеличаването на растежа на гнойни септични заболявания практичният лекар все повече се изправя пред септичен шок, тази страховита патология, която представлява смъртна заплаха за живота на пациента.

Септичният шок в акушерството понастоящем се среща много по-рядко. Въпреки това, той все още е един от водещите места в структурата на майчината смъртност в развиващите се страни, което се дължи на различни причини, най-вече с честотата на септична аборт и след раждане ендометрит Майчина смъртност от усложнения на абортите в Африка е 110 на 100 хил живородени. В развитите страни честотата на септичните усложнения е значително по-малка, а индивидуалните ноносии могат да се различават стотици пъти. Например в САЩ майчината смъртност от сложен аборт е 0,6 на 100 000 живи раждания. Честотата на ендометрит след спонтанно доставяне е средно 2-5%, след цезарово сечение - 10-30%. За сепсис и септичен шок в акушерството придружава-ниска смъртност от други категории пациенти (акушерство - 0-28%, небременни - 20-50%). Това се дължи на факта, че пациентите с акушерски шок обикновено са по-млади, отколкото при други видове шок. Те са по-малко натоварени с преморбидно фон, основното място на инфекция се намира в таза - зоната на разположение за диагностични или хирургични процедури, микрофлора е чувствителен към антибиотици с широк спектър на действие.

През последните години изследователите от страната и чужбина ясно формулират основните принципи за диагностициране и интензивно лечение на сепсис и септичен шок.

Код по МКБ-10

• O08.0 Инфекция на гениталния тракт и тазовите органи, причинени от аборт, извънмаслена и моларна бременност
• А08.3 Шок, причинен от аборт, извънматочна и моларна бременност
• O41.1 Инфекция на амниотичната кухина и мембраните
• О75.1 Майчинен шок по време на раждането или след раждане и раждане
• А.85 Постпартамен сепсис
• О.86 Други инфекции след раждането
• 086.0 Инфекция на хирургична акушерска рана
  • О86.1 Други инфекции на гениталния тракт след раждане
  • О86.2 Инфекция на пикочните пътища след раждане
  • О86.3 Други инфекции на урогениталния тракт след раждане
  • О86.4 Хипертермия с неизвестен произход, възникнала след раждането
  • О86.8 Други специфични инфекции след раждането
  • О88.3 Акушерска пиемска и септична емболия

Какво причинява септичен шок?

Основната огнища на инфекция при септичен шок в акушерството - матката по време на аборт усложнения и следродилна ендометрит, млечната мастит, постоперативна рана гнойни с нея. Най-значимите рискови фактори за развитието на септичен шок включват много фактори:

• Нисък социално-икономически статус.
• Статус на имунната недостатъчност.
• Хронични огнища на инфекция (урогенитален тракт).
• Захарен диабет.
• Оперативни интервенции (цезарово сечение).
• Придобита от общността инфекция с аборт.
• Преждевременно раждане.
• Загуба на кръв, хеморагичен шок (плацента превия, разкъсване на плацентата).
• Вътрематочна манипулация.
• Анемия.
• Ппреклампсия и еклампсия.

Основните причинители на сепсис и септичен шок в акушерството включват Ешерихия коли, Bacteroides SPP, Clostridium SPP, Klebsiella SPP, Pseudomonas Aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus ауреус, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus SPP, Peptococcus SPP, Enterococcus SPP, Listeria моноцитогени, Enterobacter SPP, Proteus SPP, различни видове гъбички.

Септична аборция

Инфекцията най-често се среща по възходящ начин по време на аборта или периода след аборт. По-рядко се наблюдава първична инфекция на мембрани (амнионит, хорионит) с последващо прекъсване на бременността. Етиологични агенти на инфекциозен аборт усложнения спектър почти подобна на тази при възпалителни заболявания на тазовите органи Типични полимикробни с преобладаване на аеробно-анаеробно асоциация микробен вагинална микрофлора.

Основни патогени ентеробактериите (Е. Coli повече), Грам-положителни коки (Streptococcus pyogenes, Enterococcus SPP, S. Ауреус и т.н.) и спорогенните анаероби (Bacteroid.es SPP, Peptucoccus SPP, Peptostreptococcus SPP). В някои случаи (особено когато наказателно аборт) агент може да бъде Clostridium peijhngens.

Следродилният ендометрит се характеризира с възходящ път на инфекция от влагалището и шийката на матката, полимикробната етиология на следродилния ендометрит. В по-голямата част от наблюденията (80-90%) това са асоциации на аеробни и анаеробни условно патогенни микроорганизми, които навлизат в нормалната микрофлора на гениталния тракт при жените. Най-често патогени са ентеробактерии и ентерококи, а задължителните анаероби са бактероиди.

• Факултативни анаеробни бактерии: Enterobacteriaceae Е Coli (17-37%), по-малко Proteus SPP, Klebsiella SPP, Enterobacter SPP, Enterococcus фекалии (37-52%)
• Задължителни анаероби: Bacteroides fragilis (40-96%), по-рядко Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) и други са по-рядко открити.

Как се развива септичен шок?

Патогенезата на септичен шок в акушерството същество неразличими от основните етапи на септичен шок всяка друга етиология. Въпреки това, редица фактори могат да ускорят формирането на PNS в развитието на сепсис и септичен шок при акушерството. Вече сам по себе си развитието на бременността е придружено от възпалителен отговор на трофобластната инвазия. По време на бременността, се увеличава броят на левкоцитите, нива на провъзпалителни цитокини, концентрацията на коагулационни фактори (фибриноген, фактор VIII), нивото на D-димер, С-реактивен протеин активира системата на комплемента, намалена активност на фибринолитичната система, нивото на протеин С и S, хемоглобин и броя на червените кръвни клетки , Ендотелната функция на съдовете се променя в посока на увеличаване на пропускливостта.

При сложно протичане на бременността, например при жестокост, тези промени прогресират и развиват така наречения възпалителен отговор на майката като вариант на SSRM. Левкоцитоза, пробождане увеличение смяна на медиатори на септичен шок, промени коагулацията, функция увреден орган в тежка прееклампсия и еклампсия може значително да възпрепятства навременното диагностициране на сепсис. Най-често се среща в ситуации, при които пациентът получава продължителна вентилация. Следователно, за предотвратяване на сепсис с продължителна вентилация за тежка гестоза и еклампсия, се използва антибиотична терапия.

За нормалното развитие на бременността е необходима известна имуносупресия. От голямо значение е началната инфекция на урогениталния тракт. Тези промени допринасят за развитието и прогресирането на инфекциозния процес и значително затрудняват навременната диагностика на сепсис, особено в следродилния период.

Симптоми на септичен шок

За да се диагностицира септичен шок, е необходимо да се вземе предвид клиничната картина:

• повишена телесна температура,
• задух,
• тахикардия,
• увеличаване и възпаление на матката,
• гнойно изпускане от влагалището,
• гнойно изпускане от матката,
• кървене.

Диагностика на септичен шок

• Броят на левкоцитите и левкоцитната формула (левкоцитоза, пробождане).
• С-реактивен протеин (увеличен).
• Прокалитонинов тест (увеличен)

За да се оцени NON, е необходимо да се определи:

• хемоглобин, еритроцити (намаление),
• брой на тромбоцитите, APTT, INR, фибриноген, ниво на D-димер (признаци на ICE),
• билирубин, ACT, AJIT, АР (увеличение),
• урея, плазмен креатинин (увеличение),
• електролити (електролитни смущения),
• концентрацията на глюкоза в кръвта (хипо- или хипергликемия),
• кръвни газове (р02, pCO2),
• CBS (метаболитна ацидоза)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Инструментално изследване

Ултразвукът на тазовите органи позволява да се установи наличието на образувания в малкия таз, за да се прецени размерът на матката и наличието на чужди инсулти в нейната кухина.

КТ или ЯМР могат да открият септичен тромбофлебит на тазовите вени, абсцеси на малкия таз, тромбоза на яйчниците.

Радиографията на белите дробове може да разкрие признаци на ARDS. Бактериологичните изследвания се използват за целите на етиотропното третиране на сеитбата от отделящата се матка, операционната рана, кръвта и урината. За адекватен избор на тактики за лечение е изключително важно да се наблюдават своевременно признаци на сепсис, PON и септичен шок в съответствие с общоприетите критерии.

Участващият лекар трябва да бъде обезпокоен от не винаги обяснителни нарушения на функциите на отделните органи и системи, особено в следродилния или следоперативния период. Клиничната тежест на възпалителната реакция може да бъде повлияна от превантивна антибиотична терапия, инфузионна терапия и аналгезия на раждане или цезарово сечение. Следователно, често единственият симптом на генерализиране на септичния процес и развитието на PNS може да бъде нарушение на съзнанието или прогресивно увреждане на функцията на черния дроб, бъбреците, белите дробове,

Лечение на септичен шок

Интензивното лечение на сепсис и септичен шок при акушерството практически не се различава от общоприетите принципи на лечение на тази патология. В тази връзка, изключително малко RCTs и практически насоки за доказателства на високо ниво за лечение на септичен шок при акушерство. Акцентът е върху превенцията и адекватната оценка на ефективността му при аборт и следродилният ендометрит.

Септична аборция

Манипулация:

• Кюретаж на маточната кухина за отстраняване на заразените остатъци от феталното яйце, изплакване на матката с антисептичен разтвор.

Антибиотична терапия:

В момента превантивната употреба на антибактериални лекарства по време на аборта е задължителна.

Когато се открие септичен аборт, се използват следните схеми:

• амоксицилин + клавуланова киселина 1.2 g интравенозно 3-4 пъти на ден,
• тикарцилин + клавуланова киселина с 3.2 g интравенозно 4 пъти на ден,
• карбапенеми (например имипенем + циластатин или меропенем) с 0,5 g интравенозно 4 пъти на ден.

Алтернативни схеми:

• цефалоспорини поколения II-III (1.5 д цефуроксим интравенозно 3 пъти на ден, цефтриаксон 2.0g интравенозно веднъж на ден 1) и метронидазол 500 мг интравенозно 3 пъти на ден,
• клиндамицин 900 mg интравенозно 3 пъти на ден и гентамицин 5-6 mg / kg интравенозно или интрамускулно за едно приложение,
• офлоксацин 400 mg интравенозно два пъти дневно и метронидазол 500 mg интравенозно 3 пъти на ден.

Когато се открие С, се предписват пеницилинови препарати в големи дози - 10-20 милиона единици на ден.

Следродилен и следоперативен ендометриоза

По време на цезарово сечение с цел профилактика е показано еднократно интраоперативно (след уплътняване на пъпната връв) едно терапевтично дозиране на широкоспектърен антибиотик:

• цефалоспорин I-II поколение (цефазолин, цефуроксим),
• аминопеницилин и бета-лактамазни инхибитори (ампицилин + сулбактам, амоксицилин + клавуланова киселина).

Превантивното приложение намалява риска от инфекциозни усложнения след раждането с 60-70%.

При следродилния и следоперативния ендометрит, след отстраняване на маточното съдържание и измиване на матката с антисептичен разтвор, се използват следните режими на терапия с антибиотици:

• амоксицилин + клавуланова киселина 1.2 g интравенозно 3-4 пъти на ден,
• генериране на цефалоспорини II-III (цефуроксим 1,5 g интравенозно 3 пъти дневно, цефтриаксон 2,0 g венозно веднъж дневно) и метронидазол 500 mg интравенозно 3 пъти на ден,
• клиндамицин 900 mg интравенозно 3 пъти дневно и гентамицин 5-6 mg / kg интравенозно или интрамускулно за едно приложение.

Ако неефективното изпразване на матката от детритуса, изплакването с дезинфекционни разтвори и предписването на антибиотици повдигат въпроса за премахване на матката заедно с тръбите, което е от решаващо значение за резултата.

Ако източникът на сепсис е гноящ мастит, супресиране на следоперативната рана, след това широко отваряне на абсцеса, изпразване и дренаж.

В други отношения, след отстраняването на основния фокус на инфекцията, интензивната терапия на септичния шок в акушерството се придържа към принципите, разработени от местни и чуждестранни изследователи за лечение и сепсис, и септичен шок като цяло.